Материал: КР Диафрагмальная грыжа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ

Учебно-методическое пособие

Минск БГМУ 2014

УДК 616.26-007.43-053.2-092-07-089 (075.8) ББК 54.5 я73

Д44

Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 27.11.2013 г., протокол № 3

А в т о р ы: Э. М. Колесников, А. А. Свирский, В. И. Аверин, Ю. М. Гриневич, В. М. Черевко, А. М. Махлин

Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. наук, доц., зав. каф. детской хирургии Белорусской меди- цинской академии последипломного образования В. В. Троян; д-р мед. наук, проф. каф.

лучевой диагностики Белорусской медицинской академии последипломного образования И. И. Лазюк

Диагностика и лечение диафрагмальных грыж у детей : учеб.-метод. пособие / Д44 Э. М. Колесников [и др.]. – Минск : БГМУ, 2014. – 43 с.

ISBN 978-985-567-104-7.

Даны современные представления об этиопатогенезе врожденного порока развития — диафраг- мальных грыж у детей, возможностях пренатальной и постнатальной диагностики, клинического течения, методах лечения. Приведены сведения о новом направлении — фетальной хирургии указан- ного порока.

Предназначено для студентов 4–6-го курсов лечебного и педиатрического факультетов по специ- альности «Детская хирургия».

2

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Общее время занятий: 5 ч.

Диафрагмальная грыжа является следствием неполного сращения плев-

роперитонеальной мембраны и смещения содержимого живота в грудную полость. Наиболее часто в качестве грыжевого содержимого обнаруживают тонкий и толстый кишечник, желудок, селезенку. Однако в процесс могут быть вовлечены и любые другие органы брюшной полости. Около 90 % всех грыж располагаются в левой плевральной полости. Наиболее серьезными последствиями грыжи являются сдавление и гипоплазия легких плода. Про- гноз заболевания плохой, частота мертворожденных около 35 %, общая смертность — 50–90 %.

Цель занятия: научиться диагностировать диафрагмальные грыжи у детей, определять необходимый комплекс неотложных терапевтических мероприятий, изучить эффективность проводимого лечения.

Задачи занятия:

–познакомиться с современными представлениями о патогенезе легоч- ной гиперплазии, легочных и сердечно-сосудистых нарушений при диа- фрагмальных грыжах;

–рассмотреть современную классификацию и диагностические осо- бенности различных видов диафрагмальных грыж у детей, определить опти- мальную тактику лечения больных;

–усвоить семиотику и дифференциальную диагностику различных ви-

дов диафрагмальных грыж и тактические особенности предоперационной подготовки;

–определить показания к выполнению лапароскопических и торако- скопических операций при коррекции диафрагмальных грыж у детей раз- личного возраста.

Требования к исходному уровню знаний. Для полного усвоения темы студенту необходимо повторить из дисциплин:

1) анатомия человека:

–диафрагма: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннер-

вация;

–сердце: топография, строение, границы сердца. Особенности строе- ния и топографии сердца у детей и подростков;

–кровообращение плода. Изменения кровообращения после рождения; 2) нормальная физиология:

–гемодинамика. Функциональная классификация сосудов. Факторы, обеспечивающие движение крови по сосудам;

–основной закон гемодинамики — взаимосвязь между давлением кро- ви, объемной скоростью кровотока и периферическим сопротивлением кро- вотоку. Факторы, определяющие сопротивление кровотоку;

–рецепторы дыхательных путей, легких и дыхательных мышц. Рефлек- торные реакции, возникающие в ответ на их раздражение;

3

– рецепторы рН, СО2 и О2 в организме, их локализация и роль в регуля- ции дыхания. Механизм первого вдоха новорожденного ребенка;

3)патологическая физиология: основные нарушения функций органов

исистем при гипоксических состояниях.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1.Эмбриогенез диафрагмальных грыж.

2.Классификация диафрагмальных грыж у детей.

3.Сопутствующие заболевания при диафрагмальных грыжах.

4.Клиника, диагностика и современные подходы к лечению диафраг- мальных грыж.

5.Современные материалы, используемые для лечения диафрагмальных

грыж.

6.Особенности лечения грыж заднего отдела и собственно диафрагмы.

7.Клиника, диагностика и лечение ретростернальных грыж.

8.Клиника, диагностика и лечение грыж пищеводного отверстия диа- фрагмы.

9.Приобретенные диафрагмальные грыжи: клиника, диагностика лечение.

