Статья: Исследование фобических проявлений и тревожности у больных ишемической болезнью сердца после перенесенного инфаркта миокарда в связи с задачами психологической реабилитации

Таким образом, в целом в результате применения методики ИТТ выявлены статистически значимые различия обследуемых групп по всем шкалам данного теста, кроме вспомогательных шкал «социальные реакции защиты» (в структуре как ситуативной, так и личностной тревожности) и «астенический компонент» (в структуре ситуативной тревожности).

В процессе анализа средних значений по методике «Доминирующее состояние», как продемонстрировано в табл. 3, между обследованными группами выявлены статистически значимые различия по шкалам «спокойствие тревога», «устойчивость неустойчивость эмоционального тона», «удовлетворенность неудовлетворенность жизнью». Таким образом, в целом у пациентов 1-й группы отмечается более выраженная склонность к беспокойству, неустойчивость эмоционального фона и неудовлетворенность жизнью.

Таблица 3 / Table 3

Результаты исследования доминирующего состояния [Results of dominant state study]

Более выраженные признаки доминирующего тревожного состояния могут способствовать усилению чувствительности к эмоционально-значимым ситуациям. Соответственно, в связи с ситуацией болезни, госпитализации и необходимости хирургического лечения могут возникать интенсивные негативные эмоции. В частности, могут формироваться и усиливаться фобические проявления, отражающие представления пациентов о своем заболевании и ситуациях возникновения тех или иных симптомов (например, при физической нагрузке).

При наличии более выраженной неустойчивости эмоционального фона может проявляться изменчивость настроения, раздражительность. Соответственно, уровень саморегуляции эмоционального состояния и деятельности является недостаточным. Следовательно, различные страхи в этом случае могут проявляться наиболее ярко, а восприятие угрозы, связанной с болезнью, в условиях неустойчивости эмоционального фона сопровождается интенсивными фобическими проявлениями.

Выявленные более низкие показатели шкалы «удовлетворенность неудовлетворенность жизнью» в группе пациентов с фобическими проявлениями отражают более низкую оценку собственной успешности в жизни и недостаточную удовлетворенность процессом самореализации в сравнении с пациентами 2-й группы. Соответственно, вероятным является возникновение каких-либо сомнений, неуверенности при преодолении трудностей. Описанные особенности доминирующего состояния, безусловно, могут являться благоприятным фоном для развития и поддержания страхов, связанных с болезнью.

В ходе изучения показателей КЖ по методике SF-36 выявлен ряд статистически значимых различий ^ < 0,05) между обследованными группами. Установлено, что в 1-й группе, в сравнении со 2-й, показатели КЖ являются более низкими по шкалам «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (М = 13,85 ± 7,05; М = 40,11 ± 10,75), «жизненная активность» (М = 47,17 ± 4,23; М = 63,43 ± 4,29) и «психическое здоровье» (М = 61,12 ± 4,51; М = 76,73 ± 3,05).

Таким образом, у пациентов, имеющих фобические проявления, отмечается более выраженное влияние неудовлетворительного физического состояния на повседневную деятельность, сниженный уровень жизненных сил, энергичности и настроения. Соответственно, страхи, наиболее часто выявляемые у обследованных больных ИБС (страх болезни, физической нагрузки), отражают беспокойство, связанное с ограничением активности (до госпитализации).

При сравнительном исследовании личностных особенностей больных ИБС, имеющих фобические проявления, и пациентов без выраженных страхов, получен следующий результат. Статистически достоверные различия ^ < 0,05) обнаружены только по одному показателю «эмоциональная стабильность». Уровень эмоциональной стабильности как личностной характеристики оказался ниже у пациентов 1-й группы (М = 23,05 ± 1,95; М = 29,10 ± 1,85). Таким образом, больным ИБС с фобическими проявлениями свойственна меньшая эмоциональная устойчивость в сравнении с пациентами 2-й группы. Вероятно, более выраженные проявления эмоциональной неустойчивости, возбудимости, тревожности в структуре личностных характеристик способствуют формированию определенных страхов. В частности, симптомы ИБС, проявлявшиеся на догоспитальном этапе при физической нагрузке у пациентов с описанными личностными особенностями, возможно, стали «пусковым фактором» возникновения стойких фобических проявлений (страх физической нагрузки). А представление о серьезных проблемах с сердцем, которые уже привели к операции, стало основой выраженного страха болезни при наличии указанных личностных характеристик.

