Материал: Краткие лекции по топке

Удлинение сухожилий:

1. Использование собственных сухожилий функционально менее зна­чимых мышц (m. palmaris longus, m. plantaris longus).

2. Использование участка фасции.

3. Использование трупных сухожилий (не приживается, но на его месте образуется собственная СТ).

Удлиннение ахиллова сухожилия:

1. По Байеру: сухожилие рассекается Z-образно в сагиттальной плоско­сти.

2. По Вульпиусу: сухожилие рассекается Z-образно во фронтальной плоскости.

Операции на суставах:

1. Пункция сустава (производится с лечебной и диагностической целью). Требования:

1. Строгое соблюдение асептики.

2. Анестезия места пункции.

3. Проведение пункции в определенных точках.

4. Перед пункцией необходимо сместить кожу.

5. Движение иглы сначала медленное, затем быстрое.

6. В 1-е сутки иммобилизация.

7. Лекарственный препарат вводят в объеме не более того, что был удален при пункции.

2. Артротомия (вскрытие полости сустава). Используется чаще как оперативный доступ к полости сустава, реже - для удаления инородных тел.

3. Резекция сустава. Классификация:

• Полная резекция удаление обоих суставных концов.

• Однополюсная – удаление одного суставного конца.

• Частичная – удаление части суставного хряща.

• Экономная – сохраняются метаэпифизарные зоны, не происходит угнетение роста кости в длину (используется у детей).

Резекция коленного сустава:

• По Текстору: делается подковообразный разрез на уровне надмыщелков бедра через все связки, осуществляется полная резекция сус­тавных поверхностей.

• По Корневу: полость сустава не вскрывается, пересекают lig. patellae, перепиливают надколенник во фронтальной плоскости, смещают все завороты к суставной щели и производят экономную резекцию.

4. Артродез (создание неподвижности в суставе при параличе мышц)

• Внутрисуставной – опиливаются суставные поверхности, и произво­дится остеосинтез.

• Внесуставной – введение параартикулярной костной пластинки (чаще в тазобедренном суставе).

5. Артрориз (ограничение подвижности в суставе). Выполняется чаще в голеностопном суставе при параличе среднелатеральных мышц голени. Вы­бивается костный штифт, на пяточной кости делается насечка, штифт встав­ляемся в насечку – остается небольшой зазор.

6. Тенодез (ограничение подвижности в суставе с помощью сухожилий), берется сухожилие парализованной мышцы, делается отверстие в кости, су­хожилие проводится через отверстие и прошивается.

7. Артропластика (восстановление подвижности в ранее неподвижном суставе).

Показания: анкилоз, резекция сустава. Эффективна в мелких суставах.

Этапы:

1. Рассоединение сросшихся суставных концов.

2. Моделирование суставных поверхностей.

3. Создание препятствия сращению (делается вставка между костями: фас­ция, кожа, твердая мозговая оболочка).

8. Пластика сустава (восстановление подвижности в суставе с помощью искусственных суставных поверхностей из синтетических материалов).

Показания: исправление деформации длинных трубчатых костей при анкилозах и контрактурах.

9. Остеотомия (операция рассечения кости). Классификация:

1) По цели:

• Корригирующая;

• Удлиняющая;

• Комбинированная.

2) По месту:

• Подвертельная;

• Надмыщелкавая;

• Подмыщелковая.

3) По линии пересечения кости:

• Угловая;

• Эллипсовидная.

Показания: контрактура и анкилоз тазобедренного сустава при порочном положении бедра, неправильно сросшиеся переломы, сгибательная контрак­тура и анкилоз коленного сустава, рахитические искривления костей и др.

Корригирующая остеотомия:

• Остеотомия бедра по Кочеву: по наружной поверхности бедра обнажа­ется большой вертел, в подвертельной области просверливают сквозное отвер­стие, кусачками Листона скусываются края, образуются седловидные поверхности, проводят остеосинтез, иммобилизируют. Анкилоз остает­ся, но исправляется положение кости.

• Остеотомия бедра по Козловскому: по нижнему краю большого вертела кость перепиливается, снимается надкостница, кость соединяется штифтами.

• Угловая надмыщелковая остеотомия но Репке.

• Удлиняющая остеотомия: делают костные ступеньки и разводят кости на длину ступеньки.

• Комбинированная остеотомия по Богоразу: бедренная кость нарезается фрагментами, выстраивается в 1 линию штифтом.

10. Резекция кости (иссечение кости на протяжении). Классификация:

1) По укорочению кости:

• Частичная (без укорочения);

• Полная (с укорочением).

2) По отношению к надкостнице:

• Поднадкостничная (рассекается надкостница, смещается, распилива­ется кость);

• Чрезнадкостничная.

Лекция 5. Ампутации и экзартикуляции конечно­стей.

Ампутация – это ХО по удалению части конечности по линии диафиза кости. Экзартикуляция – это ХО по удалению части конечности по линии сус­тавной щели.

Ампутации это калечащие операции с большим косметическим дефектом, психологической травмой, ↓ функциональной активности, носят необратимый характер. Показания устанавливаются коллегиально.

Классификация:

1. По времени выполнения:

• Первичные (при ПХО раны, в 1-е сутки).

Показания: Относительные:

1. Отрыв конечности.

2. Конечность на лоскуте.

3. Повреждение магистральных сосудов, нервов.

4. Повреждение 2/3 периметра мягких тканей с магистральны­ми сосудами, нервами.

Абсолютные:

1. Ожоги и отморожения IV степени.

• Вторичные (не ограничены во времени).

