Клиническая эффективность вагинального тренажера в лечении несостоятельности мышц тазового дна у женщин пожилого возраста
Короткевич О.С.1,
Эйзенах И.А.2,
Мозес В.Г.3,
Захаров И.С.3
1ГБУЗ КО "Новокузнецкая городская клиническая больница №29", Новокузнецк, Россия
2ГКУЗ КО "Новокузнецкая городская клиническая больница №1", Новокузнецк, Россия
3ФГБОУ ВО "Кемеровский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Кемерово, Россия
Резюме
Цель. Определить эффективность вагинальных тренажеров в лечении несостоятельности мышц тазового дна у женщин пожилого возраста.
Материалы и методы. Сплошным методом были отобраны 49 женщин пожилого возраста с недостаточностью мышц тазового дна 1 степени и явным или скрытым недержанием мочи, которым из-за тяжелой соматической патологии хирургические методы лечения были противопоказаны. Все пациентки были рандомизированы на 2 группы: А (n=24), пациентки которой тренировали мышцы тазового дна при помощи вагинальных тренажеров Yolana Фаза 1; В (n=25), пациентки которой тренировали мышцы тазового дна при помощи техники Кегеля. Исходы лечения изучались через 6 месяцев от начала терапии. В качестве первичного исхода лечения изучалась частота явной и скрытой (кашлевой тест и проба Вальсальвы) мочевой инконтиненции; вторичного исхода лечения - частота тазовой боли и диспареунии, степень пролапса по классификации Baden-Walker, сила мыщц тазового дна при помощи конус-теста.
Результаты. Через 6 месяцев пациентки, применяющие вагинальные тренажеры в сравнении с техникой Кегеля меньше испытывали симптомы явного и скрытого, определяющегося кашлевым тестом и пробой Вальсальвы, недержания мочи; меньше жаловались на тазовую боль и диспареунию. Использование вагинальных тренажеров развивает большую силу мышц тазового дна, чем упражнение Кеге- ля. Лучшие результаты тренировки мышц тазового дна обусловили меньшую вероятность прогредиентного течения заболевания у женщин применявших вагинальные тренажеры, тогда как у пациенток, применявших упражнение Кегеля, через 6 месяцев выросла степень пролапса по классификации Baden-Wolkeг.
Заключение. Несмотря на выраженные ин- волютивные процессы в репродуктивной системе у женщин в пожилом возрасте, сопровождающиеся явным или скрытым недержанием мочи, тренировка мышц тазового дна тренажерами при пролапсе 1 степени является эффективной техникой управления заболеванием.
Ключевые слова: пролапс гениталий, вагинальные тренажеры, упражнение Кегеля. мочевой инконтиненция пожилой
Сведения об авторах
Короткевич Олеся Сергеевна, врач акушер-гинеколог ГБУЗ КО "Новокузнецкая городская клиническая больница №29", г. Новокузнецк, Россия.
Эйзенах Игорь Александрович, кандидат медицинских наук, врач-уролог ГКУЗ КО "Новокузнецкая городская клиническая больница №1", г. Новокузнецк, Россия.
Мозес Вадим Гельевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО "Кемеровский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Кемерово, Россия.
Захаров Игорь Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО "Кемеровский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Кемерово, Россия.
Abstract
CLINICAL EFFICIENCY OF VAGINAL TRAINING DEVICE IN TREATMENT OF PELVIC ORGAN PROLAPSE IN ELDERLY WOMEN OLESYA S. KOROTKEVITCH1, IGOR A. EIZENAKH2, VADIM G. MOZES3, IGOR S. ZAKHAROV3
Novokuznetsk City Clinical Hospital №29 (49, Prospekt Sovetskoy Armii, Novokuznetsk, 654038), Russian Federation 2Novokuznetsk City Clinical Hospital №1 (28, Prospekt Bardina, Novokuznetsk, 654057), Russian Federation 3Kemerovo State Medical University (22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056), Russian Federation
Aim. To evaluate the efficacy of vaginal training device in treatment of pelvic organ prolapse in elderly women.
Materials and Methods. We consecutively recruited 49 elderly women with grade 1 pelvic prolapse and overt or occult urinary incontinence having strict contraindications for surgical treatment. Half of the patients (n = 24) were prescribed to the use of vaginal training device Yolana Phase 1 while another half (n = 25) utilized Kegel exercises for the training of pelvic floor muscles. Outcomes were studied 6 months after the start of treatment. The primary treatment outcome was the prevalence of overt or occult urinary incontinence diagnosed by cough test and Valsalva maneuver. Secondary treatment outcomes included pelvicpain, dyspareunia, degree of pelvic organ prolapse (Baden-Walker classification), and strength of the pelvic floor muscles defined by a cone test.
