Статья: Исследование фобических проявлений и тревожности у больных ишемической болезнью сердца после перенесенного инфаркта миокарда в связи с задачами психологической реабилитации

Методы. В исследовании использовался клинико-психологический и экспериментально психологический методы: Методика определения доминирующего состояния (ДС), Интегративный тест тревожности (методика ИТТ), Краткий общий опросник оценки статуса здоровья (SF-36), личностный опросник «Большая пятерка» (BIG V).

Методика определения доминирующего состояния предназначена для определения характеристик настроений и некоторых других характеристик личностного уровня психических состояний с помощью субъективных оценок обследуемого. Методика разработана Л.В. Куликовым (2003). Основным назначением опросника является диагностика относительно устойчивых (доминирующих) состояний. Существуют два варианта данного опросника: полный вариант с восемью шкалами и краткий вариант с шестью шкалами. В данной работе использовался краткий вариант методики, который включает следующие шкалы (Куликов, 2003):

1) Шкала «Ак»: «активное пассивное отношение к жизненной ситуации» (выявляет активность, оптимистичность в отношении к жизненной ситуации или их отсутствие, что соответствует противоположному полюсу шкалы пассивность пессимистическая позиция);

2) Шкала «То»: «тонус высокий низкий» (активность, энергичность или при низких оценках усталость, инертность, низкая работоспособность);

3) Шкала «Сп»: «спокойствие тревога» (степень выраженности уверенности в своих силах и уровень проявлений склонности к беспокойству в широком круге жизненных ситуаций);

4) Шкала «Ус»: «устойчивость неустойчивость эмоционального тона» (отражает преобладающий эмоциональный тон либо положительный, ровный, либо, что соответствует полюсу неустойчивости, склонность к эмоциональному возбуждению, раздражительности.

5) Шкала «Уд»: «удовлетворенность неудовлетворенность жизнью в целом (ее ходом, процессом самореализации)».

6) Шкала «По»: «положительный отрицательный образ самого себя» (является вспомогательной, позволяет определить критичность самооценивания низкую или высокую, адекватность самооценивания).

Интегративный тест тревожности (методика ИТТ). Компактный, экспресс-диагностический клинико-психологический инструмент, позволяющий оценить выраженность тревоги как ситуативной переменной и тревожности как личностной характеристики. Авторы А.П. Бизюк, Л.И. Вассерман и Б.В. Иовлев (2005). Методика включает две основные шкалы: «ситуативная тревожность» и «личностная тревожность». В структуре основных показателей выделяется 15 признаков, входящих в каждую шкалу, на основе которых было выделено 5 факторов, интерпретируемых как вспомогательные шкалы:

1) «эмоциональный дискомфорт» (ЭД) снижение эмоционального фона, неудовлетворенность жизненной ситуацией, эмоциональная напряженность;

2) «астенический компонент тревожности» (АСТ) усталость, вялость, пассивность, утомляемость;

3) «фобический компонент» (ФОБ) ощущение непонятной угрозы, неуверенности в себе;

4) «тревожная оценка перспективы» (ОП) проекция страхов не на текущее положение дел, а на перспективу;

5) «социальная защита» (СЗ) основные проявления тревожности в сфере социальных контактов.

Показатели вспомогательных шкал и показатели общей тревожности переводятся в станайны (Бизюк и др., 2005).

Краткий общий опросник оценки статуса здоровья (SF-36) предназначен для определения степени удовлетворенности больного своим физическим, психическим и социальным функционированием в условиях болезни. Опросник разработан J.E. Ware, русскоязычная версия была создана российскими исследователями Межнационального центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, Санкт-Петербург). Опросник состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ (Вассерман, Щелкова, 2003):

1) General Health (GH) общее состояние здоровья оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения;

2) Physical Functioning (PF) физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье ограничивает выполнение различных физических нагрузок;

3) Role-Physical (RP) влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности);

4) Role-Emotional (RE) влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности;

5) Social Functioning (SF) социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение);

6) Bodily Pain (BP) интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью;

7) Vitality (VT) жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным);

8) Mental Health (MH) самооценка психического здоровья, настроения (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.

Личностный опросник «Большая пятерка» (BIG V) адаптирован Д.П. Яничевым (Яничев, 2006) и направлен на выявление индивидуально-психологических особенностей и структуры личности (на основании так называемых пяти глобальных факторов личности). Соответственно, опросник включает пять биполярных шкал (названия шкал соответствуют полюсу высоких значений):

1) шкала «экстраверсия» измеряет широту и интенсивность межличностных контактов, уровень активности, оптимизма, потребность во внешней стимуляции, эмоциональную откликаемость;

2) шкала «самосознание» измеряет степень организованности, дисциплинированности, целеустремленности, требовательности к себе;

3) шкала «сотрудничество» отражает качество межличностных контактов, характер отношения человека к другим людям в континууме от готовности к сотрудничеству, доброжелательности, открытости, доверия, теплоты до враждебности, циничности, манипулятивности;

4) шкала «эмоциональная стабильность» измеряет степень эмоциональной возбудимости, неустойчивости, тревожности (нейротизма) а также степень уверенности в себе;

5) шкала «личностные ресурсы» отражает наличие (или отсутствие) стремления к самосовершенствованию, поиску нового опыта, широту интересов, креативность личности.

