Автореферат: Клиническое обоснование и эффективность комплексной антихеликобактерной терапии больных хроническим гастритом с эрозиями

Рис. 1. Дизайн исследования

Обследование проводилось с информированного согласия пациентов, с соблюдением этических принципов согласно дизайну исследования (рис.2). При обследовании больных, наряду с общеклиническими, рентгенологическими и эндоскопическими данными, использованы современные лабораторно-инструментальные, биохимические и морфологические исследования.

Рис. 2. Использованные схемы терапии больных ХГсЭ

Для диагностики HP использовали «золотой стандарт»: уреазный метод Campy-test, ХЕЛПИЛ-тест) и морфологический с окраской по Гимза, а также метод непрямого твердофазного иммуноферментного анализа (Л.Г.Баженов и соавт., 2012; J.C.Atherlon, M.J.Blaser, 2009; Y.Yamaoka, 2010). При определении антител к HP применялась тест-система «ХеликоБест-антитела» ЗАО «Вектор- Бест» (Россия).

ЭФГДС проводили при помощи гибкого фиброскопа японской фирмы «Olympus» (А.С.Ермолов и соавт., 2011) с прицельной биопсией нескольких фрагментов СОЖ. Срезы окрашивали по Ван-Гизону, также использовали ШИК-окраску. Пролиферативную активность клеток определяли по экспрессии Кі-67 - позитивных клеток, которые идентифицировали моноклональными мышиными антителами (DakoCy-tomation, Дания). Об апоптозе судили по экспрессии белка р53 в клетках поверхностного и железистого эпителия желудка.

Использовалась классическая методика рентгеноконтрастного обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с BaSO4. Для оценки двигательных нарушений была использована методика констатации электрических потенциалов желудка при электрогастрографии (ЭГГ). Кислотопродуцирующую функцию желудка исследовали методом многоэтажной интрагастральной pН-метрии (Ю.И. Налапко и соавт., 2013). Использовался ацидогастрометр микропроцессорный АГМ-МП-03-1 ("АГМ-03") ТУ 9441-006-13306657-2003 ("Исток-система") с пероральными зондами оригинальной конструкции с 3-мя измерительными сурьмяными и накожным хлорсеребряным электродами. В качестве функционального теста при кратковременной внутрижелудочной рН-метрии использовали щелочной тест Ноллера. В крови определяли содержание ПГ-/ и ГТГ-// при помощи наборов реагентов ЗАО "Вектор-Бест".

Экономическую эффективность оценивали путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по средней стоимости одного дня пребывания в стационаре и длительности лечения больных, а также расчета предотвращенного экономического ущерба.

Статистическая обработка результатов исследований проведена с помощью пакета программ Microsoft® Office Excel, 2007; Statistica v. 6,0; Primerof Biostatistics Version 4.03. с применением альтернативного, вариационного, корреляционного анализа.

Результаты собственных исследований

Было обследовано 142 пациента: 80 (56,5%) женщин и 62 (43,5%) мужчины в возрасте от 18 до 60 лет. Средний возраст женщин составил 45,1±1,3 лет, мужчин - 39,0±1,6 лет. По данным анамнеза длительность заболевания у пациентов варьировала от 1 года до 28 лет. При этом у большинства больных (65,5%) независимо от пола продолжительность заболевания составляла до 5 лет. Впервые эрозии были диагностированы у 14,1% пациентов.

Сопутствующая патология выявлена у 79,6% пациентов, у большинства преобладала патология желудочно-кишечного тракта и лишь у 8,5% -- сердечно-сосудистой системы. В структуре сопутствующей патологии желудочно- кишечного тракта диагностировался хронический дуоденит (47,8±4,2%), ГЭРБ (38,3±4,4%), хронический панкреатит (23,4±3,6%), ЖКБ (14,9±3,2%), висцероптоз (12,8±2,9%). У обследованных пациентов часто выявляли двигательные нарушения пилородуоденального отдела и верхнего этажа пищеварительного тракта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы -- у 8,5±2,3% больных, ДГР - у 33,1±4,2%, функциональная недостаточность кардиального отдела -- у 8,5±0,3%).