Показания:

1 .Облитерирующие заболевания сосудов конечностей.

2. Анаэробная инфекция.

3. Опухоли.

• Реампутация (повторная ампутация на 1 и той же конечности).

Показания:

1. Порочная культя (наличие в области культи трофических язв, ос­теофитов, фантомных болей).

2. Хирургические ошибки (неправильный выбор уровня ампутации).

3. Физиологические реампутации (фалангизация I пястной кости по Альбрехту, расщепление костей предплечья по Крукенбергу).

2. По способу рассечения мягких тканей:

• Лоскутные (одно- и двухлоскутные). Длина лоскута = диаметр + 1/6 (на сократимость).

• Эллипсовидные.

• Циркулярные

Одномоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, мышцы, по линии со­кратимости мышц рассекается кость.

Двухмоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимо­сти кожи рассекаются мышцы, по линии сократимости мышц рассекается кость.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Пирогову: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимости кожи рассекаются поверхност­ные мышцы, по линии сократимости поверхностных мышц рассекаются глу­бокие мышцы, по линии сократимости глубоких мышц рассекается кость.

Гильотинная: одновременное рассечение мягких тканей, кости, в резуль­тате кость выступает. Производится при анаэробной инфекции.

3. По способу укрыва опила кости:

Остео-, мио-, тендо-, фасцио-, кожнопластическая ампутация. Чаще ис­пользуется фасциопластика - лучше защита, предотвращение трофических язв.

Ход операции ампутации: Этапы:

1. Выбор уровня ампутации.

2. Дача наркоза.

3. Наложение жгута (исключение – облитерирующие заболевания, ана­эробная инфекция).

4. Рассечение тканей.

5. Перепиливание кости.

6. Обработка раны (туалет культи).

Способы обработки кости при ампутации:

• Апериостальный: после обнажения кости циркулярно отслаивается надкостница, смещается дистально и на 0,5 см выше места смещения перепиливается (меньше образуется остеофитов).

• Субпериостальный: циркулярно отслоенная надкостница смещается проксимально, ниже производят распил кости, затем на линию распила укладывается отслоенная надкостница (используется у детей).

• Транспериостальный: циркулярно отслаивается надкостница, смеща­ется дистально, кость отпиливают на уровне разреза надкостницы.

Этапы обработки раны:

Костнопластические ампутации бедра:

• Способ Гритти-Шимановского – опиил бедренной кости укрывают над­коленником.

• Способ Альбрехта – то же, но в надколеннике выпиливается ножка.

• Способ Сабонеева – опил бедренной кости укрывают бугристостью большеберцовой кости.

• Способ Каллендера (тендопластическая ампутация) – опил бедренной кости укрывают передним сухожильно-апоневротическим лоскутом, сшивая его с надкостницей, сухожилиями мышц задней группы бедра.

Костнопластические ампутации голени:

• Костнопластическая ампутация голени по Биру: выпиливание мостика из большеберцовой кости, укрытие мостиком большеберцовой и малоберцовой костей.

• Костнопластическая ампутация голени по Пирогову: разрез на уровне лодыжек, проникновение в полость сустава, опиливается пяточный бу­гор и кость голени, они соединяются (не происходит укорочение конеч­ности, но технически сложная операция).

Экзартикуляции пальцев кисти.

Условие: формирующийся рубец д.б. на нерабочей поверхности.

Способы:

1. Мальгеню (ЭА I пальца – необходимо сохранить т. прикрепления к сесамовидной кости коротких мышц).

2. Фарабефа (ЭА II и V пальца – образуются боковые кожные лоскуты).

3. Люпи и «ракетки» (ЭА III и IV пальцев).

Экзартикуляции пальцев стопы. Способы:

1. Гаранжо – вычленение всех пальцев, остается кожный подошвенный лоскут, укрывающий головки плюсневых костей.

2. Ампутация по Шарпу – на уровне диафизов плюсневых костей.

3. ЭА в суставе Лисфранка – культя не отвисает книзу т.к. сохранены т. прикрепления разгибателей стопы.

4. ЭА по Шопару – нет т. прикрепления разгибателей стопы → свисание культи.

Протезирование: любая культя пригодна для протезирования. Ампута­ции у детей: субпериостальный способ. Учет роста кости.

Лекция 6. Топография головы. Операции на голове.

Граница: нижний край нижней челюсти, вершина сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор.

Отделы: 1. Лицевой.

2. Мозговой (свод, основание).

Границы между отделами: надглазничный край, скуловая кость, скуловая ду­га, наружный слуховой проход.

Построение схемы Кренлейна - Брюсовой см. методичку по проекциям В.П.Юрченко и соавт. или В.П. Гудимов и соавт.

Мозговой отдел содержит 5 областей:

1 - лобно-теменно-затылочная,

2 - височные,

3 - сосцевидные.

Лобно-теменно-затылочная область.

Послойное строение:

• Кожа (1) – толстая, особенно в волосистой части.

• П/ж/к (2) – содержит сосуды (29), нервы.

• Сухожильным шлем (3) – расположен между лобной и затылочной мышцами, связан СТ перемычками (30) с кожей.

• Подапонепротическая клетчатка (5).

• Надкостница (6) – связана с черепом в области швов.

• Поднадкостничная клетчатка (7).

• Кость [наружная пластинка (27), губчатое вещество (26), внутренняя (стекловидная) пластинка (25)] – содержит эмиссарныс (28) и диплоические (4) вены.

• Эпидуральное пространство (9,27) – здесь проходят менингиальные артерии и вены (22).