Также в ходе исследования применялось и специально разработанное клинико-психологическое интервью, направленное на выявление фобических проявлений (их качественного своеобразия и степени выраженности) у больных, перенесших инфаркт и реваскуляризацию миокарда. Пациентам предлагалось оценить у себя выраженность различных страхов: 0 совсем не выражен; 1 выражен слабо; 2 выражен; 3 сильно выражен. В процессе сбора информации о фобических проявлениях с пациентами проводилась беседа, в которой были также заданы вопросы о том, какие страхи их беспокоят в настоящее время и чего они боятся, представляя возвращение к повседневной деятельности после выписки из стационара (например, возможных поездок на транспорте, прогулок, нахождения одному в квартире и т.д.). Учитывалась интенсивность проявлений страха, частота возникновения соответствующих мыслей, трудность отвлечения, влияние страха на различные сферы функционирования. Таким образом, фобические проявления были проанализированы с учетом когнитивного, эмоционального, поведенческого компонентов.

В перечень возможных фобических проявлений были включены следующие:

1) страх болезни страх ухудшения течения болезни, возвращения симптомов, повторного ИМ, выраженное беспокойство по поводу возможной неэффективности лечебно-профилактических мероприятий и оперативного лечения;

2) страх замкнутого пространства боязнь нахождения одному в закрытом помещении (кабинете, палате, комнате, лифте и т.д.), а также страх поездки в некоторых видах транспорта (автомобиле, метро) в связи с представлением о возможности ухудшения самочувствия;

3) страх открытого пространства в частности, выяснялась информация о боязни «открытых мест» (например, одному выходить на улицу) в связи с представлением о возможном проявлении болезни;

4) страх в социальных ситуациях (в общественных местах) связанный с представлением о вероятном ухудшении самочувствия, несвоевременном получении медицинской помощи, негативной оценке со стороны окружающих;

5) страх физической нагрузки боязнь появления неприятных физических ощущений и симптомов болезни в результате выполнения каких-либо действий (ходьба, перемещение по лестнице и т.д.);

6) страх нанести вред окружающим фобические проявления, связанные с оценкой пациентом вероятности нанесения вреда окружающим из-за своей болезни. Например, боязнь того, что из-за проблем с сердцем (внезапный приступ, потеря сознания и, соответственно, контроля над ситуацией) после выписки из стационара могут возникнуть негативные последствия (вред окружающим) при выполнении ответственного задания (посидеть с детьми, выгулять собаку, встретить и подвезти родственника на автомобиле и т.д.);

7) фобофобия страх, связанный с представлением о том, что через некоторое время из-за болезни могут появиться какие-либо страхи (например, страх того, что в будущем в результате проявлений болезни может возникнуть какой-либо страх, которого раньше не отмечалось).

Для проведения математико-статистической обработки данных были использованы критерий х2-Пирсона, а также ^-критерий Стьюдента. Расчеты осуществлялись с помощью программного пакета SPSS Statistics.

Результаты и их обсуждение

По структуре (характеру) фобических проявлений распределение пациентов 1-й группы оказалось следующим. Страх болезни отмечен у 16 человек (43 %). Пациенты, сообщающие о наличии у них указанного страха, отмечали, что боятся формирования более тяжелых симптомов, беспокоятся по поводу того, что инфаркт может повториться. В суждениях о болезни доминировала тема угрозы здоровью и жизни, например: «мое состояние ухудшится, это страшно», «я боюсь, что одышка станет тяжелее», «страшно от постоянных мыслей о том, что опять может случиться приступ, а ведь меня прооперировали» и т.д. Перенесенная операция оценивалась такими пациентами как «необходимое мероприятие, но имеющее кратковременный или нестабильный эффект».

Страх замкнутого пространства выявлен у 4 обследованных больных (10,8 %). Страх открытого пространства диагностирован у 6 пациентов (16,2 %).

Следует отметить, что страх в социальных ситуациях не выявлен ни у кого из обследованных больных. Можно предположить, что отсутствие данного страха, вероятно, обусловлено представлением пациентов об ИБС как о болезни, наличие которой не может способствовать возникновению негативной оценки со стороны окружающих.

Боязнь физической нагрузки отмечена почти в половине случаев у 20 больных из 37 (54 %). Пациенты сообщали о том, что боятся двигательной активности и стараются избегать выполнения какой-либо физической нагрузки, например, подниматься по лестнице, идти по длинному коридору, ускорять шаг и т.п. Кроме того, отмечался страх, связанный с предстоящей после выписки из стационара необходимостью выполнять повседневные дела, требующие физической активности: работа по дому или на даче, перенос продуктовых сумок и т.д. Страх физической нагрузки сопровождался представлением о том, что физические действия могут спровоцировать какие-либо симптомы болезни, как это было до хирургического вмешательства.

Страх нанесения вреда окружающим из-за болезни был свойственен 13 пациентам (35,1 %). Страх возникновения какого-либо страха в результате болезни обнаружен у 6 обследованных пациентов (16,2 %).

Таким образом, наиболее часто у больных ИБС с фобическими проявлениями встречался страх выполнения физической нагрузки и страх самого заболевания, той угрозы, которую «несет болезнь».

При обследовании по методике ИТТ получены данные, представленные в табл. 2.

Как показано в таблице, в среднем у пациентов, имеющих фобические проявления, выявлены более высокие значения (в сравнении со 2-й группой) по целому ряду показателей тревожности ф < 0,05): общий уровень ситуативной тревожности, а также эмоциональный дискомфорт, фобический компонент и тревожная оценка перспективы в структуре ситуативной тревожности. Кроме того, в 1-й группе был выявлен и более высокий общий уровень личностной тревожности. Также у пациентов с фобическими проявлениями отмечены более выраженные показатели таких компонентов в структуре личностной тревожности, как эмоциональный дискомфорт, фобический компонент, астенический компонент и тревожная оценка перспективы.

Таблица 2 / Table 2

Результаты исследования тревожности [Anxiety assessment results]