В целом, интерпретируя полученные в выполненном исследовании данные, важно отметить следующее. Согласно полученным результатам, у больных ИБС 1-й группы в структуре фобических проявлений наиболее часто отмечались страхи, связанные с физической нагрузкой и самим заболеванием. Возникновение таких страхов у пациентов является, на наш взгляд, вполне закономерным, учитывая то, что ИБС это заболевание имеющее витальную угрозу. Кроме того, одним из проявлений симптоматики ИБС является дискомфорт или боли при физической нагрузке (Латфуллин, 2017). Наличие ИМ в анамнезе является тем стрессогенным коронарным событием, которое, вероятно, может формировать страхи, связанные с возможностью его повторения. Однако не у всех пациентов, перенесших ИМ, отмечались выраженные проявления страхов. При изучении психологических различий между группами больных ИБС с фобическими проявлениями и без таковых было установлено, что в 1-й группе более выражены показатели тревожности: как личностной, так и ситуативной. Известно, что тревожность в психологии рассматривается как личностная характеристика и состояние (или реакция), предполагающие проявление беспокойства, наличие каких-либо опасений, переживаний, имеющих отрицательную эмоциональную окраску (Черкасова, Ляхова, 2016). Тревожность как личностная черта отражает относительно устойчивую выраженность восприятия угрозы (Акимова и др., 2015). Соответственно, проявление каких-либо страхов при более выраженных показателях тревожности является логичным.

Данный факт следует учитывать при планировании мероприятий психологической реабилитации. Целесообразным является включение в практику работы психолога с больными ИБС, перенесшими ИМ, методик для диагностики тревожности и методов психокоррекционной работы, направленных на коррекцию тревожности.

По методике ДС также установлено, что у пациентов с теми или иными страхами, в сравнении с больными ИБС без фобических проявлений, более выражена склонность к беспокойству и неустойчивость настроения. Кроме того, по данной методике в 1-й группе, в сравнении со 2-й, обнаружен более низкий уровень такого показателя, как «удовлетворенность жизнью». Это шкала отражает уровень удовлетворенности (или неудовлетворенности) жизнью в целом, ее ходом, самореализацией. Более низкие значения по данной шкале у пациентов 1-й группы могут отражать сниженную оценку собственной личностной успешности, а также более выраженные сомнения при необходимости осуществления выбора, недостаточное ощущение «внутренней опоры». На наш взгляд, логичным является предположение, что при наличии описанных характеристик могут с большей вероятностью формироваться и какие-либо тревожно-фобические проявления. Кроме того, выявленный более низкий уровень эмоциональной стабильности в структуре личностных особенностей у больных ИБС 1-й группы, вероятно, также способствует формированию большей предрасположенности к возникновению страхов и тревоги в связи болезнью как жизнеугрожающей ситуацией.

Полученные результаты важно учитывать при планировании психологической реабилитации. Психологическая реабилитация, как отмечено в национальном руководстве по физической и реабилитационной медицине (2016), это система психологических мероприятий с использованием методов психологической диагностики и коррекции, применение которых целесообразно для восстановления, коррекции, компенсации нарушенных психических функций, состояний, личностного статуса пациентов.

