Автореферат: Клинико-патогенетические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом

Изучение прогностической значимости у больных ГЭРБ?ДГЭР с диспластозависимым фенотипом висцеральных признаков и их сочетаний как предикторов развития с расчетом отношения шансов (таблица 4) свидетельствует о наибольшей значимости ГПОД и их сочетания с аномалиями формы желчного пузыря: возможность развития заболевания при наличии ГПОД в этом случаев в 3,7 раза выше, чем у лиц без признаков ДСТ, при сочетании ГПОД и аномалии формы желчного пузыря ? в 4,3 раза, при недостаточности кардии, аномалии формы желчного пузыря и их сочетании в ?1,4-1,6 раза.

Таблица 4. Статистические показатели, характеризующие шансы висцеральных диспластозависимых признаков служить предикторами развития ГЭРБ?ДГЭР

Эмоционально-личностная сфера больных ГЭРБ?ДГЭР

Тест СМОЛ не обнаружил изменений в психическом статусе у 43,4% больных ГЭРБ?ДГЭР, в 40,3% случаев индивидуальные профили свидетельствовали о наличии транзиторных и нерезких невротических и психопатических расстройств, отчетливые психопатические нарушения по отдельным шкалам теста имели место в 16,3% случаев. Усредненные профили СМОЛ в обеих группах больных имели сходную конфигурацию с отсутствием выраженных пиков, располагались в диапазоне от 42 до 65 Т-баллов и независимо от выраженности РЭ характеризовались отчетливым подъемом на 1-ой, 2-ой, 3-ей, 4-ой и 7-ой шкалах теста и невысокими значениями на 9-ой. На всех профилях доминирует подъем на шкале депрессии. У лиц с ГЭРБ, сформировавшейся на фоне ДСТ, профиль лежит несколько выше на оценочных и клинических шкалах, при этом в обеих группах больных эрозивный вариант РЭ сопровождают более выраженные невротические и психопатические сдвиги (Р<0,05).

Изучение типов личностного реагирования на болезнь независимо от наличия либо отсутствия признаков ДСТ обнаружило у больных ГЭРБ?ДГЭР высокую частоту тревожного, ипохондрического, неврастенического, меланхолического, дисфорического, а также гармоничного типов как в составе «чистых», так «смешанных» и «диффузных» типов реагирования (рисунок 2). У больных с РЭ II степени сравнительно с РЭ I степени значимо доминируют типы отношения к болезни, характеризующие интрапсихическую направленность психической дезадаптации (Р<0,05), интерпсихическая направленность обеспечивалась доминированием в первую очередь эгоцентрического типа отношения к болезни. Различий по шкалам, составляющим условно-адаптивный блок теста, не отмечено.

Примечание: типы отношения к болезни: Г - гармоничный, Р - эргопатический, З - анозогнозический, Т - тревожный, И - ипохондрический, Н - неврастенический, М - меланхолический, А - апатический, С - сенситивный, Я - эгоцентрический, П - паранойяльный, Д- дисфорический

Рис. 2. Частота выявления типов отношения к болезни у пациентов с ГЭРБ?ДГЭР

У 75,2% у больных ГЭРБ?ДГЭР обнаружены расстройства сна. В обеих группах преобладали пресомнические нарушения (соответственно 48,1% и 41,9% случаев), постсомнические расстройства отмечены в 24,1% и 27,9% наблюдений, интрасомнические ? в 27,8% и 30,2%. Значения индексов нарушений в 83,5% случаев соответствуют рангу пограничной или легкой диссомнии и преобладают у пациентов группы II. Все индексы нарушений сна у больных с РЭ II степени существенно выше, чем с РЭ I степени (таблица 5).

Таблица 5. Количественные характеристики нарушений сна у больных ГЭРБ?ДГЭР в зависимости от выраженности рефлюкс-эзофагита

Примечание: р ? статистическая значимость различий между подгруппами в группах I и II, р1 - статистическая значимость между больными с РЭ I степени в группах I и II, р2 - статистическая значимость различий между больными с РЭ II степени в группах I и II (использован однофакторный дисперсионный анализ); n - численность групп

Обнаружена слабая прямая корреляция выраженности воспалительно-эрозивных изменений и индексов пресомнических (rs=0,394; P<0,01), интрасомнических (rs=0,363; P<0,01), постсомнических (rs=0,320; P<0,01) и суммарных (rs=0,397; P<0,01) нарушений сна.

У всех пациентов с ГЭРБ?ДГЭР выявлены ограничения повседневной жизненной активности, влияющие на КЖ. Величины индекса КЖ в обеих группах больных определили сходную конфигурацию профиля, отрицательные пики его приходятся на 1-ю, 6-ю, 9-ю, 14-ю и 15-ю шкалы (рисунок 3). Анализ индексов свидетельствует о большей степени снижения КЖ у больных с РЭ II степени сравнительно с РЭ I степени в обеих группах пациентов (таблица 6).

