Размещено на http: //www. allbest. ru/
Клинические и диагностические особенности и принципы терапии аутоиммунного гастрита у детей
Г.В. Волынец
Этиология хронических гастритов представлена многими факторами, которые отражены в международной классификации хронических гастритов, модифицированной в Сиднейской системе, принятой в 1996 году [1,2].
Среди группы атрофических гастритов особое место занимает гастрит, этиологически связанный с аутоиммунным процессом. Аутоиммунный гастрит (АГ) впервые был описан Mclntyre et al. в 1965 году у пациентов с пернициозной анемией, у которых наблюдались гистаминоустойчивая ахлоргидрия, атрофия слизистой желудка и антитела к внутреннему фактору Кастла [3]. Считается, что этот гастрит обычно развивается у взрослых в пожилом возрасте, а у детей он встречается редко - от 1-3% до 14% в структуре хронических гастритов [4,5]. Аутоиммунный гастрит у человека - хроническое прогрессирующее заболевание, сопровождающееся разрушением париетальных клеток желудка, заканчивающееся пернициозной анемией [6,7]. желудок анемия аутоиммунный гастрит
Этиология аутоиммунного гастрита до настоящего времени до конца не выяснена. Многие авторы считают, что причина его эндогенная - аутоиммунная, обусловленная образованием аутоантител к париетальным клеткам желудка (соответственно гастрит А - аутоиммунный) [1,7,8,9,10]. В основе этого заболевания лежит воспаление фундального отдела желудка в результате поражения его слизистой оболочки аутоантителами к париетальным клеткам, что приводит к их атрофии. АГ развивается много лет и характерными его симптомами считаются гипо-, а затем и ахлоргидрия - как результат атрофии париетальных клеток, и пернициозная анемия - как следствие продукции антител к внутреннему фактору Кастла. Эта форма гастрита часто встречается у лиц, имеющих другие аутоиммунные болезни [6,7,11,12].
При развитии иммунопатологического процесса в слизистой оболочке желудка выделяются аутоантитела к обкладочным клеткам, развивается гиперэргическая реакция замедленного типа, вследствие чего происходит дальнейшее повреждение обкладочных клеток. Срок их жизни укорачивается, и созревание новых клеток вследствие процессов дисрегенерации в слизистой оболочке также нарушается. Развиваются дистрофические процессы в главных клетках желез, которые становятся функционально неполноценными. Постепенно, на протяжении длительного времени развивается атрофия слизистой оболочки фундального отдела желудка, что приводит к нарастающей секреторной недостаточности. Поскольку антральный отдел желудка страдает мало, а кислотность желудочного сока повышается, G-клетки слизистой оболочки антрального отдела в большем, чем в норме, количестве вырабатывают гастрин, - в крови определяется гипергастринемия [1].
Клиническое значение обнаружения аутоантител к париетальным клеткам желудка (АПЖ) в плане диагностики атрофического гастрита и пернициозной анемии заключается в том, что они ассоциируются с раковыми опухолями желудка. Это обусловливает необходимость проведения скрининг исследования на АПЖ пациентов с аутоиммунными заболеваниями, в частности с диабетом 1 типа, с целью выявления аутоиммунного гастрита.
Остаются неясными отношения между инфекцией Helicobacter pylori (H. pylori) и АГ. В оболочке бактерии Н. pylori предполагается наличие антигена, откладывающегося на эпителиальных клетках слизистой оболочки желудка. Остается неясным механизм привлечения его к образованию АПЖ. В некоторых случаях антитела к Н.pylori могут действовать как антижелудочные антитела и вести к атрофическому аутоиммунному гастриту [13,14,15].
При антральном гастрите увеличивается выделение гастрина. Воздействие инфекции Н. pylori на кислотообразующую функцию сложно и обычно заканчивается увеличением кислотообразования и декомпенсацией кислотонейтрализующей функции антрального отдела желудка у пациентов с дуоденальной язвой, желудочной язвой, карциномой желудка и MALT лимфомой, ассоциированной с инфекцией Н. pylori.
Различия в клинических проявлениях заболевания следуют из сложного взаимодействия бактериальных токсинов, факторов макроорганизма, факторов окружающей среды. Кислотообразующая функция инфицированного пациента, кажется, является главной переменной величиной, определяющей результат. Считается, что у пациентов с высокой кислотообразующей функцией типично развивается антральный гастрит и имеется повышенный риск для развития дуоденальной язвы. У пациентов с низкой кислотообразующей функцией желудка чаще развивается пангастрит, который может прогрессировать в атрофический гастрит и карциному [16,17].
