Материал: КР+НПВС+2018-1

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ

Каратеев Андрей Евгеньевич – заведующий лабораторией патофизиологии боли и полиморфизма ске- летно-мышечных заболеваний ФГБНУ «Научно-ис- следовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»1, докт. мед. наук

Насонов Евгений Львович – научный руководитель ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»1, заведующий кафедрой ревматологии ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)2, президент Ассоциации ревматологов России, академик РАН, профессор, докт. мед. наук

Ивашкин Владимир Трофимович – заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, директор Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)2, главный внештатный специалист гастроэнтеролог Минздрава России, президент Российской гастроэнтерологической ассоциации, академик РАН, докт. мед. наук, профессор

Мартынов Анатолий Иванович – профессор кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-сто- матологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России3, академик РАН, докт. мед. наук, профессор

Яхно Николай Николаевич – профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета, директор научно-образовательного клинического центра неврологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)2, президент Российского общества по изучению боли, академик РАН, докт. мед. наук, профессор

Арутюнов Григорий Павлович – заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Российский научно-исследователь- ский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России4, главный внештатный специалист терапевт Департамента здравоохранения г. Москвы, член-корреспондент РАН, докт. мед. наук, профессор

Алексеева Людмила Ивановна – заведующая отделом метаболических заболеваний костей и суставов с центром профилактики остеопороза Минздрава России ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»1, докт. мед. наук, профессор

Абузарова Гузель Рафаиловна – руководитель центра паллиативной помощи онкологическим больным Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России5, докт. мед. наук

Евсеев Максим Александрович – научный руководитель по хирургии ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ (Волынская)6, докт. мед. наук, профессор

Кукушкин Михаил Львович – руководитель лаборатории фундаментальных и прикладных проблем боли ФГБНУ «НИИ общей патологии и патофизиологии» РАН7, ответственный секретарь Российского общества по изучению боли, докт. мед. наук, профессор

Копенкин Сергей Семенович – доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России4, канд. мед. наук

Лила Александр Михайлович – врио директора ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»1, докт. мед. наук, профессор

Лапина Татьяна Львовна – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государствен-

Значение проблемы

Боль – мучительное проявление острых заболеваний, травм и хронических болезней, существенно снижающее качество жизни, трудоспособность и социальную активность пациентов. Лечение боли относится к числу первоочередных задач медицинской помощи и занимает важное место в работе представителей многих медицинских специальностей. Эффективная обезболивающая терапия требует четкого понимания механизма развития боли, комплексного использования фармакологических и нефармакологических средств, влияющих на основные элементы ее патогенеза, а также преемственности в действиях врачей, что особенно важно при ведении пациентов с хроническими заболеваниями [1, 2].

Наиболее востребованным инструментом анальгетической терапии являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их отличают ясный механизм действия, доказанная эффективность, удобство применения и доступность. При некоторых хронических ревматических заболеваниях НПВП играют роль важного патогенетического средства, не только устраняющего симптомы, но и влияющего на прогрессирование болезни [3].

Число «потребителей» НПВП в России очень велико. По данным Росстата, за 2015 г. 297,5 тыс. жителей России перенесли переломы позвоночника и костей туловища, более 1,5 млн – костей верхних конечностей, более 1 млн – костей нижних конечностей. На 2016 г. в нашей стране было зарегистрировано 19,2 млн людей с болезнями костномышечной системы (БКМС) [4]. Очевидно, что большинство из них получали НПВП. Суммарно за 2017 г. объем продаж этих препаратов в России составил 125 млн упаковок, среди которых 91,74 млн пришлось на таблетки и капсулы, а 22,67 млн – на инъекционные формы [5].

К сожалению, НПВП могут вызывать широкий спектр неблагоприятных явлений (НЯ), представляющих серьезную угрозу здоровью и жизни пациентов. В частности, по данным российских и зарубежных исследований [6–12], не менее 40–50% случаев развития кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), потребовавших эндоскопического или хирургического гемостаза, связаны с приемом НПВП. Поэтому рациональное использование НПВП обязательно должно включать методы эффективной профилактики лекарственных осложнений.

Важность разработки рекомендаций по рациональному использованию НПВП определяется рядом особенностей проведения анальгетической терапии, которые приходится наблюдать в российской медицинской практике. Так, в нашей стране не развита система последовательного применения обезболивающих средств, когда в дебюте лечения назначаются «безрецептурные» анальгетики –

низкие дозы НПВП, парацетамол или их комбинация. Во многих случаях российские врачи предпочитают сразу использовать высокие дозы НПВП, в том числе парентерально. Практически отсутствует практика амбулаторного применения опиоидных анальгетиков при неонкологической боли, хотя эти препараты в ряде случаев могут считаться более безопасной альтернативой НПВП при наличии высокого риска кардиоваскулярных и почечных осложнений. Сохраняется возможность свободного приобретения в аптечной сети всех формально рецептурных НПВП, что создает предпосылки для бесконтрольного приема этих лекарств больными.

Российский фармакологический рынок демонстрирует исключительное разнообразие НПВП – 26 международных непатентованных наименований (МНН), причем многие из них представлены десятками генериков. Активное распространение неточной и неполной информации о клинических достоинствах этих лекарств, связанное с рекламной деятельностью фармакологических фирм, может создавать у врачей ошибочное впечатление об эффективности и безопасности различных представителей класса НПВП.

Следует признать и ряд проблем системы непрерывного последипломного образовании, касающихся обучения врачей современным принципам амбулаторной анальгетической терапии. Вследствие этого нередко отмечаются ошибки при использовании НПВП: злоупотребление инъекционными формами, назначение недостаточных или, напротив, недопустимо высоких доз, слишком коротких или чрезмерно длительных курсов, недостаточное применение средств для профилактики НЯ и др.

В 2015 г. группой экспертов, представляющих различные медицинские специальности, были разработаны рекомендации по рациональному использованию НПВП, включающие алгоритм персонифицированного назначения этих препаратов с учетом наличия факторов риска (ФР) НЯ со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) и ЖКТ [13]. Однако за последнее время появились новые данные, существенно меняющие ряд представлений об эффективности и безопасности НПВП. Это потребовало пересмотра и дополнения отдельных положений предыдущей версии рекомендаций.

1 апреля 2017 г. в Москве было проведено совещание экспертов, в ходе которого на основании анализа данных клинических и эпидемиологических исследований, рекомендаций российских и международных врачебных сообществ, а также опыта практической работы был сформулирован ряд положений, касающихся рационального применения НПВП. В дальнейшем эти положения были представлены в научной печати для широкого обсуждения медицинской общественностью [14]. После анализа поступив-

29–1):1.2018;56(прил .ревматология практическая-Научно

Примечание. П/о – пероральные формы (таблетки, капсулы, суспензии, порошки для приготовления раствора); местные – препараты для накожного нанесения (мази, гели, спрей); в/м – внутримышечные формы; в/в – внутривенные формы.

и и ц а д н е м о к е р е и к с е ч и н и л К