Results. Patients who employed vaginal training device had a lower prevalence of urinary incontinence, pelvic pain, and dyspareunia and were generally characterized by a higher strength of the pelvic floor muscles, as compared to those who used Kegel exercises.
Conclusions. Vaginal training devices are useful to increase strength of pelvic floor muscles in patients with grade 1 pelvic organ prolapse, decreasing both overt and occult urinary incontinence and improving other symptoms related to the quality of life.
Keywords: genital prolapse, vaginal training devices, Kegel exercises.
Authors
Dr. Olesya S. Korotkevitch, MD, Gynecologist, Novokuznetsk City Clinical Hospital №29, Novokuznetsk, Russian Federation.
Dr. Igor A. Eizenakh, MD, PhD, Urologist, Novokuznetsk City Clinical Hospital №1, Novokuznetsk, Russian Federation.
Prof. Vadim G. Mozes, MD, PhD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation.
Prof. Igor S. Zakharov, MD, PhD, Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation.
Введение
Несостоятельность мышц тазового дна (НМТД) является актуальной проблемой современной медицины. В крупных исследованиях последних лет подчеркивается рост распространенности заболевания, отдельные проявления которого, по разным данным, встречаются у 2,9 - 53% женщин [1]. Пролапс тазовых органов является важной социальной проблемой, так как до 47% пациентов, страдающих этим заболеванием, имеют трудоспособный возраст и многие отмечают значительное снижение всех компонентов качества жизни [2].
Пролапс тазовых органов является "женским уделом", так как гендерные анатомо-физиологические особенности строения тазового дна у женщин создают условия для формирования заболевания уже в молодом возрасте. Отличительной особенностью НМТД является прогредиентное течение, что приводит к увеличению частоты и степени тяжести клинических проявлений заболевания с возрастом больного.
Современные подходы к решению проблемы НМТД включают в себя консервативные и оперативные методы лечения. Каждый из методов лечения имеет свои преимущества и недостатки, поэтому применяются в отдельных целевых группах. Ведущим методом лечения пролапса тазовых органов является хирургическая коррекция, при которой производится искусственный неофасциогенез с формированием новых точек опоры и поддержки тазового дна.
Тем не менее, в практической деятельности акушера-гинеколога встречаются пациенты с пролапсом тазовых органов, которым выполнение хирургической коррекции по тем или иным причинам противопоказано. Как правило, это женщины пожилого и старческого возраста с крайне отягощенным соматическим анамнезом. Для таких пациентов лечение ограничивается консервативными методами, среди которых перспективным является применение тренажёров для тренировки мышц тазового дна. В литературе приведены данные об эффективности подобной методики лечения у женщин молодого возраста, у которых отсутствовали инволютивные процессы в мышцах тазового дна, однако клинических исследований, оценивающих эффективность такого лечения у женщин пожилого возраста, крайне мало, что определило цель исследования.
Цель исследования
Определить эффективность вагинальных тренажеров в лечении несостоятельности мышц тазового дна у женщин пожилого возраста.
Материалы и методы. Исследование проводилось в период 2017 - 2018 гг. на базе ГБУЗ КО "Новокузнецкая городская клиническая больница №29". Исследование было проведено с соблюдением этических норм в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации "Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека" и "Правилами клинической практики в Российской Федерации", утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
Всего было два этапа исследования.
На первом этапе исследования сплошным методом были отобраны 49 пожилых женщин с НМТД 1 степени, сопровождающейся явным или скрытым стрессовым недержанием мочи, которым из-за тяжелой соматической патологии оперативные методы лечения были противопоказаны.
Критериями включения на данном этапе являлись: возраст женщин от 60 до 75 лет, информированное согласие на участие в исследовании, наличие тяжелой соматической патологии по основным классам заболеваний (МКБ-10), являющейся противопоказанием для оперативного лечения НМТД, наличие НМТД 1 степени, сопровождающейся стрессовым недержанием мочи.
Критериями исключения на данном этапе являлись: возраст женщин моложе 60 или старше 75 лет, отказ женщин от участия в исследовании, наличие тяжелой соматической патологии по основным классам заболеваний (МКБ- 10), являющейся противопоказанием для консервативного лечения НМТД, наличие НМТД 2 или 3 степени, отсутствие стрессового недержания мочи.
Всем женщинам проводилось обследование согласно рубрике "Опущение и выпадение внутренних половых органов в сочетании с недержанием мочи или без" Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г.№ 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".