Рекомендации по психологической реабилитации

Учитывая полученные в ходе выполненного исследования результаты, в комплекс психологических реабилитационных мероприятий для больных ИБС, перенесших ИМ, должны быть включены методы и методики, направленные на коррекцию тревожных состояний и фобических проявлений. В перечень методов психодиагностики, используемых психологом для оценки психологических особенностей пациентов, должен входить инструментарий, позволяющий выявлять степень выраженности и структуру тревожности. В процессе диагностики психоэмоционального состояния следует учитывать вероятность наличия проявлений страха, в частности у пациентов с высокой личностной тревожностью и эмоциональной нестабильностью в структуре личностных характеристик. При планировании психокоррекции необходимо принимать во внимание тот факт, что в числе страхов, которые может испытывать пациент, вероятно проявление страха физической нагрузки и страха самой болезни. Больные могут сообщать о наличии психологического дискомфорта, неприятных мыслей, выраженного беспокойства в связи с представлением о том, что терапия окажется неэффективной, операция бесполезной, а имевшиеся до госпитализации симптомы болезни в скором времени вернутся. Описываемое содержание страха может раскрываться в высказываниях о том, что «болезнь сердца очень пугает», «делать повседневные дела будет сложно, ведь выполнять физические действия страшно вдруг опять станет плохо», «сердце не лечится, а значит в любой момент может случиться инфаркт, я этого боюсь», «очень боюсь, что боли опять начнутся, когда выйду на работу» и т.д. Страх болезни может отражать и восприятие витальной угрозы: «Все время боюсь, что это может случиться в любой момент...».

Соответственно, в процессе психологической реабилитации следует ориентироваться на такую цель, как преодоление страха пациента выполнять адекватную его состоянию физическую нагрузку. Целесообразным является информирование лечащего врача (кардиолога) и специалиста по физической реабилитации об этом страхе у конкретного пациента. Такое информирование должно быть направлено на то, чтобы рекомендации, связанные с физической нагрузкой, предоставлялись пациенту в индивидуальной, доступной форме с учетом его эмоционально-негативных состояний и личностных особенностей. Индивидуальный подход может обеспечить постепенное и последовательное преодоление фобических проявлений, связанных с выполнением какой-либо физической деятельности.

Также целесообразно информирование больного ИБС о том, что его страхи, связанные с физической нагрузкой, представляют собой закономерную реакцию психики на симптомы, проявлявшиеся на догоспитальном этапе (или, например, до операции). В процессе предоставления информации важно формировать в сознании пациента уверенность в том, что следование рекомендациям специалистов по выполнению адекватной физической нагрузки не ведет к ухудшению состояния, а, наоборот, способствует восстановлению. В рамках психокоррекционной работы с указанными страхами можно рекомендовать применение специалистом-психологом когнитивно-поведенческих методов. Например, могут использоваться такие методики, как систематическая десенсибилизация с закреплением позитивных результатов, связанных с постепенным выполнением простых физических действий, а также побуждение пациента к самонаблюдению и оценке собственных эмоциональных реакций.

Как продемонстрировано в результатах исследования, у многих пациентов отмечается страх самой болезни. Согласно данным клинико-психологического метода, пациенты боятся возвращения симптомов, усиления тяжести болезни (несмотря на лечение), а также выражают беспокойство в связи с представлением о витальной угрозе. Соответственно, в процессе психологической реабилитации целесообразно планировать психокоррекционную работу с применением методов, направленных на изменение оценки пациентом факта наличия болезни и госпитализации. Можно также рекомендовать применение когнитивных техник и методов, включая реатрибуцию, протокол дисфункциональных мыслей, выявление и коррекцию когнитивных ошибок мышления и дезадаптивных убеждений для достижения декатастрофизации восприятия своего заболевания. Тем не менее стимулирование декатастрофизации не должно приводить к недооценке тяжести болезни: специалист должен способствовать формированию реалистичного взгляда больного ИБС на заболевание.

С учетом наличия тревожности и неустойчивости эмоционального фона целесообразно использование поведенческих методов, в частности, различных вариантов релаксации, сенсорной репродукции, возможно, музыкотерапии, арт-терапии.

Таким образом, для эффективной психологической реабилитации больных ИБС, имеющих фобические проявления, на наш взгляд, важно применять комплексный подход, включающий: а) информирование врачей и пациентов о психологических особенностях возникновения страхов; б) использование психокоррекции, предполагающей применение широкого арсенала когнитивноповеденческих техник и методов.