Рис. 3. Усредненный профиль качества жизни больных ГЭРБ?ДГЭР

Примечание: шкалы модифицированного теста КЖ: 1 - необходимость лечения; 2 - ограничение физических усилий; 3 - ограничение умственного труда; 4 - ограничение поез-док в транспорте; 5 - необходимость избегать эмоций; 6 - ограничение трудовой деятельности; 7 - снижение должностного статуса; 8 - снижение заработной платы; 9 - ограничение в проведении досуга; 10 - ограничение в ведении домашнего хозяйства; 11 - ограничение половой жизни; 12 - ограничение родственных и дружеских контактов; 13 - запрет на курение; 14 - необходимость соблюдения диеты; 15 - необходимость инструментальных исследований; 16 - изменения во внешнем облике

Таблица 6. Индексы качества жизни больных ГЭРБ?ДГЭР в зависимости от выраженности рефлюкс-эзофагита

Примечание: р ? статистическая значимость различий между подгруппами в группах I и II, р1 ? между больными с РЭ I степени в группах I и II, р2 - между больными с РЭ II степени в группах I и II (однофакторный дисперсионный анализ); n - численность групп

Комплексный подход с использованием количественных параметров для объективизации суждения о характеристиках заболевания позволил создать целостное представление о соматических и психологических характеристиках ГЭРБ?ДГЭР, а также предложить представленный ниже алгоритм диагностических действий врача при обнаружении у пациента молодого возраста классического рефлюксного синдрома (рисунок 4).

Рис. 4. Алгоритм диагностического действия врача у пациентов с рефлюксным синдромом

Выводы

1. В клинической картине ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, проявления рефлюксного синдрома определяются степенью выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода и сочетаются с явлениями билиарной диспепсии. Заболевание выявляется преимущественно (87% случаев) у лиц активного трудоспособного возраста и протекает коморбидно с патологическими состояниями билиарного тракта (83% случаев), хроническим гастритом (100% случаев), дуоденитом (70% случаев).

2. Во взрослой популяции больных ГЭРБ, ассоциированная с ДГЭР, в 45% случаев протекает на фоне высокой частоты фенотипических и висцеральных проявлений ДСТ. Их висцеральные проявления (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, аномалии формы желчного пузыря и др.) при высокой частоте фенотипических признаков выступают предикторами развития ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР.

3. Эмоционально-личностная сфера больных ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, характеризуется преобладанием депрессивных, тревожных и ипохондрических тенденций, дезадаптивных типов личностного реагирования на болезнь ? тревожного, ипохондрического, неврастенического, меланхолического, а также частыми легкими и умеренными пресомническими и интрасомническими расстройствами, снижением качества жизни в связи с необходимостью длительного лечения, инструментального обследования, соблюдения диеты, ограничения трудовой деятельности, проведения досуга и социальных контактов. Их клиническая выраженность определяется степенью воспалительных и эрозивных изменений в слизистой оболочке пищевода и не зависит от наличия признаков ДСТ.

4. В развитии ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, при разной выраженности РЭ патогенетическое значение имеют сочетание действия на слизистую оболочку пищевода рефлюксата смешанного состава и нарушений моторно-эвакуаторной активности эзофагогастродуоденальной зоны в виде умеренно выраженного гипокинеза желудка и ДПК с преобладанием непропульсивной моторики в области антродуоденального и дуоденоеюнального переходов.

5. У лиц с диспластозависимым фенотипом шанс развития ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, сравнительно с лицами без признаков ДСТ возрастает в 3,7 раза при наличии ГПОД, в 1,4-1,6 раза - при недостаточности кардии, аномалии формы желчного пузыря и их сочетании, в 4,3 раза - при сочетании ГПОД и аномалии формы желчного пузыря. Алгоритм действий врача при обнаружении у лиц молодого возраста диспластозависимого фенотипа предполагает активный диагностический поиск висцеральных признаков ДСТ ? предикторов развития ГЭРБ и формирование антирефлюксного поведенческого стереотипа.

Практические рекомендации

1. У лиц молодого возраста с диспластозависимым фенотипом необходим целенаправленный диагностический поиск висцеральных признаков ДСТ в системе пищеварения как структурных предикторов хронических заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны и билиарного тракта, особенно активный при наличии абдоминальных болевых ощущений и диспепсических расстройств.

2. При выявлении диспластозависимого фенотипа у взрослых лиц диагностическое значение имеют те признаки ДСТ, которые сохраняются с возрастом, не могут быть приняты за индивидуальные черты внешности или их возрастную динамику, легко обнаруживаются при врачебном осмотре и рутинных инструментальных исследованиях.

3. При обнаружении у лиц с диспластозависимым фенотипом таких висцеральных признаков ДСТ как недостаточность кардии, ГПОД, аномалия формы желчного пузыря им должен быть настоятельно рекомендован антирефлюксный жизненный стиль и пищевое поведение, включая выбор профессиональной, спортивной деятельности и бытовых привычек.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Джулай, Т.Е. Синдром недифференцированной соединительнотканной дисплазии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Текст] / Т.Е. Джулай, Г.А. Сидоров// Совместный курс последипломного образования для врачей и молодых специалистов «Заболевания органов пищеварения, ранняя диагностика рака и метаболический синдром»: программа, тезисы докладов. - Москва, 2012. - С. 14-15.

2. Джулай, Т.Е. Проявления соединительнотканной дисплазии у больных с разными вариантами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [Текст] /Т.Е. Джулай //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2012. - № 2-3 (Материалы 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2012). - С. 26.

3. Секарева Е.В. Фенотипические и висцеральные проявления соединительнотканной дисплазии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Текст] /Е.В. Секарева, Т.Е. Джулай // Классическая и прикладная гастроэнтерология: тезисы докладов XXXVIII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии, XXII съезда Научного общества гастроэнтерологов России. - Москва, 2012. - С. 32-33.