Всем пациенткам проводилось социологическое исследование, включающее анкетирование и интервьюирование при помощи стандартизованной анкеты. Для диагностики и определения степени НМТД использовался объективный метод Baden-Walker. Для определения стадии заболевания проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза трансвагинальным и трансабдоминальным способом с использованием классификационной системы POP-Q. Для диагностики явного и скрытого недержания мочи при напряжении использовались кашлевой тест и проба Вальсальвы. Измерение силы мышц тазового дна проводилось при помощи конус-теста с использованием вагинальных конусов Yolana Фаза 1© массой 20, 28, 52 и 71 грамм.
Диагноз НМТД устанавливался на основе критериев, разработанных в результате клинических, инструментальных и лабораторных исследований в соответствии с позицией N81.2 - N81.4 МКБ Х-го пересмотра.
Все пациентки были рандомизированы на 2 группы: группа А, в которой женщины тренировали мышцы тазового дна при помощи вагинальных тренажеров Yolana Фаза 1©; группа В - в которой женщины тренировали мышцы тазового дна при помощи техники Кегеля. В обеих группах пациентки вели дневник самоконтроля. Рандомизацию осуществляли с использованием шестигранного кубика, при выпадении четной стороны пациентка включалась в группу А (n=24), в противном случае - в группу В (n=25).
Второй этап исследования проводился через 6 месяцев: осуществлялась переоценка критериев включения и исключения; проводилось социологическое исследование, включающее анкетирование и интервьюирование при помощи стандартизованной анкеты. Для определения степени НМТД использовался объективный метод Baden-Walker. Для определения стадии заболевания использовалось ультразвуковое исследование органов малого таза трансвагинальным и трансабдоминальным способом с использованием классификационной системы POP-Q. Измерение силы мышц тазового дна проводилось при помощи конус-теста с использованием вагинальных конусов Yolana Фаза 1© массой 20, 28, 52 и 71 грамм. Для диагностики явного и скрытого недержания мочи при напряжении использовались кашлевой тест и проба Вальсальвы.
В качестве первичного исхода лечения изучалась частота явной и скрытой (кашлевой тест и проба Вальсальвы) мочевой инконтиненции; вторичного исхода лечения - частота тазовой боли и диспареунии, степень пролапса по классификации Baden-Walker, сила мыщц тазового дна при помощи конус-теста.
Статистический анализ осуществлялся при помощи программы StatSoft Statistica 6,0. Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие обозначения: n - объем анализируемой подгруппы, р - достигнутый уровень значимости. Абсолютные значения, представленные дискретными показателями, описывались медианой (Ме) и межквартильным интервалом, относительные величины - процентными долями. При сравнении количественных признаков двух независимых групп использовали непараметрический и-критерий Манна-Уитни. Оценка статистической значимости частотных различий в двух независимых группах осуществлялась при помощи критерия Пирсона х 2 и точного критерия Фишера. При проверке нулевых гипотез критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05.
Результаты. Пациентки в обеих группах были сопоставимы по большинству критериев.
В структуре жалоб пациенток обеих групп преобладали мочевая инконтиненция (83,3% и 88% соответственно, р=0,64), тазовая боль (66,6% и 80% соответственно, р=0,29) и диспареуния (54,2% и 48% соответственно, р=0,66).
Средний возраст исследуемых женщин статистически значимо не различался и составил 65,8±4,1лет в группе А и 66,1±4лет в группе В, и^г 299, Р=0,99 .
В обеих группах большинство пациенток не работали - 62,6% и 72% соответственно, р=0,6135. Индекс массы тела у всех пациенток в обеих группах не превышал 28. У всех женщин противопоказанием для оперативного лечения являлась тяжелая или декомпенсированная соматическая патология, структура которой представлена на рисунке 1.
Рисунок 1. Структура противопоказаний для оперативного лечения у пациенток обеих групп (первый этап исследования)
Figure 1. Contraindications for the surgical treatment of pelvic organ prolapse in elderly women (both study groups)
У пациенток обеих групп было распространено курение - у 45,8% и 56% соответственно, р=0,684, низкая физическая активность - 70,8% и 60%, р=0,425.
Большинство женщин в обеих группах были замужем - 79,2% и 84% соответственно, р=0,889. Все пациентки в обеих группах имели в анамнезе роды и чаще всего были родоразрешены через естественные родовые пути - 83,3% и 72% соответственно, р=0,735.
В гинекологическом анамнезе миома матки выявлена у 37,5% и 32% соответственно, р=0,778; ВЗОМТ у 45,8% и 40% соответственно, р=0,7942; гиперпластический процесс эндометрия у 12,5% и 20% соответственно, р=0,546.