ВВЕДЕНИЕ

Диафрагмальной грыжей называется перемещение органов брюшной области в грудную клетку через естественные или патологические отверстия в грудобрюшной перегородке (диафрагме). В отличие от грыж других лока- лизаций, диафрагмальные грыжи не всегда имеют грыжевые ворота.

По данным различных авторов мировых неонатологических центров, частота данной патологии у новорожденных составляет от 1 : 2500 до

1 : 5000 (R. I. Fitzegerald, P. Puri et al., 1994). Однако, если в статистику включить мертворожденных, то истинная частота заболевания может соста- вить около 1 : 2000 рождений (M. R. Harrison et al., 1989). У новорожденных почти в 90 % случаев наблюдается перемещение органов из брюшной полос- ти в грудную клетку через задний щелевидный дефект, который, как прави- ло, расположен слева. Двухсторонние ложные грыжи наблюдаются в 3–3,5 % случаев (A. J. Bennet et al., 2005) и, обычно, несовместимы с жизнью. Другие виды диафрагмальных грыж у новорожденных обнаруживается редко, всего в 2–5 % наблюдений.

Лечение диафрагмальных грыж у детей чаще всего оперативное. У но- ворожденных с ложными задними диафрагмальными грыжами операция вы- полняется по экстренным показаниям. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы возможно наблюдение и консервативное лечение. Результаты хирургического лечения неоднозначны. Наибольшая летальность, несмотря на все достижения медицины, сохраняется у новорожденных, оперирован- ных по поводу ложных диафрагмальных грыж.

4

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР

В1579 г. французский хирург Амбруаз Паре сообщил о двух случаях травматической диафрагмальной грыжи. Первое наблюдение врожденной диафрагмальной грыжи принадлежит Лазаре Ривьере (1650), который обна- ружил дефект диафрагмы у 24-летнего мужчины при посмертном исследо- вании. В 1769 г. Джовани Морганьи суммировал сообщения о различных ви-

дах диафрагмальных грыж и описал первый случай ретростернальной диафрагмальной грыжи.

В1836 г. R. Bright впервые подробно описал обнаруженную им на сек- ции грыжу пищеводного отверстия диафрагмы у ребенка, хотя сообщения об этой патологии имелись и раньше (R. Billard).

В1848 г. V. A. Bochdalek (1801–1883) — профессор анатомии Пражско-

го университета, сообщил о двух случаях врожденной диафрагмальной гры- жи, которая, как он считал, была вызвана разрывом мембраны в люмбоко- стальном треугольнике. С тех пор врожденные грыжи заднего отдела диафрагмы часто называют грыжами Богдалека.

В1902 г. I. Broman впервые опубликовал данные детального исследова- ния эмбриогенеза диафрагмы. Он установил, что грыжи заднего отдела диафрагмы возникают вследствие недостаточного слияния поперечной пере- городки и плевроперитонеальных складок, а не слабости мембраны в люм- бокостальном треугольнике, как считал Богдалек.

В1888 г. M. Naumann из Швеции впервые сообщил об оперативном ле- чении врожденной диафрагмальной грыжи у взрослого человека, однако больной умер.

Первое успешное вмешательство было осуществлено О. Aue в 1901 г.

у9-летнего мальчика. Сначала ребенку была произведена резекция ребра и дренирование левой плевральной полости по поводу, как считалось, эм- пиемы плевры. На повторной операции, через 4 месяца, было обнаружено выпадение в грудную клетку желудка, толстой кишки и части селезенки че- рез 2,5-санти-метровый дефект в диафрагме. Дефект был закрыт дубликату- рой из диафрагмы. Пациент пережил операцию и Первую мировую войну, в которой принимал участие. Этот случай был подробно описан в 1920 г. как первый пример длительного наблюдения за больным после коррекции диа-

фрагмальной грыжи (M. I. Rowe et al., 1995).

В1928 г. K. Betman и G. Hess оперировали 3,5-месячного ребенка, кото- рый выжил, а в 1940 г. W. E. Ladd и R. E. Gross из детского госпиталя г. Бос- тона (США) с успехом восстановили диафрагму у ребенка через 40 часов по- сле рождения. В 1953 г. они сообщают уже о 63 оперированных грудных младенцах, шесть из которых были младше 24 ч. Летальность в этой группе составила 12 %.

В1960 г. была опубликована на русском языке монография С. Я. До- лецкого «Диафрагмальные грыжи у детей», где приводятся результаты соб-

5