Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Клинико-патогенетические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом
Джулай Татьяна Евгеньевна
Тверь 2017
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
· Чернин Вячеслав Васильевич - доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
· Фирсова Людмила Дмитриевна - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения города Москвы», заведующая лабораторией клинической психологии
· Самсонов Алексей Андреевич - доктор медицинских наук, доцент, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Ведущая организация:
· Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится 16 июня 2017 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при федеральном государственном бюджетном образовательное учреждении высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34)
Автореферат разослан «___»__________2017 года.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бутов Михаил Александрович
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) оправдала прогноз на абсолютный рост заболеваемости в разных странах мира и относится к числу наиболее частых болезней пищеварения (Ивашкин В.Т. и соавт., 2015; Лазебник Л.Б. и соавт., 2015; Malfertaheiner P. et al., 2012). При этом в ряде случаев заболевание протекает торпидно со значительным снижением качества жизни пациентов, формированием серьезных осложнений, что объясняется различием участвующих патогенетических механизмов и требует выработки дифференцированных подходов к лечению и профилактике (Минушкин О.Н. и соавт., 2011; Осадчук М.А. и соавт., 2011; Бордин Д.С. и соавт., 2016; Kahrilas P.J. et al., 2015). В частности, недостаточно изучен механизм формирования ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита (РЭ) как ее клинико-эндоскопического проявления, ассоциированный с дуоденогастроэзофагеальным (ДГЭР) типом патологического рефлюкса, особенно при коморбидном течении c заболеваниями билиарного тракта (Маев И.В. и соавт., 2014; Kunsch S. et al., 2012; Herregods T.V. et al., 2015). Нуждаются в уточнении клинические и морфофункциональные характеристики этого варианта ГЭРБ, состояние эмоционально-личностной сферы больных, формирующей «внутреннюю картину» заболевания, предикторы его развития.
Современный клиницист пока не располагает и возможностью прогнозировать, а, следовательно, и предотвращать развитие ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР (ГЭРБ?ДГЭР), и ее осложнений. В этом направлении перспективна разработка индивидуальных лечебно-профилактических программ, адресованных людям молодого возраста с риском развития ГЭРБ, в числе которых лица с признаками дисплазии соединительной ткани (ДСТ) как структурной основы грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и недостаточности кардии. Роль ДСТ в генезе ГЭРБ и ее варианта, ассоциированного с ДГЭР, еще предстоит уточнить (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009; Приворотский В.Ф. и соавт., 2014).
Установление этиологических и предрасполагающих факторов, детальных особенностей клинических проявлений, патогенетических механизмов формирования ГЭРБ и РЭ при доминировании ДГЭР, а также возможности прогнозирования их развития у лиц с диспластозависимым фенотипом может решить важную научную задачу по оптимизации лечения, прогнозированию развития и профилактике данного варианта болезни.
Цель исследования:
Выяснить клинико-патогенетические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у данного контингента больных.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с ДГЭР, и коморбидной патологии органов пищеварения с учетом разной степени выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода.
1. Уточнить у больных ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, распространенность фенотипических и висцеральных признаков дисплазии соединительной ткани и оценить их роль в качестве факторов, предрасполагающих к развитию данного варианта заболевания.
2. Выяснить у больных ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, состояние эмоциональной сферы, личностного реагирования на болезнь, характер и структуру диссомний и составляющих качества жизни как характеристик «внутренней картины болезни» с учетом диспластозависимого фенотипа и выраженности рефлюкс-эзофагита.
3. Исследовать параметры и уточнить значение изменений рН в пищеводе и моторно-тонических расстройств эзофагогастродуоденальной зоны в развитии ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, при разной степени выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода и с учетом имеющихся признаков дисплазии соединительной ткани.
4. На основе полученных данных определить прогностические факторы развития ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, и выработать алгоритм диагностических действий в отношении лиц с диспластозависимым фенотипом.
