Материал: инт 12 (1.Особенности системы крови у здоровых детей разных возрастных групп. Методы клинико-лабораторного обследования детей с поражением системы крови. Гемограмма детей разного возраста)

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) зависит от многих химических и физических свойств крови. У новорожденного СОЭ составляет 2-3 мм/ч, у детей грудного возраста 6-7 мм/ч, у детей после года - 5-10 мм/ч. Более медленное оседание эритроцитов у новорожденных объясняется низким содержанием в крови фибриногена и холестерина, а также сгущением крови, особенно ярко выраженным в первые часы после рождения. 

Осмотическая резистентность эритроцитов - устойчивость эритроцитов к гипотоническим растворам. Резистентность - свойство эритроцитов противостоять разрушительным воздействиям: осмотическим, механическим, тепловым и другим. В лабораторной практике наибольшее значение приобрело определение осмотической резистентности эритроцитов.

Эритроциты в гипертонических солевых (NaCl) растворах  сморщиваются, а в гипотонических - набухают. При значительном набухании наступает гемолиз эритроцита. Для проведения пробы готовят в пробирках растворы хлорида натрия различной концентрации (от 0,7% до 0,22 % NaCl), за тем вносят в них один и тот же объем крови (0,02 миллилитра) и оставляют на 1 час при комнатной температуре. Через 1 час пробирки центрифугируют и определяют концентрацию раствора, соответствующую первым признакам и полному гемолизу. 

Сначала гемолизируются самые неустойчивые эритроциты (минимальная резистентность), что проявляется слегка розовым окрашиванием раствора над осажденными эритроцитами. При уменьшении концентрации раствора гемолизируется все больше и больше эритроцитов. Концентрация гипотонического раствора, при которой происходит гемолиз всех эритроцитов, соответствует максимальной осмотической резистентности. Большего разведения эритроциты не выдерживают и разрушаются.  При этом раствор приобретает интенсивный красный цвет, а осадка эритроцитов нет. В норме минимальная осмотическая резистентность эритроцитов у взрослых людей колеблется между 0,46--0,48 %, максимальная -- между 0,32--0,34 % физиологического раствора. Осмотическая резистентность эритроцитов у новорожденных детей снижена и гемолиз происходит при меньшем разведении и большей концентрации: минимальная составляет 0,48 - 0,52%, максимальная - 0,28 - 0,36%.

Определение осмотической резистентности эритроцитов имеет большое клиническое значение при гемолитических анемиях. Снижение осмотической резистентности эритроцитов характерно для наследственной сфероцитарной гемолитической анемии, аутоиммунной гемолитической анемии и некоторых форм наследственных немикросфероцитарных анемий. Гемолиз могут вызывать и другие факторы: химические, термические и биологические. При талассемии и гемоглобинопатиях резистентность эритроцитов повышена. Резистентность эритроцитов увеличивается (понижение нижней и верхней границ) после больших кровопотерь, спленэктомии, при гемоглобинозе С, застойных желтухах, в некоторых случаях при полицитемии и железодефицитных анемиях. Случаи расширения границ осмотической резистентности (одновременное понижение минимальной и повышение максимальной) наблюдается в начале острого гемолитического криза и в остром периоде В12-дефицитной анемии.

Лейкоцитарная система

Все лейкоциты (от греч. λευκος - леукос - белый + κύτος - цитус - клетка) выполняют защитную функцию и делятся на гранулоциты и агранулоциты. Все виды лейкоцитов способны к активному движению и могут переходить через стенку капилляров и проникать в ткани, где они выполняют свои защитные функции.

К гранулоцитам относятся нейтрофилы, эозинофилы и базофилы. 

Нейтрофилы (от лат. neuter - ни тот, ни другой + греч. philio - люблю) фагоцитируют бактерии и являются микрофагами, так как они являются сравнительно небольшими клетками. При инфекциях нейтрофилы накапливаются в большом количестве в месте проникновения бактерий в организм. Они первыми приходят в очаг повреждения. Гной - это не что иное, как погибшие нейтрофилы. Нейтрофилы могут вырабатывать особые антимикробные вещества, а также продуцируют интерферон, обладающий противовирусным действием. По нейтрофилам можно определить пол человека, так как у при женском генотипе имеются круглые выросты - «барабанные палочки». 

Эозинофилы (eosine - эозин - гистологический краситель, окрашивает белки в розовый цвет + греч. philios - любящий). Основной функцией эозинофилов является обезвреживание и разрушение токсинов белкового происхождения, чужеродных белков, а также комплекса антиген-антитело (они способны его фагоцитировать). Эозинофилы продуцируют фермент гистаминазу, который разрушает гистамин, освобождающийся из поврежденных базофилов и тучных клеток при различных аллергических состояниях, аутоиммунных заболеваниях. Эозинофилы продуцируют плазминоген, который является предшественником плазмина - главного фактора фибринолитической системы крови. При заражении гельминтами эозинофилы проникают в просвет кишечника, разрушаются там, в результате высвобождаются вещества, токсичные для гельминтов.

