плитуде колебаний грудной клетки больного, а также по выраженности у него спонтанных дыхательных движений. Искусственное дыхание не прекращают до восстановления у больного ритмичного и достаточно глубокого самостоятельного дыхания.
При одновременном массаже сердца воздух должен вдуваться через каждые 4-5 надавливаний (в момент вдоха массаж сердца прерывают). Более удобно и гигиенично проведение искусственного дыхания методом изо рта в рот с помощью маски или фаренгиальных трубок Т-образной или S-образной формы, препятствующим западению языка. Трубку вставляют в ротовую полость больного изгибом кверху, затем поворачивают ее на 180°, продвигая к корню языка и вводят загубник между губами и передними зубами больного.
Терапевтическое действие искусственного дыхания значительно повышается при вентиляции больного через маску с помощью ручных дыхательных аппаратов (РДА-1, РПА-1, дыхательный мешок типа АМБУ).
Осложнения. Гиповентиляция с развитием дыхательного ацидоза, гипервентиляция
сразвитием респираторного алколоза, а иногда судорожного синдрома, баротравма легких
собразованием эмфиземы и пневмоторакса, формирование ателектазов, переполнение желудка воздухом.
ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
Пункция плевральной полости – прокол мягких тканей грудной стенки и париетальной плевры, производимый с диагностической и лечебной целью.
Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, пневмоторакс, пиопневмоторакс – удаление жидкости или воздуха из плевральной полости; введение в плевральную полость медикаментозных препаратов (антисептики, антибиотики, гормоны).
Инструментарий: шприцы 10,0-20,0 мл, шприц типа Жане, иглы для внутримышечных инъекций, длинные иглы среднего калибра, резиновые трубки с канюлями, зажимы, растворы новокаина 0,5%, фурациллина 1:5000 – 500 мл, антибиотики, глюкокортикоиды.
Техника. Больного усаживают на жестком стуле или столе (верхом на стуле, согнутыми руками опираясь на спинку, грудную клетку слегка наклоняют в здоровую сторону для расширения межреберных промежутков). При тотальном плеврите типичное место пункции – 7-8 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. При осумкованном плеврите место пункции зависит от локализации выпота (определяется с помощью ренгеноскопии и рентгенографии в 2-х проекциях или ультразвукового исследования). При пневмотораксе типичное место пункции - 2 межреберье по средне-ключичной линии.
После дезинфекции кожи йодом 2%, спиртом проводится местная анестезия кожи, подкожной клетчатки, межреберных мышц 0,25-0,5% р-ром новокаина. Затем указательным пальцем левой руки определяется верхний край 8-9 ребра и по нему проводится пункция плевральной полости длинной иглой при экссудативном плеврите. Попадание в плевральную полость ощущается, как “провал” иглы, преодолевавшей до этого сопротивление мягких тканей межреберья и париеального листка плевры. При вытягивании поршня в шприце появляется выпот или воздух. Затем присоединяют переходную резиновую трубку и начинают эвакуацию содержимого с помощью 20,0 граммового шприца, а при массивном выпоте – с помощью шприца Жане. Эвакуацию содержимого следует проводить медленно (профилактика коллапса, смещения средостения), по возможности в полном объеме, но не более 3 литров. После удаления выпота в плевральную полость вводится антисептик, антибиотик (при эмпиеме плевры), кортикостероиды (при серозном экссудате). После извлечения иглы место пункции обрабатывается йодом и заклеивается стерильной салфеткой.
Неудачи и осложнения. При правильном выполнении пункции, неполучение экссудата может быть обусловлено следующими причинами: закупоркой иглы сгустками фиб-
176
рина или гноя (необходимо промыть иглу раствором новокаина); наличием спаек; нахождением иглы выше уровня экссудата; проникновением иглы в ткань легкого, брюшную полость; повреждение межреберных сосудов и нервов (профилактика – пункция по верхнему краю ребра).
Повреждение паренхимы легкого и внутриплевральное кровотечение (профилактика – использование затупленной иглы).
Повреждение диафрагмы и органов брюшной полости (профилактика – пункция в классическом месте и при введении пункционной иглы вначале под углом 30° преодолеть кожу, а затем – под углом 90° медленно осторожно под контролем чувства провала и глубины введения иглы).
Пневмоторакс (профилактика – соблюдение герметичности и использование переходной резиновой трубки).
Коллаптоидное состояние (профилактика – медленное удаление выпота не более 3 литра одновременно).
КРОВОПУСКАНИЕ
Кровопускание (гемоэксфузия) – удаление с лечебной целью определенного количества крови из кровеносной системы после венопункции или веносекции. Один из древнейших методов лечения.
Механизм действия.
