Материал: КР Диафрагмальная грыжа

продольные складки слизистой оболочки в наддиафрагмальной части, яв- ляющиеся как бы продолжением складок желудка.

Рис. 14. Рентгенограмма больного с эзофагеальной грыжей

На несостоятельность кардии при эзофагельной грыже указывают рент- генологически выявляемый желудочно-пищеводный спонтанный рефлюкс, а также положительные провокационная, нагрузочная или водно-сифонная пробы.

ФГДС. Для эзофагеальных грыж характерно смещение зубчатой линии перехода пищеводного эпителия в желудочный выше диафрагмы с пролаби- рованием складок желудка в пищевод. В дистальном отделе пищевода отме- чаются два сужения, соответствующие кардии желудка и уровню диафраг- мы. Пролабирование складок особенно хорошо выявляется при выведении фиброскопа из желудка в пищевод и инсуффляции воздуха. Следует также обращать внимание на признаки недостаточности кардии: зияние розетки, расширение просвета пищевода и затекание в него содержимого желудка.

ФГДС играет важную роль в диагностике осложнений ГЭР: эзофагита, пептических стриктур пищевода и пищевода Баррета. У большинства боль-

ных с грыжей пищеводного отверстия и ГЭР пептический эзофагит разной степени выраженности поражает нижнюю треть пищевода на протяжении нескольких сантиметров или ограничивается кардиальной зоной. Слизистая оболочка в этой области может быть ярко гиперемирована или слегка крово- точить. В тяжелых случаях можно видеть эрозивную поверхность, в отдель- ных местах покрытую фибринозными пленками. Однако значительно чаще изменения слизистой вследствие ГЭР небольшие или отсутствуют. В этих случаях подтвердить диагноз можно при гистологическом исследовании. Биопсия слизистой также показана при подозрении на такое тяжелое ослож- нение эзофагита, как пищевод Баррета.

31

Подтвердить наличие ГЭР у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы можно при помощи 24-часовой рН-метрии, манометрии и сцин-

тиграфии пищевода (К. У. Ашкрафт, Т. М. Холдре, 1996; В. В. Троян, 2003). Лечение эзофагеальных грыж может быть консервативным и опера-

тивным.

Консервативное и медикаментозное лечение показано при небольших неосложненных грыжах. Эти методы направлены на профилактику и лече- ние ГЭР (В. В. Троян, 2003), но не устраняют саму грыжу. Они включают

всебя возвышенное положение ребенка сразу после кормления и во время сна, диету и дробное кормление, назначение препаратов, повышающих тонус нижнего сфинктера пищевода (прокинетики) и препаратов, снижающих аг-

рессивность желудочного содержимого (антациды, Н2-блокаторы гистамина, ингибиторы протонового насоса).

Оперативному лечению подлежат все эзофагеальные грыжи, не под- дающиеся консервативному лечению, протекающие с выраженной клиниче- ской картиной ГЭР, пептическими и/или респираторными осложнениями.

Хирургическое вмешательство осуществляют путем открытой лапаро- томии или лапароскопии. Торакотомный доступ используют редко, обычно при рецидивирующих грыжах, когда имеется обширный спаечный процесс

вбрюшной полости.

После верхнесрединной лапаратомии левую долю печени мобилизуют

иотводят вправо. Желудок оттягивают за большую кривизну книзу, при этом открывается доступ к пищеводному отверстию диафрагмы. Кардиаль- ный отдел желудка низводят в брюшную полость. Грыжевой мешок полно- стью или частично иссекают. Обычно достаточно произвести циркулярное частичное иссечение мешка в области кардии и пищеводного отверстия диа- фрагмы. Полное удаление грыжевого мешка в области кардиии пищеводного отверстия диафрагмы не обязательно. Пищевод перемещают в переднебоко- вой отдел расширенного отверстия диафрагмы. Затем, в зависимости от воз- раста ребенка, проводят в желудок зонд № 18-36F. Под контролем зрения

ипальца на края пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода на- кладывают узловые нерассасывающиеся швы, сближая ножки диафрагмы. Шов не следует завязывать туго, чтобы между его краем и пищеводом про- ходил кончик пальца.

