Материал: Краткие лекции по топке

Патоморфология нерва при его повреждении

При полном поперечном пересечении аксона в клетку поступает нервный импульс. Нервная клетка и ее центральный отрезок находятся в состоянии шока (в нейроне распадается тигроид, нарушается ее функция). В перифери­ческом отрезке в момент травмы происходит первичная дегенерация аксона. Центральный отрезок подвергается ретроградной дегенерации (она определя­ет продолжительность пребывания клетки в шоке). Вторичная дегенерация периферического отрезка: 12–24ч нейрофибриллы разрушаются, 5 сут – под­вергаются фрагментации, 10 сут лизису (Уолевская дегенерация). На его мес­те разрастаются Шванновские клетки, образуя тяжи Бюгнера. После выхода клетки из шокового состояния центральный отрезок образует колбы роста (скорость 1–2 мм/сут). Из-за плохого кровоснабжения может не произойти рассасывания аксона — происходит мумификация. Если поблизости нет нер­вов, периферический рост аксона нарушается, образуется концевая неврома. При ее сдавлении возникают фантомные боли (каузалгия).

Операции на нервах:

1. Шов нерва (нерворрафия)

2. Невролиз (высвобождение нерва из рубцовой ткани) – иссекается рубцовая ткань и прокладывается межмышечное ложе.

Классификация шва нерва:

1. Первичный шов нерва (во время ПХО раны) – неизвестна величина ретроградной дегенерации аксона, невозможно предсказать время шока клетки. Если чистая резаная рана, ретроградная дегенерация невелика — благоприятные предпосылки для регенерации (через 6–7 дней нерв вос­станавливается).

Показания к первичному шву:

1. Чистая резаная рана.

2. Навыки хирурга.

3. Необходимый инструментарий.

4. Больной д.б. в сознании (для определения поля выпадения чувстви­тельности).

2. Отсроченный ранний шов нерва – во время оперативного доступа вновь наносится повреждение, но при этом прогнозируется уровень ретроградной дегенерации (2–3 сут). Недостаток – повторная операция.

3. Отсроченный поздний шов нерва (после 3 нед.) – теряется время ак­тивной регенерации аксона.

Этапы наложения шва нерва:

1. Выделение нерва.

2. Мобилизация нерва.

3. Освежение (резекция концов).

4. Собственно наложение шва.

Требования к шву нерва:

1. Точное сопоставление по оси.

2. Между концами сшиваемых нервов д.б. диастаз 1 мм.

3. Необходимо освежать края нерва (центральный до зернистости, пе­риферический до кровоточивости).

4. Шов захватывает за эпиневрий.

5. Необходимо создать препятствия для рубцовой ткани. Конечность д.б. иммобилизирована.

Накладывается 2-6 швов симметрично (чтобы не было перекрутов и осе­вых смещений). Наблюдают за ходом восстановления функций нерва. Про­цесс восстановления функций длительный: срастается нерв через 7-12 сут, функция восстанавливается до 2 лет. Для профилактики атрофии мышц и суставов проводят физиолечение.

Иссекают участок нерва 3-4 мм, если необходимо больше, то можно про­изводить выделение нерва из фасциального футляра, изменять положение ко­нечности, изменять положение нерва (локтевой), резецировать участок кости. Методика замещения участка нерва близлежащим нервным стволом менее функционально значимым (седалищный нижним ягодичным) – не получила распространения. Миотенопластика (пересадка сухожилий мышц)

Виды регенерации нервов:

1. Полная (100% восстановление функций нерва) – аксоны попадают в свое ложе.

2. Гетеротопная (50% восстановление функций нерва) – двигательные ак­соны попадают в двигательное ложе, чувствительные в чувствитель­ное, но не свое.

3. Гетерогенная (функция утрачивается полностью) – двигательные аксоны попадают в чувствительное ложе, чувствительные – в двигательное.

Лекция 4. Операции на органах аппарата движения.

Классификация переломов:

1. По этиологии:

• Врожденные;

• Приобретенные:

a) Травматические;

b) Связанные с патологией кости (остеобластокластома).

2. По наличию повреждений мягких тканей:

• Открытые;

• Закрытые.

3. По месту перелома кости:

• Диафизарные;

• Метафизарные;

• Эпифизарные;

• Апофизарные.

4. По линии перелома:

• Косые;

• Спиральные;

• Продольные.

5. По наличию осколков:

• Оскольчатые;

• Безоскольчатые.

6. По вовлечению сустава:

• Внутрисуставные;

• Внесуставные.

7. По наличию смещения отломков:

• Со смещением;

• Без смещения.

Лечение переломов

Консервативное и оперативное.

Только оперативно лечатся:

1. Все открытые переломы.

2. Отрывные переломы.

3. Внутрисуставные переломы с ротацией костного отломка.

4. Переломы с повреждением магистральных сосудов, нервов.

5. Переломы с интерпозицией мягких тканей.

6. Перелом шейки бедра у пожилых людей.

