МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПРАКТИКЕ
ВРАЧА – ТЕРАПЕВТА
Издание 4-ое, репринтное
Иркутск, 2012
СОСТАВИТЕЛИ:
Г.М. Орлова, д.м.н., проф., Н.О. Сараева, д.м.н., проф.; Л.Ю. Хамнуева, д.м.н. проф.; Е.С. Енисеева, к.м.н., доцент; Р.Д. Панферова, к.м.н., доцент; Ф.Н. Пачерских, к.м.н., доцент; А.Ф. Портнягин, к.м.н., доцент; Л.Г. Смолькова, к.м.н., доцент; С.А. Баглушкин, к.м.н.; А.В. Давыдова, к.м.н.; С.С. Николаева, к.м.н.; А.П. Силин, к.м.н.; Ю.В. Зобнин, к.м.н., доцент; Л.С. Андреева, к.м.н., доцент; О.В. Шагун, к.м.н.
Рецензенты:
К.В. Протасов, профессор кафедры терапии и кардиологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н.
Н.М. Балабина, зав. каф. поликлинической терапии и общей врачебной практики Иркутского государственного медицинского университета, доцент, д.м.н., проф.
Книга содержит основные сведения об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении наиболее распространенных неотложных состояний в практике врача – терапевта. Авторы книги – ведущие специалисты областной терапевтической клиники – приводят не только литературные данные, но и результаты личного клинического опыта и опыта своих коллег.
Материал изложен по образцу справочных изданий. Читатели, желающие получить более подробные знания по какому–либо разделу, могут воспользоваться библиографическим указателем в конце книги.
Книга может быть полезна врачам – терапевтам поликлиник и стационаров, врачам скорой и неотложной помощи, клиническим ординаторам, врачам – интернам, студентам лечебного факультета.
2
Глава 1.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ
СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Синкопе – симптом, характеризующийся преходящей внезапной потерей сознания с самопроизвольным полным быстрым восстановлением.
Механизм синкопе – транзиторная церебральная гипоперфузия, продолжающаяся от 20 сек до нескольких минут.
Класификация синкопальных состояний:
1.Рефлекторные (нейрогенные)
вазовагальные
синдром каротидного синуса
ситуационные
2.Ортостатические
недостаточность автономной нервной системы
гиповолемия
медикаментозные
3.Аритмические
синдром слабости синусового узла
атриовентрикулярные блокады
пароксизмальные тахикардии
врожденные синдромы (удлинения QT, Brugada)
нарушение функции ЭКС
4.Заболевания сердца
клапанные поражения (аортальный стеноз)
острый инфаркт миокарда
ИГСС
миксома
острая расслаивающая аневризма аорты
тампонада сердца
ТЭЛА
5.Цереброваскулярные
Вазо-вагальные синкопе диагностируют, если потере сознания предшествуют страх, боль, эмоциональное напряжение, инструментальные вмешательства, длительное вертикальное положение тела, пребывание в душном переполненном помещении. Отмечается внезапное снижение АД с брадикардией (иногда без нее), бледностью, потливостью, мидриазом, тошнтой, рвотой. Потеря сознания кратковременная с быстрым восстановлением. После восстановления сознания могут быть тошнота, рвота, озноб.
Ситуационные синкопе возникают при мочеиспускании, дефекации, кашле, глота-
нии.
Синдром каротидного синуса встречается у 5-25% лиц старше 60 лет, чаще у мужчин. Около 20% пациентов с синдромом каротидного синуса имеют синкопе. Потеря сознания возникает при повороте головы, надавливании на шею. Возможны 3 типа синдрома каротидного синуса:
кардиоингибиторный – проявляется асистолией более 3 сек,
вазодепрессорный – снижение систолического АД до 50 мм.рт.ст. при отсутствии брадикардии,
3
смешанный.
При подозрении на синдром каротидного синуса с диагностической целью проводится массаж каротидного синуса – в положении лежа на спине, при мониторировании ЭКГ массируют правый каротидный синус (по переднему краю m. sternocleidomastoideus на уровне крикоид. хряща) в течение 5-10 сек. При отсутствии реакции возможен повторный массаж на другой стороне. Массаж противопоказан у лиц с транзиторной ишемической атакой или инсультом в анамнезе в течение последних 3 месяцев.
Ортостатические синкопе диагностируются при ортостатической гипотензии, связанной с синкопе или предсинкопе, когда отмечается снижение систолического АД на 30 мм.рт.ст. или менее 90 мм.рт.ст. через 1-3 мин. после перехода в вертикальное положение. Ортостатическая гипотензия обусловлена нарушением ответной реакции на уменьшение венозного возврата, которое в норме стимулирует барорецепторы и приводит к активации симпатической нервной системы. Недостаточность автономной нервной системы может быть первичной (идиопатическая ортостатическая гипотензия) или связанной с различными заболеваниями (диабет, амилоидоз, алкоголизм, сифилис, почечная недостаточность, заболевания головного и спинного мозга, болезнь Паркинрона, старческий возраст).