Хронические эрозии желудка у 69,1±3,9% больных были множественными и локализовались в антральном отделе желудка, ближе к его передней (60,2%) или задней (39,8%) стенкам. Они располагались на вершине складок хаотично (65,3%), либо в виде цепочки по три и более (34,7%). Размер эрозий у 62,0±4,1% больных составлял 0,4-0,6 см, у 27,5±3,7% - 0,1-0,3 см, у 10,5±2,6% - более 0,6 см. СОЖ в зоне эрозий чаще была умеренно отёчной и гиперемированной (92,3±2,2%).

Незрелые эрозии выявлены у 19,7% больных, зрелые - у 80,3%. Единичные хронические эрозии в 70,4% располагались в антральном отделе желудка, реже - в непосредственной близости от привратника (20,5%) или выше угла желудка (9,1%).

Болевой синдром различной степени интенсивности был отмечен у всех больных наблюдаемых групп. В процессе комплексной антихеликобактерной терапии (AXT) с СМТ-форезом лечебного рассола полностью удалось снять болевой синдром у 96,0+2,5, 91,9±5,0 и 86,7±6,2% пациентов наблюдаемых групп, соответственно. Во всех группах более стойким был болевой синдром у лиц, имеющих длительный анамнез заболевания (табл.1). Отмечено более быстрое уменьшение болевого синдрома (на 3,4±0,4 день) и раннее его купирование (на 5,9±0,4 день) в сравнении с первой (3,8±0,3 и 6,5±0,5, р>0,05) и второй (4,4±0,6 и 7,1±0,4 дня, р>0,05) подгруппами сравнения (табл. 2).

Таблица 1. Динамика болевого синдрома в зависимости от длительности заболевания, в днях (М±т)

Примечание к табл. 1 и 2: * - достоверность по отношению: к первой подгруппе сравнения (р<0,05), ** - ко второй подгруппе сравнения (р<0,05).

Диспепсический синдром носил более упорный характер. Симптомы желудочной диспепсии купировались в группе наблюдения у 90,6±3,7% (на 6,2±0,6 день), в подгруппах сравнения у 78,9+2,4% 78,9±5,8% (на 6,6±0,7, р>0,05 и 6,9±0,5 день, р>0,05, соответственно).

Таблица 2. Частота болевого синдрома у больных в процессе лечения, % (Р±m)

Нормализация стула наблюдалась у 88,2±4,1; 56,3±9,1 и 60,0±8,9% больных наблюдаемых групп, соответственно. Болезненность при пальпации эпигастральной области после курсового лечения уменьшалась и купировалась несколько позже обратного развития эпигастралгий достоверно быстрее в группе наблюдения - на 0,6 и 1,4 дней, соответственно. Переносимость проведенного лечения была хорошей, побочных явлений терапии (в т.ч. немедикаментозной) не наблюдалось.

По окончании курса AXT в комплексе с СМТ-форезом хлоридного бромйодного рассола уровень эрадикации HP был несколько выше -- 92,0+3,8%, чем при изолированной стандартной антихеликобактерной терапии -- 85,5±4,5% (р>0,05) и при сочетании её только с СМТ - 86,7±6,2% (р>0,05). Установлена положительная связь средней силы между эффективностью эрадикации и методом терапии: предложенного способа с изолированной антихеликобактерной терапией -- г=0,52 и при сочетании её с СМТ -- г=0,55. Выявлена прямая корреляция слабой силы между сохраняющимся персистированием инфекции HP после лечения и возрастом пациентов, сильная - с исходным уровнем pH в желудке, отрицательная слабая -- с уровнем потребления алкоголя. Отсутствовала связь между уровнем инфицирования HP и полом, национальностью, стажем курения пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Данные корреляционного анализа клиническими показателями

До лечения снижение кислотообразующей функции желудка было отмечено у 11,3% больных ХГсЭ, повышение - у 81,7%, нормоацидность выявлена у 7,0% больных. В ходе курсового лечения уровень pH у больных наблюдаемых групп с гипоацидным состоянием имел тенденцию к снижению (табл. 3). В то же время у всех больных с гиперацидностью уровень pH достоверно сдвигался в щелочную сторону, более выраженно у больных группы наблюдения.

Таблица 3. Динамика уровня базального pH в теле желудка обследованных больных в процессе курсового лечения, (М±т)

Примечание к табл. 3 и 4: * -- достоверность разницы по отношению: к первой подгруппе сравнения (р<0,05), ** -- ко второй подгруппе сравнения (д<0,05), # -- к исходному уровню (р<0,001).