Базофилы (греч. basis - основа, основание + phileō - люблю - гранулоциты, окрашиваемые основными (щелочными) красителями) продуцируют и содержат биологически активные вещества (гепарин, гистамин и др.), чем и обусловлена их функция в организме. Гепарин препятствует свертыванию крови в очаге воспаления. Гистамин расширяет капилляры, что способствует рассасыванию и заживлению. В базофилах содержатся также гиалуроновая кислота, влияющая на проницаемость сосудистой стенки; фактор активации тромбоцитов (ФАТ); тромбоксаны, способствующие агрегации тромбоцитов; лейкотриены и простагландины. При аллергических реакциях (крапивница, бронхиальная астма) под влиянием комплекса антиген-антитело происходит дегрануляция базофилов и выход в кровь биологически активных веществ, в том числе гистамина, что определяет клиническую картину заболеваний.

К агранулоцитам относятся лимфоциты и моноциты. 

Лимфоциты (от лимфа и греч. kýtos - клетка) являются центральным звеном иммунной системы организма. Они осуществляют формирование специфического иммунитета, синтез защитных антител, лизис чужеродных клеток, реакцию отторжения трансплантата, обеспечивают иммунную память. Различают Т- и В-лимфоциты, которые определяют клеточный и гуморальный иммунитет. 

Моноциты (от греч. monos - один + kytos - клетка - одноядерный агранулоцит) обладают выраженной фагоцитарной функцией. Это самые крупные клетки периферической крови и их называют макрофагами. Моноциты находятся в крови 2-3 дня, затем они выходят в окружающие ткани, где, достигнув зрелости, превращаются в тканевые макрофаги (гистиоциты). Моноциты способны фагоцитировать микробы в кислой среде, когда нейтрофилы не активны. Фагоцитируя микробы, погибшие лейкоциты, поврежденные клетки тканей, моноциты очищают место воспаления и подготавливают его для регенерации. Моноциты синтезируют отдельные компоненты системы комплемента. Активированные моноциты и тканевые макрофаги продуцируют цитотоксины, интерлейкин (ИЛ-1), фактор некроза опухолей (ФНО), интерферон, тем самым осуществляя противоопухолевый, противовирусный, противомикробный и противопаразитарный иммунитет; участвуют в регуляции гемопоэза. Макрофаги принимают участие в формировании специфического иммунного ответа организма. Они распознают антиген и переводят его в так называемую иммуногенную форму (презентация антигена). Моноциты продуцируют как факторы, усиливающие свертывание крови (тромбоксаны, тромбопластины), так и факторы, стимулирующие фибринолиз (активаторы плазминогена).

Плазмоциты - клетки лимфоидной ткани, продуцирующие иммуноглобулины и развивающиеся из клеток - предшественниц В-лимфоцитов через более молодые стадии (плазмобласт - проплазмоцит). В норме в периферической крови плазмоциты присутствуют очень редко.

Количество лейкоцитов сразу после рождения относительно велико и составляет 11-18 Г/л, достигая иногда 30 Г/л. Затем количество лейкоцитов снижается. До 1 года уровень лейкоцитов часто бывает более 10 Г/л, после 1 года составляет у здоровых детей 5 - 10 Г/л. Г - гига - приставка в системе СИ, обозначающая 109 (1 000 000 000 - один миллиард). 

Лейкоцитарная формула - это соотношение различных форм лейкоцитов. Наиболее часто рассматривается соотношение нейтрофилов и лейкоцитов, так как содержание эозинофилов, базофилов, моноцитов практически не претерпевает существенных изменений в процессе роста ребенка. Сразу после рождения преобладают нейтрофилы (60-65%) по сравнению с лимфоцитами (20-30%). Абсолютный (количество клеток в единице объема) и относительный (процентное содержание) нейтрофилез в первые дни после рождения объясняется поступлением в организм ребенка через плаценту материнских гормонов, сгущением крови в первые часы внеутробной жизни, рассасыванием внутритканевых кровоизлияний, адаптацией организма к внешним условиям. Начиная со 2-го дня жизни количество нейтрофилов снижается, а количество лимфоцитов увеличивается и количество этих клеток становится приблизительно одинаковое (40-45 %) на пятый день жизни. Это состояние называется первый физиологический перекрест. Далее количество лимфоцитов увеличивается до 60 - 65% и стабилизируется, а количество нейтрофилов уменьшается до 20 - 30%. После 3-4 лет наблюдается обратная тенденция: снижение количества лимфоцитов и увеличение количества нейтрофилов. И в возрасте пяти лет их количество снова приблизительно одинаковое - второй физиологический перекрест. После этого лейкоцитарная формула постепенно приближается к формуле взрослого.