Ортостатические синкопе могут возникать в связи с приемом лекарственных препаратов (фенотиазин, барбитураты, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, празозин, гидралазин, нифедипин, допегит, клофелин, лабетолол и др.)
Синкопе, связанные с аритмиями, диагностируют, если имеются:
1.Синусовая брадикардия 40 в 1 мин. или синоатриальная блокада или синусовая пауза 3 сек.
2.Атриовентрикулярная блокада II или III степени
3.Альтернирующая блокада правой и левой ножек пучка Гиса
4.Пароксизмальная наджелудочковая или желудочковая тахикардия
5.Нарушение функции ЭКС с паузами
При подозрении на аритмогенный генез синкопе показано холтеровское мониторирование.
Диагностическое значение имеет проба с АТФ – внутривенное введение болюса 20 мг с регистрацией ЭКГ в течение не менее 2 минут после введения препарата. Появление асистолии продолжительностью более 6 сек. или атриовентрикулярной блокады, продолжающейся более 10 сек. свидетельствует о положительной пробе и подтверждает связь синкопе с нарушениями ритма и проводимости.
Кардиальные причины синкопе – при инфаркте миокарда механизм может быть связан с низким выбросом, нарушениями ритма и проводимости, рефлексом БецольдаЯриша (вагусный механизм). При тяжелом аортальном и субаортальном стенозе потеря сознания провоцируется физической нагрузкой, вазодилататорами. Синкопе наблюдаются у 30% больных с первичной легочной гипертензией, нередки при ТЭЛА, миксоме левого предсердия. Для уточнения диагноза необходима ЭКГ, ЭхоКГ.
Наличие в семейном анамнезе случаев внезапной смерти наблюдается при врожденном синдроме удлинения QT, аритмогенной дисплазии правого желудочка, гипертрофической кардиомиопатии.
Синкопе необходимо дифференцировать от несинкопальных атак. Несинкопальные атаки:
А. С потерей сознания
1.Метаболические заболевания, приводящие к гипогликемии, гипоксии, гипервентиляции с гипокапнией.
2.Эпилепсия
3.Отравления
4.Вертебробазиллярная транзиторная ишемическая атака.
Б. Без потери сознания 1. Катаплексия
4
2.«Дроп» атаки
3.Психогенные синкопе
4.Транзиторные ишемические атаки каротидного происхождения
Неотложная терапия
Вмомент синкопе необходимо обеспечить максимальный приток крови к мозгу: Больного следует уложить на спину, приподняв ножной конец. Обеспечить доступ свежего воздуха. Освоаодить от стесняющей одежды. Побрызгать в лицо холодной водой, приложить холодное полотенце. Показано вдыхание нашатырного спирта, инъекции кордиамина ( 1 - 2 мл п/к или в/в ) или мезатона (1% - 0,2 мл п/к ).
Вслучаях, когда обморок обусловлен синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса назначается соответствующее лечение (изадрин, алупент в/в, при отсутствии эффекта - кардиостимуляция) (см. полная поперечная блокада).
Вбольшинстве случаев прогноз благоприятный.
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
Под термином острый коронарный синдром объединяют такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (включая инфаркт без зубца Q) и нестабильная стенокардия (НС). Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (ИМ) являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса, а именно тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий.
Термин “острый коронарный синдром” (ОКС) был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до установления окончательного диагноза (наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда).
При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ-признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.
Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST. Это больные с наличи-
ем боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей).
Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Это больные с наличи-
ем боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойких подъемов сегмента ST. У них могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. К этой категории относятся больные с клиническими признаками нестабильной стенокардии (НС) или мелкоочагового инфаркта миокарда (инфаркта миокарда без Q), характеризующиеся наличием неокклюзирующего тромба на месте лопнувшей атеросклеротической бляшки и требующие мероприятий, ограничивающих рост тромба (препараты, ингибирующие ключевой фермент свертывания крови – тромбин и функцию тромбоцитов). Инфаркт без Q отличается от нестабильной стенокардии наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при стенокардии отсутствуют.
Больные с подозрением на развитие ОКС без подъемов сегмента ST могут быть отнесены к следующим клиническим группам.
1.Больные после затяжного (>20 мин) приступа ангинозной боли в покое. Такое состояние обычно является основанием для вызова скорой помощи или экстренного
5