Материал: klinrec_Basichelp_2015

Предварительная версия была размещена для обсуждения на сайте http://neonatologynmo.geotar.ru, для того, чтобы широкий круг лиц имел возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации

Силы рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и

индикаторы доброкачественной практики - goodpracticepoints (GPPs) приводятся в ходе изложения текста рекомендаций.

II.Введение

Существуют два основных направления совершенствования качества помощи новорожденным – это развитие современной, наукоемкой, высокотехнологичной,

дорогостоящей помощи (в которой нуждаются по данным разных авторов от 2 до 5%

новорожденных) и совершенствование организации медицинской помощи, на основании базовых медицинских и вспомогательных технологий, в которых нуждаются все новорожденные. Оба эти направления важны в равной степени, хотя точка их приложения

иконечный результат различны. Базовая неонатологическая помощь рассматривается как важнейший компонент поддержания не только здоровья новорожденного и матери, но и фактор, определяющий высокое качество жизни и здоровый психологический климат семьи: положительная эмоциональная память о родах способствует желанию семьи иметь еще нескольких детей. Кроме того, правильно организованная базовая неонатологическая помощь помогает экономить материальные ресурсы за счет исключения ненужных процедур и излишних лекарственных препаратов, а также средств, расходуемых на лечение заболеваний у новорожденных, которые связаны с нарушениями адаптации.

Определение. Базовая помощь новорожденному - минимальный набор медицинских вмешательств, доступных при всех родах, независимо от места рождения ребенка.

Базовые медицинские технологии эффективно снижают неонатальную смертность и заболеваемость, а также способны значительно уменьшить постнеонатальную заболеваемость и смертность (А). Все рекомендуемые методы не требуют больших затрат,

иих можно успешно осуществить без значительных капиталовложений и текущих расходов на их поддержание. Тем не менее, внедрение этих технологий в практику ухода

5

Ассоциация неонатологов

за новорожденными детьми требует повышения профессионального уровня, знаний и практических навыков медицинских специалистов, включая акушерок, врачей, медсестер,

организаторов здравоохранения, эпидемиологов.

Основные принципы ухода за новорожденным:

поддержание нормальной температуры тела новорождённого;

готовность к оказанию своевременной качественной первичной реанимационной помощи новорождённому;

обеспечение возможно раннего начала грудного вскармливания и совместного пребывания матери и ребёнка;

профилактика инфекционной заболеваемости, в том числе инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, их лечение;

вакцинация новорожденных против гепатита В и туберкулеза в условиях родильного дома;

проведение неонатального скрининга на наследственные заболевания;

проведение аудиологического скриннинга путем вызванной отоаккустической эмиссии с целью раннего выявления и реабилитации нарушений слуха у детей

использование современных технологий с учётом психологических и эмоциональных аспектов родов, понимание основ нормальной и патологической физиологии неонатальной адаптации;

доброжелательная обстановка во время родов, содействие раннему формированию привязанности между матерью и новорождённым;

активное вовлечение матери и других членов семьи в уход за ребёнком, участие в принятии решений о тактике ведения новорождённого.

III.Базовая помощь новорожденному в родильном зале

3.1. Готовность к первичным реанимационным мероприятиям.

Независимо от прогноза и степени риска рождения ребёнка в асфиксии, весь медицинский персонал, участвующий в приёме родов (акушер-гинеколог, акушерка,

анестезиолог, неонатолог) должен владеть первичной реанимацией новорождённого в полном объёме. Заведующий родильным блоком является ответственным за обеспечение исправности необходимого оборудования для проведения первичной реанимационной помощи новорожденному. Дежурый врач-неонатолог должен проверить исправность оборудования и наличие медикаментов в родильном зале, необходимых для проведения первичной реанимационной помощи.

6

Ассоциация неонатологов

3.2. Обсушивание новорождённого, осмотр и оценка состояния (IА)

Испарения с поверхности кожи приводят к снижению температуры тела новорождённого в течение нескольких секунд после рождения -это интенсивный сенсорный стимул,

вызывающий спонтанное дыхание после рождения. В этот момент потеря тепла носит физиологический характер, её невозможно избежать. Если охлаждение продолжается в течение нескольких минут, то температура тела ребёнка снижается до 36,5(С)с и ниже,

развивается гипотермия, что является патологическим состоянием, которое необходимо предупредить.

После рождения необходимо немедленно промокая обсушить ребёнка, поменяв первую влажную пеленку на сухую.

3.3. Оценка состояния новорожденного (I,II,IIIА)

После обсушивания необходимо оценить состояние ребёнка и определить, нуждается ли он в реанимационных мероприятиях. При осмотре важно обратить внимание на следующее:

наличие спонтанного дыхания и сердечных сокращений, цвет кожных покровов — оценка этих признаков позволяет определить показания к проведению срочных реанимационных мероприятий в течение 30 с после родов;

выявление врождённых дефектов и признаков заболеваний — позволяет обеспечить своевременное и адекватное лечение;

наличие косвенных признаков незрелости ребенка и задержки внутриутробного развития

– более точное определение будет возможно только после уточнения срока родов и измерение антропометрических параметров.

Признаки рождения здорового ребенка:

Спонтанное дыхание в течение 30 с после рождения, громкий крик Частота сердечных сокращений более 100 в минуту Розовый цвет кожи*

*в отдельных случаях распространенный цианоз кожи может наблюдаться в течение первых 4х минут

Оценка по шкале Апгар проводится через 1 минуту и через 5 минут после рождения ребенка.