При изучении уровня pH в функциональных зонах желудка после лечения различными методиками установлено, что при использовании на фоне антихеликобактерной терапии СМТ-фореза лечебного рассола отмечается восстановление нейтрализующей функции пилорического отдела - уровень pH достоверно сдвигался в щелочную сторону с 2,2±0,2 до 3,7±0,1 (р<0,001). Об этом свидетельствовала разница pH max (антрум) - pH min (тело), выросшая на 68,2; 11,1 и 30,4% у наблюдаемых больных, соответственно. эрадикационный антихеликобактерный слизистый желудок

Отмечено достоверное удлинение щелочного времени (тест Ноллера) после стимуляции кислотопродукции (с 6,4±0,7 до 14,1 ±0,4 мин, р<0,001) под влиянием как комплексного лечения с амплипульсфорезом хлоридного бромйодного рассола так и при изолированной AXT (с 6,1±0,4 до 9,7±0,4 мин, /><0,05) и сочетании ее с СМТ(с 6,5±0,9 до 10,2±0,5 мин, р<0,05) подгруппами сравнения.

При оценке ферментопродуцирующей функции желудка (рис. 4) установлено, что исходный уровень ПГ-I и ПГ-II во всех обследованных группах был достоверно выше уровня лиц контрольной группы (119,3±3,2 и 17,6±2,8 мкг/л, соответственно). На фоне лечения в группе наблюдения уровни ПГ-I и ПГ-II достоверно понижались, в то время как в первой и второй подгруппах сравнения отмечена только тенденция к их снижению.

Рис. 4. Динамика ПГ I и ПГ II в процессе терапии (* -- достоверные изменения по отношению к уровню до лечения, р<0,05)

Количественный анализ соотношения ПГ-I ПГ-II, указывающий на оптимизацию ферментообразования в СОЖ, показал его рост с 5,2 до 7,0 в группе наблюдения, в первой и второй подгруппах сравнения - с 5,1 до 5,7 и с 5,2 до 5,9, соответственно.

При изучении моторной функции методом электрогастрографии (ЭГГ) установлено, что при ХГсЭ имеются признаки дискинетического синдрома: частота сокращений желудка была снижена (2,53±0,09 в мин) по сравнению с контрольной группой (2,90±0,21 в мин). Длина волны сокращений, напротив, была достоверно продолжительнее в 2,6 раза (3,91±0,60 см против 1,53±0,41 см). В процессе лечения СМТ-форезом хлоридного бромйодного рассола у больных группы наблюдения достоверно уменьшалась длина волны с 3,90±0,50 до 1,96±0,07 см (р<0,01) при росте частоты сокращений с 2,51±0,07 до 2,88±0,02 в мин (р<0,05).

При изолированной антихеликобактерной терапии и её усилении СМТ наблюдалась только тенденция к укорочению длины волны с 3,94±0,68 до 3,05±0,07 см (р>0,05) и с 3,81±1,01 до 2,94±0,08 см (/?>0,05), достоверное замедление частоты сокращений с 2,50±0,10 до 2,62±0,02 (р<0,05) и с 2,47±0,12 до 2,71±0,03 (р<0,05) мин, соответственно.

По данным ЭФГДС выявлено тонизирующее действие СМТ-фореза лечебного рассола на пилороантральный отдел: частота ДГР снизилась до 4,0±0,7%. В подгруппах сравнения она составила после лечения 22,6±5,3% и 16,7±6,8%, соответственно.

Под влиянием комплексной терапии с амплипульсофорезом хлоридного бромйодного рассола у больных группы наблюдения отмечено увеличение содержания общего белка (с 74,1±0,6 до 76,2±0,7 г/л) и альбуминов (с 53,6±0,7 до 56,8±0,01%) при росте альбумино-глобулинового коэффициента с 1,30±0,02 до 1,41 ±0,01. Показатели протеинограммы в подгруппах сравнения имели менее выраженную положительную динамику при росте А/Г-коэффициента на 0,02 и 0,06, соответственно.

Эпителизация хронических эрозий в группе наблюдения достигнута в ходе терапии у 86,0±2,1% больных при средних сроках 12,6±0,3 дня. Частота эпителизации в первой и второй подгруппах сравнения составила 59,7±1,7 и 63,3±2,2%при сроках І4,5±0,5 и І4,4±0,7 дней, соответственно.