Оперативное вмешательство следует сочетать с антирефлюксной опера- цией. Если даже рефлюкса не было до операции, очень велика вероятность его возникновения после манипуляций на пищеводно-желудочном переходе. Наилучшим методом является фундопликация по Ниссену с наложением ко- роткой и широкой манжетки (рис. 15). Для этого проводят широкую мобили- зацию желудка по большой кривизне, примерно до уровня ворот селезенки. У детей старшего возраста и взрослых можно применить вариант Розетти, без широкой перевязки коротких сосудов, так как желудок у них достаточно большой, чтобы использовать для фундопликации только его дно. На зонде № 18-36F накладывают максимально возможно свободную фундопликаци-

32

онную манжетку 2–4 швами, длиной 2–4 см в зависимости от возраста ре- бенка. Манжетку фиксируют к пищеводу и диафрагме во избежание ее со- скальзывания. Показанием к пилоромиотомии является нарушение эвакуа- ции из желудка, выявляемое до операции.

Рис. 15. Фундопликация по Ниссену

При рубцовом сужении пищевода, вызванного ГЭР, необходимости в его резекции обычно нет. Как показывает опыт, устранение рефлюкса при- водит к купированию стеноза и улучшению проходимости пищевода.

В последние годы описанная выше операция осуществляется методом лапароскопии. Основанием для этого являются общие преимущества лапа- роскопической операции: отсутствие болевого синдрома, возможность рано начать кормление ребенка, сокращение сроков пребывания в стационаре, хо- роший косметический эффект, снижение образования спаек в брюшной по- лости. Во время лапароскопической фундопликации отпадала необходи- мость в мобилизации левой доли печени. Хорошая визуализация вследствие увеличения позволяла проводить вмешательство более анатомично. Следует отметить, что чем младше ребенок, тем обычно меньше времени требуется на лапароскопическую фундопликацию по Ниссену.

ПАРАЭЗОФАГЕАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Клиническая картина. Параэзофагеальные грыжи редко встречаются у детей. При этой форме возможно ущемление грыжевого содержимого — желудка и кишечных петель. Однако чаще наблюдается неполный рециди- вирующий заворот мезентерико-кавального типа, когда желудок складыва- ется по оси, проведенной поперечно от центра малой кривизны к большой.

При этом пилорический отдел желудка смещается вверх и находится вблизи кардии. Ведущими симптомами при завороте желудка являются боль, взду- тие в эпигастрии, тошнота и рвота.

33

При параэзофагеальных грыжах создаются условия не только для заво- рота, но и для перегиба желудка, что может привести к нарушению пассажа, застойным явлениям и рвоте. Общие симптомы в этом случае сводятся к от- ставанию ребенка в физическом развитии, истощению, анемии, повышенной утомляемости, снижению аппетита.

Диагностика. Рентгенологическая картина параэзофагеальной грыжи имеет особенности уже при обзорном исследовании. При смещении в заднее средостение дна желудка на обзорной рентгенограмме определяется кистоз- ное образование, часто с уровнем жидкости. Желудок может располагаться справа или слева от тени средостения. Газовый пузырь желудка, находящий- ся в брюшной полости, уменьшен или отсутствует. Подвижность обоих ку- полов диафрагмы не нарушена. Тень грыжевого мешка обычно совпадает с тенью пролабированного желудка и повторяет его контуры. Уточнить ди- агноз позволяет рентгенконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта, в том числе с использованием ирригоскопии.

ФГДС. При параэзофагеальных грыжах, во время осмотра дна желудка «на реверсе», рядом с входом в пищевод, обычно выявляется щель, через ко- торую часть желудка «уходит» в заднее средостение. Это является убеди- тельным доказательством наличия грыжи со смещением дна желудка.

Полноценное обследование обязательно должно включать в себя иссле- дования на ГЭР, эзофагит и сопутствующую патологию желудка и двенадца- типерстной кишки.