Аутоантитела к париетальным клеткам желудка, ассоциирующиеся с аутоиммунным гастритом, довольно часто выявляются при Н.pylori инфекции у взрослых. Хотя роль инфекции Н.pylori при аутоиммунном типе атрофического гастрита не решена, и неизвестно, на каком этапе Н.pylori инфекции происходит образование аутоантител.
Связь инфекции Н.pylori с аутоиммунным гастритом у детей изучается лишь в единичных работах. При этом выявлено, что АПЖ, часто обнаруживаемые у взрослых с Н.pylori инфекцией, не обнаруживаются у детей [18].
Кроме возможности ассоциации инфекции Н.pylori с аутоиммунным гастритом имеются указания на персистенцию герпесвирусной инфекции как возможного этиологического фактора развития аутоиммунного гастрита у детей [5].
Одним из наиболее распространенных представителей семейства герпесвирусов является вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ). По структуре генома и некоторым биологическим свойствам: узкий круг естественных хозяев, лимфотропность и др., - это так называемый гамма-герпес-вирус, а по классификации герпесвирусов, патогенных для человека, ВЭБ называют также герпесвирусом 4 типа или HHV-4 (human herpesvirus type 4) [19].
Герпесвирусы имеют несколько общих характеристик: они существуют в латентном состоянии и обнаруживаются как в слизистых оболочках, так и различных органах. ВЭБ, как и другие вирусы этой группы, обладает способностью персистировать в организме многие годы, часто пожизненно [20].
ВЭБ широко распространен по всему миру. Большая часть населения развитых стран инфицированы ВЭБ. При первичном инфицировании ВЭБ только в незначительном количестве случаев отмечаются клинические проявления инфекции, диагностируемые как инфекционный мононуклеоз: с развитием лихорадки, увеличением печени и селезенки, увеличением лимфоузлов, а также специфическими изменениями со стороны периферической крови. По нашим данным лишь у 7,1 % наблюдаемых пациентов в анамнезе диагностирован инфекционный мононуклеоз [21].
Позже, при определенных обстоятельствах персистирующий в организме вирус может снова активироваться.
Считается, что у большинства взрослых здоровых людей при инфицировании вирусом Эпштейна-Барр, независимо от проявлений острого периода инфекции, этот вирус сохраняется в организме практически на протяжении всей жизни. При этом имеет место сильный цитотоксический Т-клеточный ответ на ВЭБ, что ограничивает размножение вируса. При иммуносупрессии происходит усиленная репродукция вируса.
При всех видах иммунодефицита более всего повышается вероятность развития опухолей лимфоидной системы. В развитии многих из них играет роль ВЭБ. Этот вирус ассоциирован с лимфомой Беркитта и с карциномой носоглотки. Аденокарцинома желудка, возникающая при комбинированном иммунодефиците, также может быть ассоциирована с ВЭБ [22,23].
Критерием наличия ВЭБ-ассоциированного инфекционного процесса или свидетельством контакта с ней в прошлом могут быть серологические исследования. При этом в острой фазе заболевания или во время обострения хронического процесса в сыворотке крови появляются специфические lgM-антитела к вирусному капсидному антигену (lgM-VCA-ВЭБ), исчезающие, как правило, через четыре-шесть недель. В острой фазе также определяются lgG-антитела поверхностные ранние (IgG-EA-ВЭБ), которые являются маркерами активной репликации вируса. При выздоровлении они исчезают. Через два-три месяца после острой ВЭБ инфекции в сыворотке крови выявляются lgG-антитела (поздние) к ядерному антигену (lgG-NA-ВЭБ); их выработка сохраняется в течение всей жизни [24].
С помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) в различных тканях и биологических жидкостях организма можно определять ДНК-ВЭБ, что позволяет выявлять проявления инфекционного процесса с активным размножением вируса в том или ином органе [24].
По нашим данным хроническая ВЭБ инфекция у детей с хроническим гастритом диагностируется в 76,6% случаев. Инфекция Н.pylori выявляется в 44,8% случаев. Аутоантитела к париетальным клеткам желудка, являющиеся маркерами аутоиммунного гастрита, в титрах от 1:20 до 1:80 выявляются в 40,0% случаев у детей, обследованных по поводу хронического гастрита: 60,3% мальчики, 39,7% девочки. При этом аутоиммунный гастрит (гастрит типа А) определяется в 39,7% случаев, смешанная форма гастрита типа А и гастрита типа В (гастрит, ассоциированный с инфекцией Н.pylori) диагностируется в 60,3% случаев.
