Материал: Использование сорбционных явлений в медицинской практике

Механизмы действия энтеросорбентов

• 1) поглощение токсических веществ, попадающих в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) извне;
• 2) поглощение токсинов, диффундирующих в просвет кишечника из крови; 3) связывание токсических веществ, выделяющихся с пищеварительными соками;
• 4) поглощение токсических метаболитов, образующихся в ЖКТ (индол, скатол и др.);
• 5) сорбционная модификация диеты за счет избирательного поглощения аминокислот и свободных желчных кислот;
• 6) фиксация и перенос физиологически активных веществ (ферменты, желчные кислоты и т. д.);
• 7) изменение объёма неперевариваемого остатка по типу пищевых волокон; 8) каталитическое действие.

Дополнительными механизмами действия энтеросорбентов являются:

• 1) обволакивающее и цитопротекторное действие;
• 2) структуризация кишечного содержимого;
• 3) образование агрегатов и флокулятов, содержащих микробы и вирусы;
• 4) прямое бактерицидное действие;
• 5) комплексообразование и хелатирование;
• 6) модификация химического состава кишечного содержимого, неблагоприятная для размножения патогенной флоры

Классификация энтеросорбентов

детоксикация сорбент токсин

Энтеросорбенты подразделяются по таким характеристикам:

• · По лекарственной форме -- гранулы (угли), порошки (карболен, холестирамин, повидон), таблетки, пасты, пищевые добавки (пектины, хитин).
• · По химической структуре -- угли активированные, алюмосиликаты, алюмогель, сорбенты окисные, органоминеральные и композиционные, пищевые волокна.
• · По механизмам сорбции -- адсорбенты, абсорбенты, ионообменные материалы, сорбенты с катаболическими свойствами, сорбенты с сочетанными механизмам.
• · По селективности -- селективные, моно-, би-, полифункциональные, неселективные (угли активированные, природные препараты -- лигнин, хитин, целлюлоза).

Способы введения энтеросорбентов

Различают следующие способы введения сорбентов:

• · Пероральный путь введения препаратов per os;
• · Введение сорбента через зонд;
• · С помощью клизм или при процедуре гидроколонотерапии в толстую кишку;
• · В виде пищевых добавок;

Абсолютных противопоказаниий для энтеросорбции нет. Не рекомендуется применять углеродные сорбенты per os при наличии язв и поражений слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, паралитической непроходимости кишечника. В этих случаях целесообразно зондовое введение лигниновых или других необразивных сорбентов

Выбор энтеросорбента для конкретных клинических случаев

Опыт свидетельствует о том, что при возможности выбора энтеросорбента необходимо исходить из ряда предпосылок: сорбционной способности материала, его фармакологической формы, органолептических свойств, травмичности для слизистых, способности эвакуироваться из кишечника. По-видимому, при острых заболеваниях предпочтение можно отдать неселективным углям. Если рассчитывать на возможность взаимодействия сорбируемого вещества исорбента уже в желудке, лучшая кинетика характерна для порошкообразных материалов. Гранулированные препараты могут сохранять сорбционную способность более длительное время, что позволяет пролонгировать сорбцию в дистальных отделах ЖКТ.

Активированный уголь имеет недостаточную сорбционную ёмкость и может применяться не так широко, как сорбенты нового поколения.

При различных заболеваниях, при которых применяются сорбенты, наблюдаются явления дисбактериоза. Сегодня считается, что практически все энтеросорбенты улучшают состояние при дисбактериозе.

Гемосомрбция (от греч. haema кровь + лат. sorbere поглощать) -- метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсических продуктов и регуляцию гомеостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма. Это разновидность процесса сорбции, при котором частицы поглощаемого вещества и поглотители вступают в химические взаимодействия. Гемосорбция -- метод внепочечного очищения крови от токсических веществ путем адсорбции яда на поверхности сорбента. В качестве сорбентов используют активированный уголь (гемокарбоперфузия) или ионообменные смолы, предназначенные для очищения крови от определенных групп химических веществ.

Показанием к гемосорбции являются многие острые отравления лекарственными препаратами (барбитуратами, элениумом, ноксироном) и химическими ядами (хлорированными углеводородами, фосфорорганическими соединениями); острые поражения печени, протекающие с выраженной интоксикацией, особенно в стадии прекомы и комы. Кроме того, гемосорбция как дополнительный метод лечения может быть применена у больных системной красной волчанкой, холодовой крапивницей, псориазом, пищевой полиаллергией, бронхиальной астмой, семейной гиперлипидемией (холестеринемией).

Устройство для гемосорбции представляет собой заполненную сорбентом колонку, которую подсоединяют с помощью трубчатых магистралей к сосудам пациента. Кровь по системе трубчатых магистралей прокачивается с помощью насоса через колонку. Для предупреждения воздушной эмболии в трубчатых магистралях имеются расширения -- пузырьковые камеры, в которых движение крови замедляется и происходит отделение пузырьков воздуха. В пузырьковые камеры встроены отводы для подключения манометров, измеряющих давление крови в трубчатых магистралях до и после прохождения колонки с сорбентом, что необходимо для выявления возможного свертывания крови в колонке. Все принадлежности для Г. выпускают стерильными, готовыми для немедленного использования.

Принципиальная схема подключения устройства для проведения гемосорбции: 1 -- катетеры, введенные в сосуды (в вену или в вену и артерию); 2 -- трубчатая магистраль для забора крови; 3 -- насос для прокачивания крови; 4 -- пузырьковые камеры; 5 -- устройство для подачи гепарина; 6 -- манометры с делительными камерами, отделяющими их от непосредственного контакта с кровью; 7 -- колонка с сорбентом; 8 -- магнитный клапан для защиты пациента от воздушной эмболии; 9 -- трубчатая магистраль для возврата крови. Стрелками показано направление движения крови по системе.