При открытых переломах оперативный доступ проводится через место повреждения мягких тканей, в других случаях переломов – по межмышечным щелям. Из раны удаляются осколки, инородные тела, скусываются острые поверхности костных отломков для профилактики повреждения мягких тканей.

Перелом диафиза плеча.

1) Если линия перелома находится выше прикрепления m. pectoralis major (и области хирургической шейки), то центральный отломок под действием мышц, которые прикрепляются к > бугорку отводится и ро­тируется кнаружи, а дистальный – под действием m. pectoralis major, m. deltoideus, клювовидно-плечевой и трехглавой приводится, ротируется кнаружи и смещается кверху. При этом м.б. сдавление или поврежде­ние сосудисто-нервного пучка острыми концами дистального отломка.

2) Если линия перелома находится ↓ прикрепления m. pectoralis major, но ↑ прикрепления m. deltoideus (наддельтовидный перелом), то цен­тральный отломок под действием m. pectoralis major и m. latissimus dorsi смещается кзади и кнутри, а дистальный - под действием m. deltoideus , клювовидно-плечевой и трехглавой смещается вверх кнаружи и частично вперед.

3) Если линия перелома находится ↓ прикрепления m. deltoideus (поддельтовидный перелом), то центральный отломок под действием этой мышцы смещается кнаружи и вверх, а дистальный под действием двухглавой, клювовидно-плечевой и трехглавой смещается вверх и частично кзади.

Перелом диафиза бедра.

1) Для перелома бедра в верхней трети характерно смещение прокси­мального отломка вперед и кнаружи под действием m. ileopsoas, а дистального и кзади под действием приводящей группы мышц. Чем выше проходит плоскость перелома, тем в > степени выражено типичное смещение.

2) Для перелома бедра в средней трети м.б. множество вариантов смеще­ния. Наиболее характерно смещение по длине.

3) Для перелома бедра в нижней трети характерно смещение дистального отломка кзади вследствие сокращения икроножной мышцы. При этом м.б. повреждена подколенная артерия. Проксимальный – под действием приводящей группы мышц смещается кнутри.

Виды остеосинтеза:

1. Костный шов: применяется для соединения при переломах локтевого отростка и надколенника. В фрагментах делаются каналы и с помощью шов­ного материала их соединяют. Бывает:

a) Без моделирования костных фрагментов;

b) С моделированием костных фрагментов – способ «русский замок».

Происходит укорочение конечности на длину «русского замка», использует­ся для фиксации костных трансплантантов.

2. «Бандаж» – при косых и винтообразных переломах. Вокруг кости накладывается циркулярно несколько витков проволоки.

3. Металлоостеосинтез (способы):

а) Экстамедулярный: с помощью пластинки Лена, которая фиксируется снаружи с помощью шурупов.

b) Интрамсдулярный:

1. Открытый способ – с обнажением места перелома.

2. Закрытый способ – выполняется под контролем Rtg без обнаже­ния места перелома.

Классификация МОС по способу введения стержня:

• Антеградный способ: сверху вниз к плоскости перелома проводится штифт через полость костномозгового канала.

• Ретроградный способ: стержень вводится не через апофизарную об­ласть, а через линию перелома проксимальнее. После сопоставления костных отломков стержень ретроградно вводится в дистальный отло­мок.

4. Костный остеосинтез (способы):

a) Экстамедулярный: метод скользящего трансплантанта по Хахутову.

b) Интрамедулярный: проводится костный штифт.

5. Аппаратный остеосинтез:

Используется компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, аппа­рат Гудашаури и др. В нем имеются кольца и спицы. Спицы фиксируются в кольцах, натягиваются.

Преимущества:

1. Не требуется иммобилизация сустава.

2. Конечность находится в функционально активном состоянии.

3. После снятия аппарата не требуется разработка сустава.

4. Есть возможность удлинить конечность.

5. Возможность произвести компрессию костных отломков (в случаях об­разования ложного сустава, в гнойных очагах).

Недостаток: через кость проводятся спицы → м.б. спицевой остеомиелит.

Операции на сухожилиях:

Сухожильный шов. Классификация:

1. По времени выполнения:

a) Первичный шов (при ПХО раны). Чистая резаная рана с повреждением сухожилий.

b) Вторичный шов:

• Ранний – при заживлении раны первичным натяжением.

• Поздний – после заживления раны вторичным натяжением.

2. По способу хода нитей:

• С прямым ходом нитей;

• С образованием петель.

Требования к шву:

1. Прочность.

2. Шов не должен разволокнять сухожилие.

3. Нарушение кровоснабжения сухожилия д.б. минимальным.

4. Шов д.б. гладким (особенно для сухожилий синовиальных влагалищ).

5. Целостность синовиального влагалища д.б. восстановлена.

Сухожильный шов Кюнео – выполняется шелковой или капроновой ни­тью с помощью прямых игл. В 1 нить вдевается 2 иглы, сухожилие прошива­ется в поперечном направлении, затем - крестообразно. Нити завязываются между концами сухожилий.

Недостаток:

1. Травматичность.

2. Нарушение кровоснабжения сухожилия.