При объективном исследовании пациенток зияние половой щели выявлено у 41,6% и 28% соответственно, р=0,315.
Степень пролапса в обеих группах по классификации Baden-Wolkeг составила 1(1;1) и 1(1;1) соответственно, и[24.25]=300, р=1. Структура стадии пролапса по классификационной системе РОР^ представлена на рисунке 2.
Figure 2. Features of pelvic organ prolapse before the treatment in patients of both study groups according to the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) classification system
Рисунок 2. Структура стадии пролапса до лечения у пациенток обеих групп по классификационной системе POP-Q (первый этап исследования)
При измерении силы мышц тазового дна конус-тестом вес 71 грамм в обеих группах не смогла удержать ни одна пациентка; вес 52 грамма удерживали 17,7% в группе А и 12% в группе В, р=0,64; вес 28 граммов удерживали 62,5% и 64% соответственно, р=0,91; вес 20 граммов удерживали 20,8% и 24% соответственно, р=0,79.
Кашлевой тест и проба Вальсальвы были положительными у 100% пациенток в обеих группах.
Структура жалоб пациенток обеих групп через 6 месяцев после лечения представлена на рисунке 3.
Рисунок 3. Структура жалоб пациенток обеих групп после лечения (второй этап исследования)
Figure 3. Complaints in patients with pelvic organ prolapse after the treatment depending on its modality (vaginal training device or Kegel exercises)
На недержание мочи жаловались 12,5% в группе А и 40% в группе В, р=0,029; на тазовую боль 20,8% и 52% соответственно, р=0,023; диспареунию 20,8% и 48% соответственно, р=0,045.
При объективном исследовании пациенток частота зияния половой щели в обеих группах не изменилась и составила 41,6% и 28% соответственно, р=0,315.
Степень пролапса по классификации Baden- Шо 1кег составила 1(1;1) у пациенток группы А и 2(1;2) у пациенток группы В, и[24.25]=219,5, р=0,05.
При измерении силы мышц тазового дна конус-тестом вес 71 грамм удерживали 20,8% пациенток в группе А и 0% в группе В, р=0,016; вес 52 грамма удерживали 62,5% и 64% соответственно, р=0,91; вес 28 граммов удерживали 16,6% и 36% соответственно, р=0,125.
Кашлевой тест и проба Вальсальвы были положительными у 25% в группе А и у 76% в группе В, р=0,001.
Обсуждение. В лечении пролапса тазовых органов ведущее место занимают хирургические методы коррекции тазового дна. Современные синтетические материалы совершили революцию в реконструктивной хирургии, позволяя быстро и недорого формировать искусственный неофасциогенез с минимумом осложнений для пациента. Хирургические методы лечения хорошо корригируют клинические проявления пролапса, в том числе и самые негативные для пациента - мочевую и каловую инконтиненцию.
К сожалению, существуют больные, которым выполнение хирургической коррекции по тем или иным причинам противопоказано. Это пациентки пожилого и старческого возраста с крайне отягощенным соматическим анамнезом, для которых риск осложнений при хирургическом вмешательстве превышает риски, обусловленные пролапсом тазовых органов. До недавнего времени рекомендации таким больным ограничивались применением различного рода влагалищных пессариев, использование которых, в свою очередь, связано с большим количеством осложнений, и выполнением упражнения Кегеля, позволяющего тренировать мышцы тазового дна и тем самым уменьшить проявления мочевой инконтиненции [6].
По мнению многих исследователей, тренировка мышц тазового дна у такой категории пациентов представляется весьма перспективной техникой управления заболеванием. Эффективность физических упражнений для укрепления мышц тазового дна показана в нескольких крупных исследованиях, метаанализ которых представлен в Кохрейновском обзоре 2011 года [7]. По его данным, применение упражнений по тренировке мышц тазового дна оказывает положительный эффект на выраженность симптомов НМТД, включая симптомы нижних мочевых путей, и, что важно, уменьшает стадию заболевания на 17 % по сравнению с активным наблюдением.
В последние годы наблюдается рост интереса к этому направлению лечения, обусловленный внедрением тренажеров для тренировки мышц тазового дна. Данная технология считается более эффективной по сравнению с традиционным упражнением Кегеля, так как применение тренажеров облегчает формирование динамического стереотипа, необходимого для тренировки мышц тазового дна. Несмотря на то, что изначально вагинальные тренажеры рекомендовались для женщин в послеродовом периоде, в последние годы появился опыт их применения в такой особой группе, как пациентки в пожилом возрасте, которым оперативные методы в силу тех или иных причин противопоказаны [8].
