Автореферат: Клинико-патогенетические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом

Дифференциация больных на подгруппы проводилась по выраженности РЭ с выделением при эндоскопии эрозивного варианта, соответствующего по классификации Savary-Miller I степени выраженности, и эрозивного варианта (II степень).

Методы исследования. Клиническое обследование больных проводилось по традиционному плану, включающему регистрацию абдоминальных болей и диспепсических расстройств с детализацией пищеводных и внепищеводных жалоб, анамнестических сведений из истории заболевания и жизни с акцентом на особенности пищевых привычек и предпочтений, характера питания пациента, исследование объективного статуса по системам органов. Все сведения уточнялись по записям в амбулаторных картах пациентов.

оличественные характеристики выраженности проявлений ГЭРБ оценивались по клинической шкале интенсивности изжоги (Джулай Г.С., Секарева Е.В., 2010), визуальной аналоговой шкале (ВАШ) самочувствия.

Исследование фенотипических и висцеральных признаков ДСТ и их количественная оценка у взрослых пациентов осуществлялись по следующим принципам: в их происхождении четко доказана связь со слабостью соединительнотканных структур организма; у взрослых они легко диагностируются рутинными методами и с возрастом не видоизменяются. Отвечающий этим критериям скрининг-набор признаков ДСТ создан на основе рекомендаций Т.И. Кадуриной и Л.Н. Абакумовой (2010). Висцеральные признаки ДСТ выявлялись в ходе эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых, магнитно-резонансных методов визуализации органов брюшной полости, выполненных по клиническим показаниям.

Морфологическое исследование ЭГДЗ включало эндоскопическую и гистологическую оценку топографии и выраженности воспалительных, атрофических, дистрофических и метапластических изменений в СОП и СОЖ с оценкой уреазной активности в биоптатах СОЖ с помощью «ХЕЛПИЛ» и «ХЕЛИК» тестов. Качественно-количественная оценка эндоскопически различимых изменений пищевода и желудка проводилась с применением шкал, разработанных на кафедре факультетской терапии Тверского ГМУ (Чернин В.В., 2006; Джулай Г.С., Секарева Е.В., 2010). Двухчасовая рН-метрия пищевода и периферическая ЭГЭГ проводились на аппарате «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино) с последующей компьютерной обработкой результатов с помощью пакета прикладных программ.

Комплексное исследование эмоционально-личностной сферы пациентов включало изучение психического статуса (тест СМОЛ, опросник САН), типа отношения к болезни (тест ЛОБИ), расстройств сна (оценочная шкала Ю.А. Александровского) и качества жизни (опросник КЖ КНЦ РАМН, адаптированный для гастроэнтерологических больных Я.М. Рутгайзером и А.Г. Михайловым).

Методы статистической обработки результатов. Для систематизации, анализа и интерпретации полученных результатов была создана электронная база данных с помощью пакета программ Microsoft Office Excel 2010. Анализировалась выборка объемом 129 наблюдений. Каждое наблюдение содержало 83 переменных, из которых 27 признаков являлись дискретными, качественными, 56 признаков ? непрерывными, количественными. Доля пропущенных значений составила менее 1%. Статистическая обработка проводилась методами описательной и аналитической статистики с помощью пакета программ STATISTICA (версия 6.1). Характер нормальности распределения количественных признаков анализировали с использованием критерия Колмогорова-Смирнова и критерия Шапиро-Уилка. Статистическую значимость различий количественных параметров с нормальным распределением между независимыми группами оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа, t-критерия Стьюдента. Сравнение показателей двух независимых групп данных проводили с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Выявление статистических различий качественных признаков с нормальным распределением проводилось с использованием критерия z, реже - с распределением, отличающимся от нормального - с помощью критерия ч2 Пирсона. Для оценки силы связи количественных показателей проведен непараметрический метод корреляционного анализа с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Связь между признаками считалась сильной при rs?0,7, средней ? при значениях rs от 0,3 до 0,69 и слабой - ? 0,29. Различия во всех случаях считали статистически значимыми при Р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика ГЭРБ, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом

