При эндоскопическом исследовании слизистой оболочки верхних отделов органов пищеварения при аутоиммунном гастрите в 69,0% визуально выявляется пангастрит. При этом отек и гиперемия слизистой оболочки желудка выявляются в 94,8% случаев, в 29,3% кроме отека и гиперемии выявляется узловатость слизистой оболочки вследствие гиперплазии. У 29,0% пациентов определяются эрозии слизистой оболочки, а в 10,3% - язвы.
Характерной эндоскопически визуализируемой особенностью аутоиммунного гастрита у детей является отек, гиперемия и узловатость слизистой оболочки вследствие гиперплазии фундального отдела желудка.
У 69,0% пациентов эндоскопически выявляются патологические изменения слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки в виде отека и гиперемии, в 10,3% случаев с узловатостью слизистой оболочки вследствие гиперплазии, у 17,2% пациентов определяются эрозии, у 3,4% - язвы.
Эндоскопически визуализируемые признаки изменений слизистой оболочки постбульбарного отдела в виде отека и гиперемии выявляются в 67,2% случаев, при этом у 3,4% - узловатость слизистой оболочки вследствие гиперплазии. У 39,7% детей выявляются налеты по типу "манной крупы" или "инея".
Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка при аутоиммунном гастрите выявляет от умеренных до резко выраженных дистрофические изменения поверхностного эпителиального слоя, от незначительного до резкого повышения числа межэпителиальных лимфоцитов. Собственная пластинка от умеренной до резко выраженной диффузной инфильтрации (в зависимости от стадии обострения воспалительного процесса) за счет лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Выявляются лимфоидные фолликулы. В большинстве случаев диагностируется диффузный гастрит в антральном и фундальном отделе желудка, лимфоидная гиперплазия.
Морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка детей с аутоиммунным гастритом показало, что количество париетальных клеток снижалось до 20,19±0,61% против 26,64±0,11% при неаутоиммунном гастрите (р<0,001). Париетальные клетки во всех случаях аутоиммунного гастрита гиперплазированны.
При проведении рН-метрии у 82,8% пациентов определяется базальная гиперацидность желудочного сока до 0,86±0,33; у 15,5% - нормацидность. В 60,3% случаев выявляется декомпенсация кислотонейтрализующей функции антрального отдела желудка.
Лечение аутоиммунного гастрита направлено на эрадикацию этиологического фактора, являющегося триггером иммунопатологического процесса в слизистой оболочке желудка.
Учитывая частое выявление патологических изменений слизистой оболочки нижней трети пищевода, у части пациентов сопровождающиеся эрозивными и/или язвенными поражениями, целесообразно в этих случаях включать в схему эрадикационной терапии ингибиторы протонной помпы (париет, лосек, хелол, ультоп и др.) в комбинации с де-нолом. При этом при эндоскопически визуализируемых изменениях слизистой оболочки в виде отека и гиперемии ингибиторы протонной помпы целесообразно назначать с двукратным приемом в возрастной дозе в течение двух недель непосредственно перед завтраком и перед ужином с последующим переходом к однократному приему препаратов перед ужином в течение 4-х недель. При наличии эрозивных и/или язвенных поражений слизистой оболочки кардии целесообразно назначение двукратного приема ингибиторов протонной помпы (перед ужином) в течение 4-х недель с последующим переходом на однократный прием препаратов (перед ужином) в течение не менее 2-х недель. С момента перехода на однократный прием ингибиторов протонной помпы целесообразно подключить к лечению невсасывающиеся антациды (фосфалюгель, маалокс) с приемом их через час после еды в течение 4-6 недель. Антациды принимаются не менее 2-х двух недель после отмены ингибиторов протонной помпы.
При наличии эрозивных и/или язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов органов пищеварения целесообразно подключить к ингибиторам протонной помпы де-нол в возрастной дозировке на 3-4 недели. Это также необходимо и с целью антихеликобактерного действия де-нола, учитывая, что на фоне применения ингибиторов протонной помпы отмечается усиление репродукции Helicobacter pylori.
При выявлении инфекции Helicobacter pylori рекомендуется провести курс эрадикационной терапии с использованием трех или четырехкомпонентной схемы терапии, подключая введение антибактериальных препаратов к ингибиторам протонной помпы и де-нолу со второй или третьей недели от начала терапии. Это необходимо для создания уровня кислотности желудочного сока рН 4,0-6,0 ед. для более эффективного действия антибактериальных препаратов. Из антибактериальных средств препаратами выбора являются клацид и амоксициллин (флемоксин солютаб) в возрастной дозировке, возможно применение сумамеда, ровамицина. Наличие активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции является противопоказанием для назначения амоксициллинов, когда целесообразно заменить их на макмирор в возрастной дозировке по 15 мг/кг 2 раза в день).
Обнаружение ДНК вируса Эпштейна-Барр в слизистой оболочке желудка, свидетельствующее об активной репликации вируса в желудке, является показанием для применения противовирусных препаратов. В данном случае применяется ацикловир или валтрекс. Применение противовирусных препаратов приводит к исчезновению ДНК вируса Эпштейна-Барр из слизистой желудка и одновременному исчезновению аутоантител к париетальным клеткам. Валтрекс применяется у детей старше 10 лет в дозе 500 мг 2 раза в сутки независимо от приема пищи в течение от 10 дней до трех недель. При выявлении иммунодефицита у детей с хронической активной Эпштейна-Барр вирусной инфекцией, сопровождающегося снижением уровня иммуноглобулинов, особенно igA, резким снижением количества Т-лимфоцитов CD8+, снижением абсолютного количества В-лимфоцитов, снижением их адгезии, а также сниженный уровень альфа- и гамма интерферонов в крови - показано применение валтрекса в комбинации в вифероном в возрастной дозировке в течение трех недель ежедневно с последующим применением виферона в течение 2-х месяцев 3 раза в неделю, а также применение лейкинферона в комбинации с человеческим лейкоцитарным интерфероном в возрастной дозировке.
