Топографо-анатомической областью именуется часть человеческого тела, отделенная от рядом расположенных областей условными или естественными границами и имеющая отличное от других, рядом расположенных областей строение.
Наружным ориентиром является костный выступ, кожная складка, рельеф мышцы или другие, постоянные для данной области, образования.
Проекция – это точка, линия или геометрическая фигура, проведенная с учетом наружных ориентиров области и соответствующая глубоко расположенным образованиям.
Изучение топографоанатомических слоев каждой из областей:
Кожа (толщина, подвижность, кожные складки, наличие сальных и потовых желез, иннервация).
Подкожная клетчатка (выраженность, деление на слои, кровеносные сосуды и нервы).
Поверхностная фасция (выраженность, особенности строения).
Собственная фасция (топография, особенности строения образование собственной фасции, фасциальные и костно-фиброзные влагалища, влагалища сосудисто-нервных пучков).
Мышцы (группы, слои, межмышечные клетчаточные пространства, борозды, каналы).
Кости и суставы (особенности костей, строение суставных сумок, слабые места суставов, синовиальные околосуставные сумки).
Сосудисто-нервные пучки (источники, состав, топография, ветви; анастомозы).
Клетчаточные пространства: границы, сообщение (через что, по ходу чего, с чем).
Органы (голотопия, синтопия, скелетотопия, кровоснабжение и венозный отток, лимфоотток, функция, источники иннервации).
Хирургическая операция (ХО) – механическое воздействие на ткани больного, производимое с целью диагностики, лечения, восстановления функций, осуществляемое путем рассечения тканей и органов, соединения тканей между собой.
Оперативный доступ начальная часть ХО при которой осуществляется обнажение патологического очага или органа.
Оперативный прием - комплекс манипуляций на патологически измененных органах.
По срочности выполнения:
• Экстренные (кровотечение, прободная язва, ущемленная грыжа)
• Срочные (сначала компенсируют состояние больного)
• Плановые (паховая грыжа)
По наличию моментов:
• Одномоментные
• Двухмоментные (цистостомия, удаление аденомы ПЖ)
• Многомоментные (косметические)
• Симультантные (сочетанные)
По устранению причины заболевания:
• Радикальные (устраняют причину заболевания)
• Паллеотивные (не устраняют причину, но улучшают состояние больного)
Ранения сосудов: Исход кровотечения:
• Боковое (до 1/3 периметра). • Гибель.
• Полное (2/3 периметра и более). • Самопроизвольная остановка.
• Сквозное (крупные сосуды). • Формирование аневризмы.
По этиологии: Куда изливается кровь: По времени:
• Артериальное • Наружное • Первичное
• Венозное • Внутреннее • Вторичное
• Капиллярное (эрозивное)
• Паренхиматозное
• Смешанное
Фактор:
• Механический (жгут, пальцевое прижатие)
• Физический (термокоагуляция)
• Химический (вещества Т свертывание)
• Биологический (тампонада сальником)
По времени:
• Временная (возвышенное положение, сгибание конечности, наложение жгута, пальцевое прижатие, временная тампонада, временное протезирование).
• Окончательная (перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении, сосудистый шов).
Наложение жгута – эффективно там, где 1 кость. Зимой 1 ч, летом 2 ч, подкладывают материю. Критерий правильности наложения - остановка кровотечения.
Осложнения: 1. Гибель конечности.
2. Повреждения нервов (парезы, параличи).
3. Возникновение турникетного шока.
Пальцевое прижатие – в отличие от жгута сохранены коллатерали.
Недостатки: 1. Не всякий сосуд можно передавить в любом месте.
2. Быстро устает рука.
3. Исключена транспортировка.
Временное протезирование – синтетическую трубочку промывают гепарином и соединяют концы поврежденных сосудов.
Недостатки: 1. Только сосуды > 6 мм.
2. Трубка должна стоять не > 72 ч.
3. Повреждается интима, что после выполнения шва предрасполагает к тромбозу.
Перевязка сосуда в ране.
Техника: выполняют широкий оперативный доступ, выделяют сосуд из фасциального футляра и окружающих тканей, на центральный отрезок сосуда накладывают 2 лигатуры (без прошивания и с прошиванием), на периферический – 1 лигатуру (без прошивания). Перевязка вен, достаточно по 1 лигатуре (на центральный отрезок и на периферический).
Перевязка сосуда на протяжении.
Показания: 1. Повторное эрозивное кровотечение выше места перевязки.
2. Труднодоступность сосуда (верхняя и нижняя ягодичные артерии).
3. При пульсирующих аневризмах.
4. При высоких ампутациях и экзартикуляциях конечностей.
5. Ампутации и экзартикуляции при анаэробной инфекции или облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей.
Техника: разрез в проекционной линии, доступ по межмышечным щелям (м.б. прямой и окольный), выделяют сосуд из фасциального футляра и перевязывают.
При перевязке сосуда кровоснабжение конечности осуществляется с помощью коллатералей.
Виды: 1. Межсистемные.
2. Внутрисистемные.
3. Vasa vasorum.
4. Vasa nervorum.
Бывают: 1. Предшествующие.
2. Вновь образованные (2 мес).
Коллатеральное кровоснабжение м.б.:
1. Достаточное.
2. Функционально недостаточное.
3. Абсолютно недостаточное (гибель конечности).
Редуцированное кровоснабжение - ↓ притока крови после перевязки артерии при нормальном оттоке ее по венам может создавать угрозу питанию конечности ниже места перевязки. Оппель предложил при повреждении артерии перевязывать и одноименную вену. Не применяется при огнестрельных ранениях (т.к. возникают венозные стазы, тромбоз и инфицирование).