Анализ течения и клинической картины ГЭРБ?ДГЭР показал, что за медицинской помощью обращались преимущественно (87%) лица активного трудоспособного возраста (20-59 лет). Основным поводом для обращения у половины больных являлась упорная изжога, у трети ? сочетание выраженной изжоги и признаков билиарной диспепсии, прежде всего тошноты и ощущения горечи, фактически у каждого шестого ? внепищеводные проявления ГЭРБ - симптомы поражения ЛОР-органов и халитоз. Три четверти больных обращались уже в первый год существования жалоб. Использование ВАШ самочувствия продемонстрировало, что в обеих группах независимо от наличия ДСТ больные ГЭРБ с эрозивным РЭ оценивали самочувствие значимо ниже (соответственно 4,49±0,44 и 4,24±0,44 см), чем пациенты с неэрозивным вариантом (5,71±0,29 и 5,64±0,25 см, Р<0,05).

ГЭРБ?ДГЭР протекала в коморбидной ассоциации с хроническим гастритом (100% случаев), дуоденитом (70%), недостаточностью кардии (у 47,1% больных группы I и 57,6% ? группы II), ГПОД (у 24,3% больных группы I и 54,2% группы II), патологическими состояниями билиарного тракта (82,9% наблюдений) ? дискинезиями желчевыводящих путей, хроническим бескаменным холециститом, ЖКБ, аномалиями формы желчного пузыря. Значимых различий по распространенности заболеваний билиарного тракта в исследованных группах пациентов не отмечено (Р>0,05).

Частота регистрации пищеводных проявлений ГЭРБ?ДГЭР представлена на рисунке 1. Суммарные индексы интенсивности изжоги определялись выраженностью РЭ и составили в группе I 15,49±0,57 и 19,67±1,15 баллов (Р<0,05), а в группе II ? 15,57±0,65 и 19,04±1,11 баллов (Р<0,05) для больных с РЭ I и II степени соответственно.

Внепищеводные признаки ГЭРБ?ДГЭР в обеих группах больных проявлялись утренней осиплостью голоса (12% случаев), першением и ощущением «кома» в горле (8%), а также рефлюксным кашлем (6%), который имел место преимущественно у больных с ДСТ и коррелировал с наличием ГПОД. Каждый третий больной отмечал затяжное течение респираторных инфекций.

Примечание: 1 - изжога; 2 - регургитация; 3 - воздушная отрыжка; 4 - дисфагия; 5 - ретростернальный дискомфорт; 6 - халитоз; 7 - кислый привкус; 8 - горький привкус

Рис. 1. Частота клинических симптомов ГЭРБ?ДГЭР в зависимости от наличия проявлений ДСТ

Наличие РЭ I степени обнаружено у 66,7% больных ГЭРБ?ДГЭР, РЭ II степени ? у 33,3% с единичными (25,6% случаев) либо множественными (74,4%) эрозиями на фоне выраженных воспалительных изменений в СОП. Анализ индексов состояния СОП (ИССОП) и желудка (ИССОЖ) и их соотношения позволяет объяснить превосходящие значения ИССОП у больных с ДСТ в первую очередь с большей частотой выявления у них ГПОД и недостаточности кардии. Соотношение ИССОП/ИССОЖ всегда превышало 1, свидетельствуя о количественном преобладании изменений в СОП над изменениями в СОЖ, в том числе и при неэрозивных вариантах РЭ (таблица 1). Гистологическое исследование биоптатов из СОП выполнялось при наличии в ней очаговых изменений, подозрительных в отношении дисплазии и метаплазии пищеводного эпителия, множественных сливающихся эрозиях (12,4% случаев). Ни в одном случае данных за дисплазию эпителия и пищевод Барретта не получено. Гистологические особенности строения СОП определялись выраженностью в ней воспалительного процесса. При РЭ I степени в многослойном плоском неороговевающем эпителии обнаруживались неравномерное утолщение, набухание и разрыхление эпителиального пласта, дистрофия его поверхностного слоя, акантоз, скудная эозинофильная инфильтрация, в клеточных структурах ? вакуолизация цитоплазмы, явления паракератоза. При РЭ II степени имело место сочетание дистрофических изменений пищеводного эпителия с признаками реактивного воспаления в собственной пластинке СОП ? полнокровием капилляров стромы, необильной инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами, единичными эозинофилами, лимфоплазмоцитарными элементами.

