Материал: КР детская урология

Глава 6 Клапаны задней уретры

Ключевые позиции

•Клапаны задней уретры (КЗУ) являются наиболее частой причиной инфраве- зикальной обструкции у мальчиков.

•ПовреждениепочекприКЗУумальчиковимеетдверазличныесоставляющие:

обструктивная уропатия, обусловленная стойким повышением давления (потенциально обратимая), и дисплазия почек.

•МЦУГ(микционнаяцистоуретерография)остаетсянаиболееважнымметодом

диагностики КЗУ.

•В настоящее время вмешательства в антенатальном периоде показывают зна- чительное преимущество в плане перинатальной выживаемости, но не влияют на прогноз функции почек (ФП).

•В целом, временное отведение мочи не дает никакого дополнительного преи- мущества для последующего восстановления ФП. Хотя его применение может быть оправдано в некоторых случаях (повышенный или нарастающий уровень креатинина, значительный ацидоз и отсутствие улучшения при расширении верхних мочевых путей (ВМП)).

•Пациенты с КЗУ и уровнем креатинина менее 0,8 мг/дл в течение первого года

жизни будут иметь хороший прогноз функции почек в отдаленном периоде

•Дисфункциямочевогопузыря,повреждениегиперфильтрациииполиуриямо- жет приводить к ухудшению функции почек в отдаленном периоде

•Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и гидронефроз у этих пациентов

обычно является вторичным и связан с повышенным внутрипузырным давлением

ипотерей эффективного функционирования пузырно-мочеточникового соединения. Он обычно исчезает после устранения (абляции) клапана и лечения дисфункции мочевого пузыря.

•Раннее применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента

(АПФ) у пациентов с КЗУ при наличии протеинурии может отсрочить или избежать наступления хронической почечной недостаточности (ХПН).

•Не отмечено различий в успехе при трансплантации почки (ТП) у мальчиков

с КЗУ и в контрольной группе, но для достижения этих результатов дисфункция мочевого пузыря должна быть пролечена до выполнения трансплантации

1. Введение

Клапаны задней уретры (КЗУ) – наиболее распространенная врожденная при-

чина инфравезикальной обструкции у детей (1 на 8000 – 25000 новорожденных

мужского пола), и влияние этой обструкции на мочевой пузырь и почки будет определять прогноз у данной категории больных. Хотя смертность значительно снизилась за последние годы, ухудшение функции почек (ФП) по-прежнему представляет собой серьезную проблему, и в некоторых группах пациентов приводит к

развитию почечной недостаточности (ПН) до достижения подросткового возраста. Многие факторы были связаны с отдаленными результатами, и раннее лечение этих факторов может приостановить или предотвратить развитие терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН).

2.Анатомия

В1919 году Янг с соавт., разработали классификацию клапанов, которая является актуальной и в настоящее время:

•ТипI(наиболеераспространенный,95%)–этодвустворчатыйклапанкоторый

обычно развивается из дна уретры, начинается от дистальной латеральной поверхности семенного бугорка и распространяется дистально, кпереди, сливаясь по срединной линии (рис. 1 а.)

• Тип II – располагается между семенным бугорком и шейкой мочевого пузыря.

Этот тип клапана не является обструктивным и больше не называется клапаном.

•ТипIII(5%)–этомембрана,располагающаясядистальнеесеменногобугорка,впопе- речном направлении к просвету уретры, с небольшой перфорацией в центре (рис. 1 б).

Рис. 1. Эндоскопические фотографии:

а) клапан тип – I,

б) клапан тип – II, некоторые авторы полагают, что клапаны I типа представляют собой клапаны III типа, травмированные в результате уретральных манипуляций.

3. Эмбриология

Несколько эмбриологических теорий пытались объяснить развитие обоих типов клапанов, но ни одна из них не объединяет развитие всех клапанов в единую гипотезу.