Сосудистый шов.
Показания: 1. Повреждения крупных сосудов (бедренная, плечевая артерии)
2. Средних сосудов, при декомпенсированном состоянии
3. При реплантации конечности.
Противопоказания: 1. Гнойные раны.
2. Множественные повреждения сосудов.
3. Сосуды мелкого диаметра.
Требования к сосудистому шву:
1. Герметичность.
2. Интима соприкасается с интимой.
3. Шовный материал не должен проникать в просвет сосуда.
4. Шов не должен суживать просвет сосуда.
Классификация сосудистого шва: 1. Ручной.
2. Механический.
Ручной:
Обвивной шов (Карреля, Морозовой).
Техника ниш Карреля: выделяют сосуд, иссекают адвентицию, накладывают 3 шва-держалки, накладывают на каждую грань обвивной шов.
Техника юна Морозовой: 2 шва-держалки, третий - сама нить.
Выворачивающий шов (Сапожникова) – путем надреза краев сосуда образуют лепестки, которые соединяют П-обрачным швом.
Инвагинационный шов (Соловьева) – для соединения сосудов разного диаметра.
Недостатки ручного шва:
1. Весьма трудоемкий.
2. Достаточно трудно контролировать соприкосновение интимы к интиме.
3. Необходима микрохирургическая техника.
Механический шов
Используется сосудосшивающий аппарат Гудова.
Принцип работы: имеются скобочная (содержит скобки из тантала) и упорная (для загибания скобок) части.
Преимуществ
1. Не требует ↑ квалификации.
2. Быстро и качественно выполняется шов.
Недостатки
1. Трудно работать в глубине раны.
2. Необходимо выделять сосуд на большом протяжении.
3. Невозможно работать с патологически измененными сосудами.
Бесшовный способ – с помощью колец Донецкого.
Операции при окклюзии (тромбоз, эмболия, склероз)
Удаление тромба или эмбола.
• Примни тромбоэмболэктомия (над местом окклюзии).
• Непрямая тромбоэмболэктомия (вводится зонд Фогарти, кончик его раздувается и извлекается вместе с тромбом).
Замещение сосуда.
Аутопластика с помощью вены (со временем стенка артеризуеся).
Ксенопластика (с помощью синтетического материала).
• Шунтирование сосуда вшивание синтетического материала или вены выше и ниже места окклюзии (большая вероятность тромбирования).
• Протезирование – иссекают место окклюзии и в недостающий участок вшивают синтетический материал или вену. Вероятность тромбирования меньше, но при тромбозе – гибель конечности.
По характеру пораженного сосуда:
Артериальные.
Венозные.
Артерио-венозные.
Разновидности: 1. Истинные (сифилитическое поражение аорты).
2. Ложные (дефект самой стенки).
• Паллеотивное лечение:
По Анелю – перевязка сосуда у места формирования аневризмы.
По Гунтеру – перевязка сосуда на протяжении.
• Радикальное лечение:
1 .Способ Антиллуса – перевязывают все питающие и оттекающие сосуды, аневризму вскрывают, тампонируют салфеткой, добиваются спадения и склерозирования. Могут сдавливаться нервы.
2.Способ Филагриуса – перевязывают сосуды выше и ниже аневризмы, ее отсепаровывают. Не всегда возможно выделить аневризму.
Эндоаневризморрафия (способ Кикуци-Матаса) – вскрывают аневризму, из полости ушивают поврежденную артерию, ушивают аневризму.
Трансвенозная аневризморрафия (способ Радушкевича-Петровского) – после рассечения аневризмы ушивают дефект в артерии и вене.
Системы вен: 1. Глубокая.
2. Поверхностная.
3. Коммуникативная.
Предрасполагающий фактор – длительное пребывание в вертикальном положении. Производящий фактор
• Слабость венозной стенки. Возникает тромбоз → нарушение трофики → язвы.
• Консервативное лечение – бинтование (↓ сброса крови из глубокой системы в поверхностную).
• Оперативное лечение (методы венэктомии):
Способ Маделунга — удаляется вена вместе с п/ж/к, производят ушивание.
Недостаток – низкая косметичность.
Способ Бэбкока – вскрывают вену в месте впадения в глубокую вену, с помощью зонда вена извлекается, коммуникантные вены рвутся. Преимущество – косметичность, но при воспалении вену нельзя удалить.
Способ Нарата (смешанный) по ходу вены делают небольшие разрезы и удаляют ее фрагментарно.
• Оперативное лечение (методы перевязки коммуникантных вен):
Операции по Коккету – перевязка над собственной фасцией.
Операция по Линтону – перевязка под собственной фасцией.
Способ Клаппа-Соколова – чрезкожная перевязка подкожных вен.
Нервная ткань – наиболее высокоорганизованная форма организации живого вещества. Количество нервных волокон в 1 нерве колеблется от 150 до 35000. Они объединяются в пучки, волокна переходят из 1 пучка в другой. Поэтому повреждение нерва до 1/3 диаметра не нарушает его функцию. Повреждение нерва – нарушение трофики → трофические язвы.
Классификация повреждений нервов:
По наличию повреждения эпиневрия:
• Закрытые (без повреждения эпиневрия).
Сотрясение (боковое воздействие → парабиоз → восстановление функции).
Ушиб (внутренняя гематома).
Сдавление (попадание в рубцовую ткань, сдавление гематомой, попадание в костную мозоль).
Перемещение (повреждение локтевого нерва).
Растяжение (образование внутреннего разрыва).
• Открытые
Резаные
Рубленые
Огнестрельные
По объему повреждения
• Частичное
• Полное