Первый осмотр новорожденного желательно проводить непосредственно после рождения, на груди у матери, с целью исключения тяжелой патологии и контроля адаптации ребенка. Санация верхних дыхательных путей проводится только по показаниям (IВ), зондирование желудка всем новорожденным проводить не рекомендуется (IIIВ).

Если состояние ребенка удовлетворительное, после обсушивания кожи его следует

7

Ассоциация неонатологов

положить на живот матери (эпигастральная область) и прикрыть тёплой пелёнкой.

Масса тела при рождении фиксируется при первом измерении в течение первых часов после родов. Антропометрические параметры в соответствии со сроком гестации дают возможность оценить степень зрелости новорожденного и наличие задержки внутриутробного развития.

Низкой массой тела при рождении считают показатель менее 2500 г.

Срок гестации вычисляют от первого дня последней нормальной менструации, выражая в полных неделях и днях.

Доношенная беременность длится 37–42 полные недели (259–293 дня)

3.4. Пережатие и отсечение пуповины (IA).

Пуповину следует пересекать стерильными инструментами, обработав её кожными антисептиками, после прекращения пульсации сосудов или через 1-3 минуты, но не позднее 10 минут после рождения ребенка. При этом пуповина протирается стерильной марлевой салфеткой с антисептиком. Марлевая салфетка на пупочный остаток не накладывается.

Раннее пережатие пуповины (сразу после родов) может привести к снижению уровня гемоглобина и развитию поздней анемии. С другой стороны, слишком позднее пережатие пуповины нередко приводит к развитию гиперволемии и полицитемии, которая может быть причиной респираторных нарушений, гипербилирубинемии.Пережатие пуповины в конце первой

минуты жизни:

Один зажим Кохера наложить на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца

Второй зажим Кохера наложить на пуповину как можно ближе к наружным половым органам роженицы

Третий зажим наложить на 2 см кнаружи от первого, участок пуповины между первым и третьим зажимами Кохера протереть марлевым шариком, смоченным 70% раствором этилового спирта, пересечь стерильными ножницами.

3.5. Первое прикладывание к груди (IА)

Сразу же после рождения здоровый ребёнок инстинктивно начинает поиск пищи. В

течение нескольких часов жизни новорождённый бодрствует, активен и готов к кормлению. Ребёнок может быть менее активным, если матери во время родов были назначены седативные или обезболивающие лекарственные препараты.

Очень важно обеспечить полноценное общение матери и ребёнка сразу после родов.

Для того, чтобы первое кормление было успешным, необходимо:

•принимая роды, нужно свести объём медицинского вмешательства к минимуму;

•по возможности избегать применения лекарственных средств, проникающих через плаценту и вызывающих сонливость у ребёнка;

•после родов обеспечить ребёнку контакт с матерью «кожа к коже»;

8

Ассоциация неонатологов

•предоставить матери и ребёнку возможность общаться друг с другом;

•помочь ребёнку найти грудь, показав матери, как правильно приложить его.

Разлучать ребёнка с матерью следует только при тяжелом состоянии ребенка и/или матери.

Необходимые процедуры (взвешивание, вторичная обработка пуповинного остатка,

пеленание ребёнка) рекомендуется проводить после первого прикладывания ребенка к груди, после того, как он получит первые капли молозива.

Рождение ребенка и первые минуты, и часы сразу после рождения, требуют от матери большого физического и эмоционального напряжения. Консультирование и помощь в родильном зале по вопросам грудного вскармливания сразу после рождения ребенка закладывают основы правильного вскармливания ребенка в последующем. От того, как быстро и правильно ребенок будет приложен к груди в родильном зале, зависит отсутствие многих проблем с грудным вскармливанием в дальнейшем (IIB). Оказывая медицинскую помощь матери и ребенку, персонал не должен забывать об эмоциональном состоянии матери. Сразу после рождения ребенка:

Поздравьте мать с рождением ребенка и спросите о первых ощущениях и переживаниях, спросите, как она себя чувствует, и приободрите ее.

Убедите родившую женщину, что в первые сутки не должно быть ощущения, что грудь полная. Это не означает, что в груди нет молока, молозиво вырабатывается в небольшом объеме, а «зрелое» молоко появится в течение нескольких дней.

Помогите приложить ребенка к груди, обратите внимание на признаки правильного прикладывания (вывернутая нижняя губа, полный захват ареолы соска, нос прижат к груди).

Кормление грудью способствует сокращению матки и остановке послеродового кровотечения. Во время первых кормлений грудью мать может почувствовать болезненные сокращения матки и увеличение объема кровянистых выделений. Это нормальный процесс, обусловленный окситоцином, который способствует выделению молока и сокращению матки.

3.6. Вторичная обработка пуповинного остатка

Для вторичной обработки пуповины в настоящее время наиболее надежным и безопасным является одноразовый пластмассовый зажим, который накладывается на пуповинный остаток, при этом оптимальное расстояние от кожи живота до зажима составляет 1 см. При наложении зажима слишком близко к коже может возникнуть потёртость. После наложения зажима ткань пуповины выше зажима отсекают, вытирают кровь.

3.7. Уход за кожей новорождённого в родильном зале (II, IIIВ)

Кожа новорождённого покрыта первородной смазкой (vernix caseosa),

9

Ассоциация неонатологов