гастроэзофагеальный рефлюксный пищеварение воспалительный

Таблица 1. Индексы качественно-количественной оценки состояния слизистых оболочек пищевода и желудка больных ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР

Примечание: р ? статистическая значимость различий между подгруппами в группах I и II, р1 ? статистическая значимость между больными с РЭ I степени в группах I и II, р2 - статистическая значимость различий между больными с РЭ II степени в группах I и II (использован однофакторный дисперсионный анализ); n - численность групп

При 2-часовой рН-метрии пищевода у 56 пациентов с ГЭРБ наличие щелочного рефлюкса подтверждено в 73,2% случаев независимо от того, зарегистрирован он исходно в начале исследования или в процессе мониторирования уровня рН в дистальном отделе пищевода. Все пациенты со щелочной реакцией в пищеводе натощак отмечали утреннее ощущение горечи во рту, то есть механизм защелачивания СОП был напрямую связан с явлениями ДГЭР.

Проведение ЭГЭГ больным ГЭРБ?ДГЭР выявило дискоординацию моторно-эвакуаторной деятельности верхних отделов ЖКТ (таблица 2) в виде умеренно выраженного гипокинеза желудка и ДПК с одновременным замедлением антродуоденальной и дуоденоеюнальной пропульсии, что создает возможность нарушения эвакуации пищевого химуса из желудка, маятникообразных, непропульсивных сокращений ДПК и обеспечивает условия формирования как гастростаза, так и дуоденостаза, а также патологических рефлюксов - ДГР и ДГЭР.

Таблица 2. Параметры электрогастроэнтерографии у больных ГЭРБ?ДГЭР

Примечание: нормативные значения параметров ЭГЭГ разработаны Г.О. Смирновой, С.В. Силуяновым (2009); * - статистическая значимость различий со здоровыми лицам (Р<0,05 при использовании однофакторного дисперсионного анализа)

Дисплазии соединительной ткани в клинике ГЭРБ, ассоциированной с дуоденогастральным рефлюксом, и их прогностическое значение

Частота обнаружения лиц с диспластозависимым фенотипом среди больных ГЭРБ?ДГЭР составила 45,7%. Расчет индексов, характеризующих выраженность ДСТ, свидетельствует о наличии статистически значимого различия между группами больных не только по числу выявленных фенотипических стигм ДСТ, но и по всей совокупности расчетных параметров (Р<0,001). При этом в группе больных с диспластозависимым фенотипом значимых различий индексов с учетом пола больных не отмечено (Р>0,05), а средняя величина суммарного индекса (СИ), превышающая 28 баллов, соответствует уровню умеренной (21-40 баллов) выраженности ДСТ (таблица 3)

Таблица 3. Количественные показатели фенотипических и висцеральных проявлений ДСТ у пациентов с ГЭРБ?ДГЭР (X±sx)

Примечание: р - достоверность различий между I и II группами больных; р1 - между мужчинами и женщинами I группы; р2 - между мужчинами и женщинами II группы; n - численность групп; ЧП - число признаков, СИ - суммарный индекс, ИФИ - индекс фенотипических изменений, ИВИ - индекс висцеральных изменений

Среди фенотипических признаков ДСТ у больных ГЭРБ?ДГЭР преобладали кожно-мышечные (47,9% случаев), костно-суставные (27,5%) и краниальные стигмы (18,5%). Наиболее часто, как и следовало ожидать в клинической когорте больных ГЭРБ, те из них, которые участвуют в формировании патологических рефлюксов в пищевод: недостаточность кардии отмечена в 57,6% случаев, ГПОД - в 54,2%. Аномалии строения желчного пузыря, наличие которых способствует появлению ДГР и ДГЭР, имели место у 39,0% больных ГЭРБ. Несколько реже (35,6%) зарегистрированы явления висцероптоза, чаще всего (66,7% из них) в форме одно- или двустороннего нефроптоза. Долихосигма и мегаколон обнаружены у 25,4% больных группы II.