Научная новизна:
Во взрослой популяции больных ГЭРБ-ДГЭР протекает на фоне высокой частоты фенотипических и висцеральных проявлений ДСТ, коморбидно с патологическими состояниями и заболеваниями билиарного тракта, способствующими формированию ДГР и ДГЭР.
1. Выраженность рефлюксного синдрома, типичного для ГЭРБ-ДГЭР, эмоциональное восприятие пациентом проявлений болезни, характер и выраженность диссомнии, снижение качества жизни напрямую определяются степенью воспалительных и эрозивных изменений в СОП.
2. В формировании ДГЭР-ассоциированной ГЭРБ и РЭ первостепенное значение имеет сочетание рефлюкса смешанного состава и моторнотонических расстройств на уровне пищеводно-желудочного перехода, антродуоденальной и дуоденоеюнальной зон.
3. Предикторами развития ГЭРБ-ДГЭР выступают висцеральные проявления ДСТ (ГПОД, недостаточность кардии, аномалии формы желчного пузыря и др.) при высокой частоте фенотипических проявлений ДСТ, выявление которых у людей молодого возраста дает основания прогнозировать развитие заболевания и заблаговременно рекомендовать профилактические поведенческие антирефлюксные мероприятия.
Теоретическая значимость работы: результаты исследования расширяют представления о вариативности ГЭРБ при ее коморбидном течении с патологическими состояниями билиарного тракта и роли ДСТ в ее формировании, они могут быть использованы для разработки лечебно-профилактических программ у лиц с диспластозависимым фенотипом.
Практическая значимость:
Разработан диагностический скрининг-набор фенотипических и висцеральных признаков ДСТ у взрослых лиц, которые сохраняются с возрастом, легко диагностируются при врачебном осмотре и рутинных инструментальных исследованиях.
· Установлено прогностическое значение таких висцеральных признаков ДСТ как ГПОД, недостаточность кардии, аномалии формы желчного пузыря для формирования ГЭРБ?ДГЭР у лиц с диспластозависимым фенотипом.
· Определен алгоритм диагностических действий врача, направленных на выявление структурных предикторов развития ГЭРБ?ДГЭР у лиц с диспластозависимым фенотипом.
Положения, выносимые на защиту:
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ассоциированная с ДГЭР, в своем течении имеет ряд особенностей: протекает коморбидно с патологическими состояниями билиарного тракта; рефлюксный синдром сочетается с признаками билиарной диспепсии; в эмоционально-личностной сфере преобладают депрессивные, тревожные и ипохондрические тенденции, а также дезадаптивные типы личностного реагирования на течение болезни ? тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический; часто имеют место легко и умеренно выраженные пресомнические и интрасомнические расстройства; качество жизни (КЖ) снижено в связи с необходимостью длительного лечения, инструментального обследования, соблюдения диеты, ограничения трудовой деятельности, проведения досуга и социальных контактов. Их клиническая выраженность определяется степенью воспалительных и эрозивных изменений в СОП.
1. У лиц с диспластозависимым фенотипом ГЭРБ-ДГЭР формируется на основе преморбидного сочетания анатомических характеристик органов пищеварительной системы в виде висцеральных признаков ДСТ - ГПОД, недостаточности кардии, аномалии формы желчного пузыря.
2. В развитии ГЭРБ-ДГЭР помимо непосредственного действия рефлюксата смешанного состава патогенетическое значение имеют нарушения моторно-эвакуаторной активности ЭГДЗ в виде умеренно выраженного гипокинеза желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с преобладанием непропульсивной моторики в зоне антродуоденального и дуоденоеюнального переходов.
3. При высокой частоте фенотипических проявлений ДСТ диагностический алгоритм действий врача должен включать активный поиск висцеральных признаков ДСТ с инструментальной визуализацией органов пищеварения, обнаружение которых на этапе предболезни дает основания прогнозировать развитие ГЭРБ-ДГЭР и рекомендовать профилактические поведенческие антирефлюксные мероприятия ? в первую очередь лицам молодого возраста.