Лечение. Наличие параэзофагеальной грыжи является показанием к операции. Вмешательство проводят через абдоминальный доступ. Содер- жимое грыжевого мешка низводят в брюшную полость. Ушивание расши- ренного пищеводного отверстия можно выполнить по Харрингтону, спереди и слева от пищевода или, лучше, по Аллисону — позади пищевода, который смещают кпереди и влево. Хирургическое вмешательство обязательно сле- дует сочетать с антирефлюксной операцией (фундопликация по Ниссену), как это описано выше. В последние годы данная операция выполняется лапароскопически.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГРЫЖИ ДИАФРАГМЫ

Приобретенные диафрагмальные грыжи у детей встречаются редко и составляют около 9 % от всех видов диафрагмальных грыж. Эта группа включает грыжи, связанные с травмой как самой диафрагмы, так и диафраг- мального нерва.

При разрыве диафрагмы образуются ложные грыжи различного разме- ра. Они могут проявлять себя сразу после травмы, спустя некоторое время, а иногда и через более длительный срок, в зависимости от размера дефекта, объема и вида выпавших органов. Заболевание чаще встречается у детей старшего возраста и по своему течению не отличается от такового у взрослых.

34

Повреждения диафрагмального нерва могут иметь место в родах, во время операций на шее и средостении. Возникающий при этом паралич диа-

фрагмы в последующем может закончиться восстановлением ее функции или развитием релаксации с атрофией мышечного слоя диафрагмы.

Клиническая картина травматических грыж может проявляться или сразу после травмы, или через более длительный промежуток времени. Наи- более часто эта патология встречается у детей 3–7 лет.

В течении травматической диафрагмальной грыжи различают два пе- риода: острый и хронический. В остром периоде симптомы повреждения диафрагмы могут быть замаскированы и отодвинуты на второй план, что ус- ложняет диагностику.

Для повреждения диафрагмы и одновременного пролабирования

вгрудную полость брюшных органов характерно затрудненное, кряхтящее дыхание, одышка, выраженный цианоз и рвота. Оттенок перкуторного звука зависит от того, какие органы сместились в грудную полость. При пролаби- ровании полых органов возникает тимпанит или коробочный звук, при пе- ремещении печени и селезенки отмечается укорочение звука. Необходимо помнить, что разрыв диафрагмы часто сопровождается довольно интенсив- ным гематороксом, в результате чего перкуторный звук над соответствую- щей половиной грудной клетки укорачивается. Как правило, выявляется смещение органов средостения и сердца в здоровую сторону, определяется ослабление дыхания на стороне поражения. Болезненность и степень напря-

жения мышц брюшной стенки зависят от сочетанного повреждения органов грудной и брюшной полости.

Иногда симптомы разрыва диафрагмы даже в остром периоде могут быть скудными, особенно когда значительного пролабирования брюшных органов в грудную полость не наблюдается и нет сочетанных повреждений.

В этих случаях дети после травмы предъявляют лишь небольшие жалобы на болезненность и затрудненное дыхание. В последующем у ребенка может наступить улучшение самочувствия, но спустя недели или месяцы появля- ются жалобы, характерные для хронической диафрагмальной грыжи.

Хронический период посттравматической диафрагмальной грыжи со-

провождается жалобами на периодические боли и неприятные ощущения

вживоте, боку или груди, возникающие при беге, быстрой ходьбе или после еды. Часто отмечается одышка при физической нагрузке. Нередко, особенно у детей старшего возраста, ведущим симптомом является чувство тяжести

вподложечной области, возникающее после приема пищи, в связи с чем они могут ограничивать себя в еде. Рвота при этом обычно приносит облегчение.

Целенаправленный опрос детей или их родителей позволяет установить причинную связь между травмой и клиническими симптомами. Дети с трав- матическим разрывом диафрагмы нередко отстают в физическом развитии. Иногда можно видеть асимметрию грудной клетки, отставание ее при дыха- нии. Перкуторные и аускультативные данные изменчивы и зависят от пере- мены положения больного, степени наполнения кишечника и желудка.

35