При гемосорбции возможны осложнения, в частности снижение АД, выраженный озноб (пирогенная реакция), кровоточивость, воздушная эмболия, эмболия сорбентом.

Метод основан на двух свойствах сорбента:

• · адсорбции (фиксация молекулы вещества на поверхности поглотителя);
• · абсорбции (фиксация вещества в объеме поглотителя).

Фиксация химических агентов происходит за счет образования ковалентных или ионных связей вещества с активными группами поглотителя.

Лимфосорбция

Лимфосомрбция (Лимфа + лат. sorbere поглощать) один из способов очищения организма от токсических веществ, основанный на удалении их из лимфы больного путем пропускания последней через сорбционные фильтры (различные марки углей-сорбентов) с последующей реинфузией; осуществляют, как и другие способы очищения лимфы, обычно с помощью дренирования грудного лимфатического протока -- Лимфодренирование.

Наружное дренирование грудного протока: 1-- плечеголовная вена; 2 -- подключичная вена; 3 -- внутренняя яремная вена, 4 -- грудной проток; 5- грудино-ключично-сосцевидная мышца, 6-блуждающий нерв, 7 -- общая сонная артерия.

Этот метод сорбционной детоксикации основан на выведении лимфы, содержащей токсические вещества, через канюлированный грудной проток.

Грудной проток, являясь основным коллектором лимфы в организме, выполняет дренажную функцию, выводя в кровь из межклеточного пространства коллоидные растворыплазменного белка, липиды и липопротеиды, антитела, иммунологически активные клетки, а при патологическом процессе в организме -- недоокисленные продукты клеточного распада, токсины, бактерии. При эндотоксикозах дренирование грудного протока с обеспечением свободного истечения из него лимфы наружу предотвращает возврат в кровь значительного количества токсических веществ, способствуя дезинтоксикации организма и снижению функционального перенапряжения печени и почек, связанного с нейтрализацией и выведением из организма токсинов. Наружное лимфодренирование способствует восстановлению микроциркуляции, особенно в тканях печени, почек, поджелудочной железы, сердца, снимает токсический отек интерстиция, позволяет нормализовать гемодинамику, тканевой метаболизм и, следовательно, улучшить возможности репаративных процессов.

Основным показанием к лимфосорбции является нарастающий эндотоксикоз, обусловленный острыми воспалительными заболеваниями (деструктивным панкреатитом, холециститом, разлитым перитонитом), синдромами позиционного сдавления и длительного раздавливания, другими видами деструкции тканей, острой почечной и острой печеночно-почечной недостаточностью.

Лимфосорбция осуществляется с помощью углей-сорбентов различных марок. Критерием оценки эффективности сорбции служит степень снижения токсических свойств лимфы и содержания в ней метаболитов после очищения. Лимфосорбция проводится несколькими способами: капельно, в статике и рециркуляцией по замкнутому контуру.

Первые два способа дают лучшие результаты. Использование в качестве сорбентов активированных углей различных марок дает возможность извлекать из лимфы токсичные метаболиты, биологически активные вещества, неспецифические цитоплазматические ферменты, мочевину, креатинин, билирубин, амилазу, липазу, трипсин, аммиак и др.

Ввиду неселективиости углей лимфосорбция сопровождается в различной степени выраженным снижением содержания в лимфе белка, электролитов, глюкозы. Лимфосорбция показана при выраженном экзо- и эндотоксикозе, острой почечной и острой печеночной недостаточности.

Схема получения лимфы из канюлированного грудного протока и реинфузии в периферическую вену очищенной с помощью гемосорбента лимфы.

Плазмосорбция является эффективным методом детоксикации организма и по выведению токсических веществ она равноценна гемосорбции, однако может быть применена в тех ситуациях, когда проведение гемосорбции может служить сдерживающим моментом (углубление анемии, усиление тромбоцитопенической кровоточивости) вследствие травматизации форменных элементов крови и нарушения свертывающей системы в связи с созданием искусственной гипокоагуляции.

Плазмосорбция впервые проведена в СССР в клинике 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова при лечении больных с острой печеночной недостаточностью и осуществлялась путем перфузии плазмы через колонки с сорбентом. При непрерывной сепарации крови с помощью аппарата плазма отделяется от форменных элементов и поступает от аппарата по отдельной линии, в которую включается колонка с сорбентом.

Пройдя через сорбент, очищенная плазма соединяется с форменными элементами и возвращается в сосудистое русло. Подключают аппарат по обычной методике через артерио-венозный шунт. Плазмосорбция эффективна при лечении больных с очень тяжелыми формами отравления фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ), барбитуратами, антидепрессантами, хлорированными углеводородами и др.

Схема непрерывной сепарации крови

Общий объем очищенной плазмы крови при этих токсикозах составлял 3600--7000 мл, и за 2 ч перфузии концентрация токсических веществ снижалась более чем в 10 раз без изменений морфологического состава крови и гемодинамических показателей в ходе перфузии. Использование непокрытых углей позволяет получить сравнительно высокий клиренс токсических веществ, несмотря на меньшую по сравнению с гемосорбцией скорость плазмосорбции. Результаты исследований крови и плазмы показали, что при очистке 1- 2 объемов плазмы концентрация в крови калия, натрия, кальция, хлора, глюкозы, холестерина, общего белка, активность ЛДГ, щелочной фосфатазы, АСТ и АЛТ существенно не меняются.