Проведенное исследование показало, что, несмотря на выраженные инволютивные процессы в репродуктивной системе у женщин в пожилом возрасте, тренировка мышц тазового дна тренажерами при пролапсе 1 степени, сопровождающимся явным или скрытым недержанием мочи, является эффективной техникой управления заболеванием. В сравнении с техникой Кегеля, пациентки, применявшие в течение 6 месяцев вагинальные тренажеры, меньше испытывали симптомы явного и скрытого, определяющегося кашлевым тестом и пробой Вальсальвы, недержания мочи; меньше жаловались на тазовую боль и диспареунию.
По мнению некоторых исследователей, лучший клинический эффект вагинальных тренажеров обусловлен простотой формирования динамического стереотипа управлением мышцами тазового дна [9]. Проведенное исследование подтвердило это мнение, показав при проведении конус-теста, что использование вагинальных тренажеров развивает большую силу мышц тазового дна, чем упражнение Кегеля. Лучшие результаты тренировки мышц тазового дна обусловили меньшую вероятность прогредиентного течения заболевания у женщин, применявших вагинальные тренажеры, тогда как у пациенток, применявших упражнение Кегеля, через 6 месяцев выросла степень пролапса по классификации Baden-Wolkeг.
Заключение
Применение вагинальных тренажеров является эффективным методом лечения НМТД 1 степени у женщин пожилого возраста, которым противопоказаны хирургические методы коррекции тазового дна.
Литература / References
1. Alkatout I, Honemeyer U, Strauss A, Tinelli A, Malvasi A, Jonat W, et al. Clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2013; 68 (8): 571-581. doi: 10.1097/OGX.0b013e31829cdbeb.
2. Diagnosis and management of ectopic pregnancy: Green- top Guideline No. 21. BJOG. 2016; 123(13):e15-e55. doi: 10.1111/1471-0528.14189.
3. ACOG Practice Bulletin No. 191 Summary: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018; 131 (2): 409-411. doi: 10.1097/AOG.0000000000002499.
4. Price MJ, Ades AE, Welton NJ, Simms I, Macleod J, Homer PJ. Proportion of Pelvic Inflammatory Disease Cases Caused by Chlamydia Trachomatis: Consistent Picture From Dfferent Methods. J Infect Dis. 2016; 214 (4): 617-624. doi: 10.1093/ infdis/jiw178/
5. Kuzbass in numbers. 2017. Statistical Handbook. Kemerovo: 2017, 40 p. Russian (Кузбасс в цифрах.2017. Статистический справочник / Кемерово, 2017. - 40 с.).
6. Main Indicators of the Obstetric-Gynecological Service in Russian Federation in 2015: a Handbook of the Ministry of Health of the Russian Federation. Moscow: 2016, 33 p. Russian (Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы в Российской Федерации в 2015 году: справочник Министерства здравоохранения Российской Федерации. М., 2016. 33 с.).
7. Healthcare in Russia. 2017. Moscow: Rosstat, 2017, 170 р. Russian (Здравоохранение в России. 2017. Москва: Росстат, 2017. 170 с.).
8. Fetischeva LE, Zakharov IS, Ushakova GA, Moses VG, Demyanova TN, Vasyutinskaya YuV, et al. Interstitial pregnancy - difficult diagnosis (case study). Mother and Newborn in Kuzbass. 2017; (2): 55-58. Russian (Фетищева Л.Е., Захаров И.С., Ушакова Г.А., Мозес В.Г., Демьянова Т.Н., Васютинская Ю.В. Интерстициальная беременность - трудности диагностики // Мать и дитя в Кузбассе. 2017. №2. С. 55-58).
Ectopic Pregnancy. Clinical Guidelines (Treatment Protocol): The Order of the Ministry of Health of the Russian Federation 15-4 / 10 / 2-729 of 06.02.2017. Moscow: 2017, 35 p. Russian (Внематочная (эктопическая) беременность. Клинические рекомендации (протокол лечения): приказ МЗ РФ 154/10/2-729 от 06.02.2017. М.: 2017. - 35 с.).