При массивном кровопускании уменьшается объем циркулирующей крови, следствием чего является снижение артериального, капиллярного и венозного давления. Восстановление объема крови происходит за счет гидремии, что снижает в ряде случаев вязкость крови; улучшается микроциркуляция, уменьшается тканевая гипоксия и ацидоз. Вследствие извлечения крови уменьшается содержание продуктов метаболизма, т.е. имеет место детоксицирующее действие. Гемоэксфузия стимулирует адаптивно-компенсаторные механизмы функциональных систем, прежде всего общей и регионарной гемодинамики, что может способствовать нормализации кровообращения.
Показания.
Гемоэксфузия показана при уровне гемоглобина выше 180 г/л, гематокрита – более 55-60%. При наличии возможностей вместо кровопускания лучше проводить эритроцитаферез.
Состояниями, при которых может быть показано кровопускание, являются:
1)Правожелудочковая сердечная недостаточность, протекающая с высоким венозным давлением.
2)Острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких (если нет коллапса или шока).
3)Эклампсия при остром нефрите и беременности.
4)Полицитемия.
5)Отравление ядами, длительно связывающимися кровью.
6)Индивидуальная непереносимость гипотензивных и др. препаратов. Противопоказания.
1)абсолютные – кровопотеря, коллапс, шок, гиповолемия, тромбозы сосудов в острой стадии.
2)относительные - атеросклероз сосудов головного мозга, анемия, наклонность к тромбообразованию.
Техника.
Непосредственно перед кровопусканием следует ввести 400 мл реополиглюкина, а через иглу Дюфо в кубитальную вену другой руки – 5000 ЕД гепарина (если нет фонового приема дезагрегантов).
Для проведения кровопускания используется стерильная игла с широким диаметром, предварительно промытая гепарином. Перед проколом кожа обрабатываются спир-
177
том и р-ром йода 2%. Жгут накладывается с расчетом прекращения венозного кровотока, но сохранения артериального. С началом истечения крови необходимо для предупреждения тромбоза ввести 0,2 – 0,5 мл гепарина на 5 мл физиологического р-ра. При затянутом жгуте кровь стекает в подставленный медицинский лоток. Объем кровопускания с лечебной целью составляет 400 – 500 мл (у пожилых, у лиц с плохой переносимостью – не более 300-350 мл). Повторить кровопускание можно через 1 день (при стационарном лечении), через 2 (амбулаторно) или3 дня (у пожилых или при декомпенсированном хроническом легочном сердце). При полицитемии частота кровопусканий определяется тяжестью течения заболевания. Целевой уровень при полицитемии: Нв 150-140 г/л и Ht 45%. Курс гемоэксфузий включает обычно от 2 до 5 процедур.
При эритроцитаферезе у больного забирают 1000 – 1400 мл эритроконцентрата, возвращая плазму и возмещают удаленный объем эритроцитов физиологическим р-ром и реополиглюкином.
Осложнения.
1)Тромбоз иглы.
2)Падение АД (с гипоксией мозга; возможен обморок), особенно у
пациентов-гипертоников, с выраженным церебральным атеросклерозом или ослабленных. В подобной ситуации виски протирают нашатырным спиртом и дают его вдыхать. Иногда требуется введение вазотоника (кордиамин). В некоторых случаях необходимо восполнить объем циркулирующей крови плазмозаменителем..
3) Погрешности техники (травма вены или рядом лежащей артерии, гематома), требующие наложения давящей повязки.
ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Необходимым предварительным условием проведения гемотрансфузии эритроцитарной массы (равно и любого другого компонента крови) является определение показаний к ней, отсутствие противопоказаний, информированное добровольное согласие пациента (ст. 32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан» от 22.07.93 № 5487-1). В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах больного решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач.
Перед переливанием крови (эритроцитарной массы) врач проводит макроскопическую оценку гемотрансфузионной среды для определения ее доброкачественности: герметичность упаковки, отсутствие гемолиза, сгустков, хлопьев, срок годности.
Эритроцитарная масса должна переливаться только той группы системы АВ0 и той резус-принадлежности (с учетом типа), которые имеются у реципиента.
Независимо от имеющихся записей в истории болезни перед переливанием крови (ПК) врач строго обязан:
1.Определить группу крови больного и сверить с лабораторным заключением.
2.Определить группу крови в пакете-контейнере и сверить с данными этикетки. Определение группы крови.
На белую непрозрачную тарелку или планшет капают 2 – 3 капли цоликлона анти-
Аи отдельно анти-В. Затем в каждый из них добавляют по 1 капле крови донора или больного (в зависимости от того, чью группу крови определяют), перемешивают и оставляют при комнатной температуре, наблюдая реакцию при покачивании тарелки в течение 3-х минут (обычно достаточно 30-60 секунд). Отсутствие агглютинации свидетельствует о 0(I) группе крови у определяемого. Если агглютинация произошла с цоликлоном анти-А,
178
то А(II) группа, если с анти-В – В(III) группа, а если с обоими цоликлонами, то АВ(IV) группа. Все действия проводятся чистыми индивидуальными пипетками или палочками.
3.Провести пробу на совместимость по группе.
4.Провести пробу на резус-совместимость.