После проведения эрадикационной терапии, направленной на санацию слизистой оболочки желудка, проводится терапия, способствующая её регенерации, посиндромная терапия. При наличии по данным морфологического исследования выраженных дистрофических изменений успешно применяется актовегин или солкосерил в возрастной дозировке в течение 4-6 недель. Проводится коррекция микрофлоры кишечника препаратами, содержащими лакто- и бифидобактерии.
Литература
1. Аруин Л.И. Новая международная морфологическая классификация гастрита // Архив патологии. - 1997. - 3. - С. З-7.
2. Комптон К.К. Гастрит: новое в патоморфологической классификации и диагностике // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1998. - 3.
3. Mclntyre O.R., Sullivan L.W., Jefries G.H., Silver R.H. Pernicious anemia in childhoot // New. Eng. J. Med., 1 965, 272,981.
4. Шабалов Н.П. Детские болезни. 5-е издание. Том 1. Глава 9. Заболевания органов пищеварения. Издательский дом "ПИТЕР". - 2002. - 829 с.
5. Детская гастроэнтерология Сибири (проблемы и поиски решений): Сб. науч. раб. им. Я. Д. Витебского / Отв. ред. М. Ю. Денисов., Новосибирск-Курган, 1998. Вып. II.
6. Abdul-Ghani MA. Feldman R. Shai M. Varkel J. Atrophic gastritis presenting with pulmonary embolism // Harefuah 2000Dec;139(l l-12):414-6, 496.
7. Bergman M.P. Amedei A. D'Elios M.M. et al.Characterization of H+,K+-ATPase T cell epitopes in human autoimmune gastritis // Eur J Immunol 2003 Feb;33(2):539-45.
8. Faller G., Kirchner T. Helicobacter pylori and antigastric autoimmunity // Pathologe 200 1 Jan;22( 1 ):25-30.
9. Faller G., Kirchner T. Role of antigastric autoantibodies in chronic Helicobacter pylori infection // Microsc Res Tech 2000 Mar 15;48(6):321-6.
10. Mitomi H., Tanabe S., Igarashi M. et ai. Autoimmune enteropathy with severe atrophic gastritis and colitis in an adult: proposal of a generalized autoimmune disorder of the alimentary tract // Scand J Gastroenterol 1998 Jul;33(7):716-20.
11. De Block C.E., De Leeuw I.H., Bogers J.J. et al. Autoimmune gastropathy in type 1 diabetic patients with parietal cell antibodies: histological and clinical findings // Diabetes Care 2003 Jan;26( 1 ):82-8.
12. De Block C.E., De Leeuw I.H., Pelckmans P.A. et al. Autoimmune hepatitis, autoimmune gastritis, and gastric carcinoid in a type 1 diabetic patient: a case report // J Diabetes Complications 2000 Mar-Apr; 14(2): 116-20.
13. Moran A.P., Prendergast M.M. Molecular mimicry in Campylobacter jejuni and Helicobacter pylori lipopolysac-charides: contribution of gastrointestinal infections to autoimmunity // J Autoimmun 2001 May; 16(3):241-56.
14. Poller G., Ruff S., Reiche N. et al. Mucosal production of antigastric autoantibodies in Helicobacter pylori gastritis // Helicobacter 2000 Sep;5(3): 129-34.
15. Asante M.A., Mendall M.A., Ballam L. et al. Relationship between Helicobacter pylori, gastric parietal cell antibodies and heat shock proteins // Eur J Gastroenterol Hepatol 1999 Dec;ll(12):l365-70.
16. Steininger H., Faller G., Dewald E. et al. Kirchner T.Apoptosis in chronic gastritis and its correlation with anti-gastric autoantibodies // Virchows Arch 1998 Jul; 433(l):13-8.
17. Maor-Kendler Y., Gabay G., Bernheim J. et al. Expression of bcl-2 in autoimmune and Helicobacter pylori-associated atrophic gastritis // Dig Dis Sci 1999 Apr;44(4):680-5.
18. Kolho K.L, Jusufovic J., Miettinen A. et al. Parietal cell antibodies and Helicobacter pylori in children // J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000 Mar;30(3):265-8.
19. Русанова Н.Н., Теплова С.Н., Коченгина С.А. Цито-мегаловирусная инфекция у детей первых месяцев жизни. СПб.: Издательство "Лань", 2001. - 136 с. - Мир медицины.
20. Ройзман В., Баттерсон У. Герпесвирусы и их репликации // Вирусология: Пер. с англ. / Под ред. Филдса В., Найпа Д.М.: Мир, 1989. Т.З. С. 186-227.
21. Волынец Г.В., Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Рачкова Н.С. Роль Эпштейна - Барр вирусной инфекции в формировании хронического гастрита у детей // Материалы X юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России. Русский медицинский журнал. Т. 11. №3 (175). 2003 г. Москва. С. 103-104
22. Chang M.S., Kim H.S., Kim C.W., Kim Y.I., Lan Lee B, Kim W.H. Epstein-Barr virus, p53 protein, and microsatellite instability in the adenoma-carcinoma sequence of the stomachy / Hum Pathol 2002 Apr;33(4):415-20Related Articles, Links.
23. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология опухолей // Иммунология: Пер. с англ./Мир, 2000. С. 562.
24. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Сарсания Ж.Ш. и др. Клинические формы хронической Эпштейн-Барр вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения // Лечащий врач; 2003, №9. С. 32-38.