Таким образом, у здоровых детей количество нейтрофилов больше до 5 дней и после 5 лет, а количество лимфоцитов больше в период от 5 дней до 5 лет.

Оценивается также соотношение различных форм нейтрофилов, циркулирующих в периферической крови. У здоровых детей можно обнаружить сегментоядерные нейтрофилы - самые зрелые, их предшественники - палочкоядерные нейтрофилы, их предшественники - метамиелоциты (юные клетки), а также у новорожденных детей - миелоциты. 

Сдвиг лейкоцитарной формулы.  Для того, чтобы определить наличие сдвига лейкоцитарной формулы влево или вправо, следует оценить процентное содержание и соотношение нейтрофилов.

В реальном анализе крови лейкоцитарная формула выглядит следующим образом (слева направо указаны разные формы лейкоцитов - их первые буквы): Б   Э   Ю   П   С   Л   М  Пл Б - базофилы, Э - эозинофилы, Ю - юные нейтрофилы (метамиелоциты), П - палочкоядерные нейтрофилы, С - сегментоядерные нейтрофилы, Л - лимфоциты, М - моноциты, Пл - плазматические клетки.

К нейтрофилам относятся: юные, палочкоядерные и сегментоядерные.

Если отмечается процентное увеличение количества молодых форм нейтрофилов - палочкоядерных и юных, говорят о сдвиге лейкоцитарной формулы влево.

Если отмечается процентное увеличение количества зрелых форм нейтрофилов - сегментоядерных, говорят о сдвиге лейкоцитарной формулы вправо.

У новорожденных детей отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет большого содержания палочкоядерных, и в меньшей степени - метамиелоцитов (юных).

Тромбоцитарная система

Кровяные пластинки, или тромбоциты - бляшки Биццоцеро (G. Bizzozero, 1846-1901, итал. врач) - образования круглой, овальной или веретенообразной формы, имеющие средний диаметр 2-3 мкм.

Кровяные пластинки образуются из мегакариоцитов путем отшнуровывания частиц протоплазмы. Из одного мегакариоцита образуется 3000-4000 тромбоцитов. Тромбоциты человека не являются клетками в полном смысле, так как не содержат ядра, однако обладают многими свойствами клетки: подвижностью, антигенной и ферментативной активностью, интенсивным обменом веществ. 

Основная функция тромбоцитов - участие в образовании тромба. В тромбоцитах содержатся тромбоцитарные факторы свертывания крови, которые обозначаются арабскими цифрами. Важной также является ангиотрофическая функция тромбоцитов - поддержание нормальной резистентности и функции микрососудов. С помощью электронной микроскопии и микроавторадиографии установлено, что тромбоциты периодически смыкаются с эндотелиальными клетками и «изливают» в них свое содержимое. Тромбоциты являются физиологическими «кормильцами» эндотелия капилляров, который не в состоянии извлекать ряд необходимых веществ прямо из плазмы. На ангиотрофическую функцию расходуется ежедневно около 15% всех циркулирующих в крови тромбоцитов. 

Если эндотелиальные клетки лишаются тромбоцитарной «подкормки», то они быстро подвергаются дистрофии и начинают пропускать через свою цитоплазму эритроциты. Вышедшие из капилляров эритроциты образуют мелкие кровоизлияния, что наблюдается при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях.

Тромбоциты способны к передвижению за счет образования псевдоподий и фагоцитозу инородных тел, вирусов, иммунных комплексов, тем самым, выполняя защитную функцию. Тромбоциты содержат большое количество серотонина и гистамина, которые влияют на величину просвета и проницаемость капилляров, определяя тем самым состояние гистогематических барьеров. Количество тромбоцитов у детей не зависит от возраста и пола и составляет 180 - 400 Г/л. Продолжительность жизни тромбоцитов равна 8-11 дням. Около 35--40 % циркулирующих тромбоцитов ежедневно разрушаются вследствие старения и непрерывно протекающего в организме процесса свертывания.

Гематокрит (Ht) - соотношение всех форменных элементов крови и плазмы крови. Выражается в процентах или в литрах на литр (л/л). У новорожденных гематокрит составляет около 50-75%, т.е кровь содержит 50-75% форменных элементов, а остальные 25-50% - плазма. В дальнейшем количество форменных элементов по отношению к плазме крови снижается и гематокрит после 1 года составляет около 34-40%. Повышенный гематокрит может быть связан либо с гиперпродукцией клеток крови (прежде всего - эритроцитов), либо с уменьшением объема плазмы. Наиболее частые причины повышения гематокрита:

• усиленное образование эритропоэтина (при новообразованиях почек);

• гидронефроз и поликистоз почек;

• гипоксией различного происхождения (например, адаптация к условиям высокогорья).