5.Провести 3-хкратную биологическую пробу.
Результаты контрольных проверок врач оформляет протоколом в трансфузионном листе истории болезни.
После ПК за больным устанавливается 3-хчасовое наблюдение: через
каждый час измеряется t0 тела, АД, пульс. Первую порцию мочи врач просматривает лично. Учитывается суточный диурез. Графа «реакции и осложнения» заполняется через сутки.
ПРОБА на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента На тарелку или планшет наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют
эритроциты в соотношении к сыворотке 1:10 (для удобства рекомендуется сначала выпустить через иглу несколько капель эритроцитов из контейнера на край тарелки, затем оттуда стеклянной палочкой перенести маленькую каплю эритроцитов в сыворотку). Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, тарелку слегка покачивают в течение 5 мин., наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1-2 капли физиологического р-ра для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.
Учет результатов. Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Если по истечении 5 мин. агглютинация отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агглютиногенам.
ПРОБА на Rh-совместимость с применением 33% полиглюкина.
В чистую пробирку вносят 2 капли сыворотки реципиента и 1 каплю эритроцитов донора и добавляют 1 каплю 33% полиглюкина. Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Через 3-5 мин. в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического р-ра и перемешивают содержимое путем 2-3-х кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая.
Результат учитывают, просматривая пробирку на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.
Биологическая ПРОБА на совместимость.
Троекратно, струйно вводят 10-15 мл эритроцитарной массы в течение 3-х минут. При этом необходимо наблюдать за состоянием больного.
При отсутствии клинических проявлений несовместимости (учащение дыхания, беспокойство, тахикардия, гиперемия лица, боли за грудиной) врач продолжает трансфузию крови со скоростью 18-20 капель в 1 мин., продолжая динамическое наблюдение за пациентом.
После трансфузии эритроцитарной массы наблюдение за больным продолжается. Контролируется самочувствие больного, гемодинамические показатели, температурная реакция и цвет мочи. О чем заносятся соответствующие записи в историю болезни, как и показания к переливанию и данные о перелитой эритроцитарной массе и проведенных пробах на совместимость.
ЛИТЕРАТУРА
Глава 1.
1.Бураковский В.И., Бокерия Л.А. // Сердечно-сосудистая хирургия. - М., 1989.
2.Воробьев А.И. // Справочник практического врача, том I.- М.: Медицина,, 1991.
179
3.Клиническая кардиология / Под. ред. Р.Александер и др.- СПб.: Издательство «БИОНОМ»-«Невский Диалект», 2002.
4.Клинические рекомендации для практикующих врачей / Под ред. И.Н. Денисова и др.- М.:ГЭОТАР-МЕД.-2002.
5.Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Гипретонические кризы: существуют ли реальные противоречия в классификации и лечении?// Сердце.- 2003.- Т.2, № 3.- С. 116-127.
6.Основы неотложной кардиологии / В.В. Руксин .- СПб.-1994.
7.Справочник врача скорой и неотложной помощи / Под ред. Д.Б. Зильбермана – Киев, 1972.
8.Blomstrom-Lundqvist C. Scheinman M.M., Aliot E.M. et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology. Committee for Practice Guidelines. Available at: www.acc.org; www.americanheart.org; www.escardio.org.
9.Braunwald E. Heart disease. - 1998.
10.Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W. et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: a Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). Available at:www.acc.org
11.Brignole M., Alboni P., Benditt D. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Task Force on Syncope, European Society of Cardiology //European Heart Journal.- 2001.- Vol. 22.- P. 1256–1306.
12.Erbel R., Alfonso F., Boileau C., Dirsch O. Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology//European Heart Journal.- 2001.- Vol. 22.- P. 1642-1672.
13.Fuster, Ryden L.E., Asinger R.W. et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology// European Heart Journal.- 2001.- Vol. 22.- P. 1852–1923.
14.Ryan T.J., Anderson J.L., Antman E.M. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). 1999 update. Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/ami.html.
15.Topol E., Nissen S. Cardiovascular Medicine. - 1998.
Глава 2.
1.Вермель А.Е. Острый респираторный дистресс-синдром// Клин. мед.-2003.- № 8.- С. 10-16.
2.Григорьев Е.Г. Диагностика и лечение легочного кровотечения: Дисс. …докт. мед. наук.- Иркутск, 1990. – 249 с.
3.Дзизинский А.А. Основы современной терапии. – Новосибирск: Наука, 2003. – С. 6
– 161.
4.Замотаев И.П. Легочно-сердечная недостаточность.- М.: Медицина, 1978 – 200 с.
5.Зильбер А.П. В кн.: Актуальные проблемы медицины критических состояний. - Петрозаводск; 1997.- С. 113-118.
6.Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность: Рук-во для врачей.- М.: Медицина, 1989.
7.Канус И.И., Олецкий В.Э., Пришивалко В.Ф. В кн.: Актуальные проблемы пульмо-
180