Исследование возможных этиологических факторов аутоиммунного гастрита у детей показало, что при хронической ВЭБ инфекции аутоиммунный гастрит встречается статистически достоверно чаще (в 48,6%), чем без неё (12,1%). Среди пациентов с аутоиммунным гастритом 93,1 % имеют хроническую ВЭБ инфекцию. При этом важно не само наличие хронической ВЭБ инфекции, а её активность, так как в латентную фазу аутоантитела к париетальным клеткам желудка встречаются в 14,3% случаев, тогда как в активную фазу - в 64,5%. Но еще более важным этиологическим фактором развития аутоиммунного гастрита является наличие ДНК ВЭБ в биоптатах слизистой оболочки желудка, при наличии которой аутоиммунный гастрит встречается в 88,6%, тогда как при отсутствии ДНК ВЭБ в слизистой оболочке желудка у пациентов с хронической ВЭБ инфекцией - в 22,4%.
Доказана роль инфекции Н. pylori в развитии хеликобактерного гастрита (гастрит типа В). Но роль этой инфекции в развитии аутоиммунного гастрита находится в стадии изучения.
По нашим данным при инфекции Н.pylori в 53,8% случаев диагностируется аутоиммунный гастрит. При этом сочетание инфекции Н.pylori с хронической ВЭБ инфекцией констатировано в 91,4% случаев, в то время как аутоиммунный гастрит у детей с инфекцией Н.pylori без хронической ВЭБ инфекцией обнаруживается в 37,5%.
При наличии хронической ВЭБ инфекции в сочетании с инфекцией Н.pylori аутоиммунный гастрит диагностируется в 56,1 % случаев. При хронической ВЭБ инфекция без инфекции Н.pylori аутоиммунный гастрит выявляется в 40,7% случаев.
При наличии ДНК ВЭБ в слизистой оболочке желудка в сочетании с инфекцией Н.pylori аутоиммунный гастрит развивается в 89,7% случаев, без инфекции Н.pylori - в 86,7%.
Из приведенных данных следует, что инфекция Н.pylori статистически достоверного значения в развитии аутоиммунного гастрита не имеет, в то время как хроническая ВЭБ инфекция имеет статически достоверное значение в развитии аутоиммунного гастрита у детей. Особую значимость для развития аутоиммунного гастрита имеет наличие ДНК ВЭБ в слизистой оболочке желудка.
Клинические проявления аутоиммунного гастрита у детей характеризуются значительно реже встречающимся болевым синдромом. Боли в животе при аутоиммунном гастрите выявляются в 39,7% случаев. 24,1% детей жалуются на ноющие боли в животе, возникающие натощак, во время или сразу после еды. У остальных пациентов боли появляются, как правило, независимо от приема пищи. В 84,5% случаев боли не имеют определенной локализации.
Аутоиммунный гастрит у детей характеризуется также умеренно выраженным диспепсическим синдромом, который встречается у 60,3% пациентов. Преобладающими являются тошнота (34,5% случаев), отрыжка (25,9% случаев) и изжога (20,7% случаев). У 20,7% пациентов отмечаются запоры, реже (3,4% случаев) - склонность к поносам.
При пальпации живота боли преимущественно локализуются в эпигастрии (50,0% случаев), пилородуоденальной зоне (60,3% случаев) и околопупочной области (50,0 %).
81,0% детей с аутоиммунным гастритом по данным клинического, лабораторного и ультразвукового исследования внутренних органов имеют дисфункцию билиарного тракта различной степени выраженности.
Незначительное увеличение печени (до 1,5-2,0 см ниже ребра) выявляется у 81,0% пациентов, при этом иногда (10,3% случаев) отмечается некоторое ее уплотнение. Печень при пальпации безболезненная, как правило, с заостренным краем и гладкой поверхностью. В 13,8% случаев пальпируется селезенка до 2,0 см ниже ребра. У 70,7% пациентов пальпируются периферические лимфоузлы, как правило, передне- и/или заднешейные, эластичные, безболезненные, с окружающими тканями не спаяны.
Практически у всех детей отмечается в той или иной степени выраженный синдром хронической неспецифической интоксикации, характеризующийся эмоциональной лабильностью (81,0% случаев), астенизацией (50,0%), частыми головными болями (39,7%), раздражительностью (34,5%), слабостью (15,5%). В 29,3% случаев имеются ссылки на длительный субфебрилитет и/или немотивированные подъемы температуры тела до фебрильных цифр.
Показатели красной крови в 91,4% случаев аутоиммунного гастрита у детей были в пределах возрастной нормы. У 8,6% пациентов отмечается железодефицитная анемия. Другой, характерный для взрослых, симптом АГ - витамин В12-дефицитная анемия - отсутствовал у всех пациентов.