Наиболее частые причины снижения гематокрита:

• сниженное образование эритроцитов в костном мозге;

• потеря крови (острые кровотечения);

• ускоренное разрушение эритроцитов в крови;

• анемии;

• увеличение объема крови (например, при внутривенном введении жидкостей);

• гиперпротеинемии;

• разжижении крови (гипергидратации).

Повышенный гематокрит встречается чаще, чем низкий гематокрит.

Гемограмма здоровых детей различного возраста (средние величины)

Система свертывания крови

Система свертывания крови - одна из физиологических систем, поддерживающих кровь в жидком состоянии, благодаря динамическому равновесию свертывающих и противосвертывающих факторов. Формируется во внутриутробном периоде развития, причем некоторые факторы этих систем к рождению ребенка не достигают той степени зрелости, которые свойственны взрослому человеку.

Принципиальная схема свертывания крови

Процесс гемостаза обеспечивается тремя основными звеньями: сосудистым, плазменным и тромбоцитарным. 1. К сосудистому звену гемостаза относится аргирофильность каркаса сосудов, сократительная функция прекапилляров,  коллаген сосудистой стенки, участвующий в образовании тромба. Сосудистоезвено гемостазаморфологически в основном заканчивает свое развитие к рождению ребенка. Однако, вследствие недостаточности аргирофильного каркаса сосудов наблюдается повышенная ломкость и проницаемость капилляров, а также снижение сократительной функции прекапилляров. Последние две особенности, вероятно, являются механизмами, поддерживающими высокий уровень обмена веществ, свойственный детям первых дней жизни. Уже к концу периода новорожденности механическая резистентность сосудов достигает показателей, свойственных детям старшего возраста и взрослым. 2. К плазменному звену гемостаза относятся плазменные факторы, обозначаемые римскими цифрами (их XIII). Плазменное звено гемостаза к рождению ребенка отличается следующими особенностями. Содержание в крови проакцеллерина (V фактор), антигемофильного глобулина А (VIII фактор), фибринстабилизирующего фактора (XIII) к рождению ребенка уже не отличается от уровня, свойственного взрослым. В то же время активность витамин К-зависимых факторов в первые часы и дни жизни относительно низкая. Это касается протромбина (II фактор), проконвертина (VII фактор), антигемофильного глобулина В (IX фактор), фактора Стюарта-Прауэра (X фактор) и факторов контакта (XI и XII факторы). Особенно низкая активность этих факторов наблюдается на 3-й день жизни. Затем их активность начинает возрастать, что объясняется как достаточным поступлением в организм витамина К, так и созреванием белковосинтетической функции гепатоцитов. 3. Тромбоцитарное звено гемостаза. Тромбоциты способны к агрегации под влиянием коллагена и других веществ, а также содержат тромбоцитарные факторы свертывания крови. 

Тромбоцитарные факторы свертывания принято делить на эндогенные (образующиеся в самих тромбоцитах) и экзогенные (факторы плазмы, адсорбированные на поверхности тромбоцитов).

Эндогенные факторы тромбоцитов принято обозначать арабскими цифрами. Наиболее изучены 12 эндогенных тромбоцитарных факторов. 

Хотя количество тромбоцитов к рождению практически не отличается от такового у взрослых, однако их функциональная активность (способность к агрегации под влиянием аденозиндифосфата и коллагена) снижена, что объясняется особенностями метаболизма кровяных пластинок в этот период.

Таким образом, почти все факторы свертывания у новорожденных детей имеют сниженную или низкую активность по сравнению со взрослыми. Снижение активности - явление физиологическое, предохраняет новорожденных от тромбозов, которые могут возникнуть в результате повреждения тканей во время родов и попадания в кровь тканевого тромбопластина. К концу первого года жизни показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови приближаются к значениям, свойственным взрослым. Хотя у детей старше одного года отмечаются индивидуальные колебания, показатели свертывающей системы крови отличаются определенным постоянством. Большие колебания отмечаются у детей в пре- и пубертатном периодах, что, по-видимому, объясняется значительной гормональной перестройкой, наблюдаемой в этот период жизни. Остальные показатели у детей практически не отличаются от показателей взрослых (время свертывания крови, длительность кровотечения, время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину). Лишь протромбиновые индекс и время и тромбиновое время у новорожденных снижены и замедлены.