Степень достоверности результатов. Достоверность результатов исследования обеспечивает глубокий анализ научной литературы по теме исследования, достаточный объем сформированной клинической когорты больных, системный подход к выбору исследовательских методик, использование современных методов статистического анализа количественных и качественных параметров.
Личный вклад автора. Автору принадлежит значительный вклад в разработку и реализацию дизайна исследования, самостоятельно проведен критический анализ отечественных и зарубежных публикаций по теме исследования, осуществлен набор больных с выполнением им клинико-анамнестического, психодиагностического исследований, проведения рН-метрии пищевода и электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ), создана электронная база данных, проведена статистическая обработка результатов, их интерпретация и опубликование.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации внедрены в работу поликлиники ГБУЗ ТО «Клиническая больница скорой медицинской помощи», поликлиники ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава РФ и используются в образовательном процессе на кафедре факультетской терапии на клинических практических занятиях со студентами 4-5 курсов лечебного факультета, интернами, ординаторами, аспирантами.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на межвузовских научно-практических конференциях молодых ученых «Молодежь и медицинская наука» (Тверь, 2013 г., 2016 г.); междисциплинарном медицинском научно-практическом форуме «Тверские чтения» (Тверь, 30 октября 2014 г.); II-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых специалистов «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста» (Рязань, 15-16 сентября 2016 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, его результатов, их обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 19 рисунками. Список литературы включает 263 источника, в том числе 159 отечественных и 104 зарубежных авторов.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Общая характеристика обследованных. Дизайн исследования. В аналитическом (обсервационном) одномоментном исследовании обследовано 129 (42 мужчины и 87 женщин) пациентов с ГЭРБ?ДГЭР в возрасте от 18 до 76 лет, подавляющее большинство из них (86,8%) составляли лица 20-59 лет.
На первом этапе исследования по клинико-эндоскопическим критериям выявлялись больные ГЭРБ?ДГЭР. Критериями включения в исследование явилось наличие у больных, подписавших добровольное информированное согласие на участие в исследовании, сочетания типичных жалоб (изжога, кислая/горькая отрыжка и регургитация), визуально различимого при эндоскопическом исследовании разной степени выраженности РЭ, явлений ДГЭР, установленного как минимум одним из диагностических приемов - выявлением при эндоскопическом исследовании окрашенного желчью рефлюксата или следов желчи на поверхности слизистой оболочки пищевода (СОП), значений рН в дистальном отделе пищевода от 8,0 ед. либо стойким привкусом горечи натощак и после еды.
Критерии исключения/невключения: возраст моложе 18 лет, заболевания пищевода нерефлюксной этиологии, язвенная болезнь желудка и ДПК, состояния после операций на пищеводе и желудке, предшествующее обследованию курсовое лечение нестероидными противовоспалительными и антибактериальными препаратами, злокачественные новообразования любой локализации и стадии, беременность, психические заболевания, а также болезни сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем и сахарный диабет тяжелого течения со стойкой функциональной недостаточностью и снижением трудоспособности (жизнедеятельности).
На втором этапе исследования среди больных ГЭРБ?ДГЭР выделялись лица с наличием или отсутствием диспластозависимого фенотипа. Критерием для дифференциации больных на группы явилось наличие либо отсутствие у них диагностически значимого набора из 6 и более фенотипических диспластозависимых признаков (Таболин В.А., Шабалов Н.П., 1984). Первую группу составили 70 пациентов (27 мужчин и 43 женщины), у которых клиническое и инструментальное исследование не выявляло диагностически значимого количества сохранившихся во взрослом состоянии фенотипических диспластозависимых признаков (группа I). Вторая группа (группа II) была сформирована из 59 пациентов (15 мужчин и 44 женщины), у которых определялся набор из 6 и более фенотипических признаков ДСТ.