Общепринятые тесты лабораторного исследования обычно мало специфичны. Со стороны крови может иметь место умеренная вторичная анемия и лейкопения с лимфоцитозом. Может наблюдаться небольшой лейкоцитоз с моноцитозом и эозинофилией. Иногда в периферической крови обнаруживаются клетки раздражения Тюрка, а также большие лимфоциты. СОЭ ускорена до 20-40 мм/ч. Биохимическое исследование крови обычно ничего характерного не дает. Только у отдельных больных имеют место сдвиги белковых фракций за счет увеличения процента глобулинов, что косвенно указывает на нарушение иммунитета.
Из вспомогательных методов диагностики чаще применяют следующие.
Кожные пробы со стрептококковой поливалентной вакциной, лошадиной или кроличьей сывороткой. Они основаны на повышенной чувствительности организма больного к чужеродному белку.
Конгоротовый индекс, который при явлениях хрониосепсиса повышается, достигая 0,7-0,8 (в норме не превышает 0,2-0,3).Электрокожный тест по Гелену--Штанде, основанный на различной ответной реакции кожи здоровых лиц и больных хрониосепсисом на слабое раздражение электротоком. При хрониосепсисе фонограмма из прямолинейной превращается в зигзагообразную [5].
Адреналиновая проба, основанная на повышенной чувствительности больных хрониосепсисом к адреналину, так как у них обычно наблюдается симпатикотония. Она заключается во введении 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина подкожно. Если у больного через несколько минут повышается кровяное давление, учащается пульс, появляется гиперемия кожных покровов лица, то проба считается положительной и можно думать о наличии у больного хрониосепсиса.
Гистаминовая проба, основанная на повышенной чувствительности больных хрониосепсисом к гистамину. Методика воспроизведения теста следующая: больному вводят в слизистую десны у предполагаемого одонтогенного очага 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора гистамина. Если через 1-2 ч в области предполагаемого причинного зуба появляются боли при накусывании и самопроизвольные, то реакцию считают положительной.
Можно воспользоваться упрощенной пробой: введение в конъюнктивальный мешок глаза 2-1 капель гистамина (0,001%-ного раствора). При наличии в полости рта очагов хронической инфекции через 1 мин появляется выраженное расширение капилляров и покраснение слизистой век, а также перикорнеальная инъекция. Указанная реакция не сопровождается какими-либо серьезными расстройствами и самопроизвольно исчезает через 10--15 мин.
· Фибролизиновый тест -- при хрониосепсисе в сыворотке крови возрастает содержание профибролина, являющегося коферментом фибролизина. Этот тест косвенно указывает на повышенный распад коллагена.
· Серологические реакции типа реакции преципитации с антигенами, полученными из стрептококков, выделенных из одонтогенных очагов.
· Метод провокации, направленный на обострение процесса в одонтогенном очаге. Если при обострении одонто-генного процесса наблюдается ухудшение общего состояния здоровья обследуемого, то становится возможным положительно решить вопрос о связи одонтогенного очага с заболеванием внутреннего органа. Обострение можно вызвать, если в течение 2-3 дней наносить на область переходной складки у причинного зуба раздражение токами высокой частоты в течение 2-3 мин ежедневно. Раздражение можно вызвать, дав больному пожевать 100-200 г грецкого ореха или сухарей.
· Терапия методом исключения. Она заключается в последовательном удалении одонтогенных очагов. Если после удаления очага наступает выздоровление, то этиологическая связь между общим страданием и одонтоген-ным очагом считается установленной.
· Проба на избирательную локализацию. Она проводится на экспериментальных животных. У них трепанируют зубы и вносят в корневые каналы микрофлору, полученную из одонтогенного очага больного с подозрением на хрониосепсис. Если у животного через несколько недель развивается заболевание того же органа, что и у больного, у которого взят материал, то этиологическую связь одонтогенного очага с заболеванием внутреннего органа можно считать установленной.
· Изложенные факты показывают, что, несмотря на разнообразие диагностических тестов, решить окончательно вопрос о роли одонтогенных очагов в развитии хронио-септического состояния организма довольно трудно. Диагноз может быть поставлен на основании динамических наблюдений за больными с использованием целого ряда диагностических тестов [3].
Лечение хронической одонтогенной инфекции
При устранении хронической одонтогенной инфекции следует помнить, что сначала удаляют явные, а затем -- менее выраженные хронические очаги одонтогенной инфекции. Ликвидируют очаги хронической одонтогенной инфекции на фоне антимикробной, десенсибилизирующей терапии при участии врача-интерниста.
Лечат таких больных в стационарах и строго индивидуально. Кроме антибактериального и необходимого в показанных случаях хирургического лечения, больным назначают общеукрепляющие средства.
Стоматолог проводит тщательную санацию полости рта. Он снимает зубные отложения, ликвидирует явления стоматита, производит пломбирование зубов индифферентными материалами. При наличии пародонтоза или пародонтита осуществляет комплексное лечение
Все обнаруженные очаги одонтогенной инфекции радикально ликвидируют. При этом удалению подлежат зубы, являющиеся проводником инфекции.
Перед тем как приступить к удалению пораженных зубов, больным проводят кожные пробы для определения чувствительности данного организма к антибиотикам. Соответствующие антибиотики, как правило широкого спектра действия, начинают вводить за сутки до экстракций зуба и в течение трех и более суток после этого. Зубы удаляются с промежутками в пять -- семь дней, конечно, при удовлетворительном состоянии больного.
Сразу после удаления зуба из лунки, являющейся очагом одонтогенной инфекции, стоматолог ложечкой выскабливает патологическое содержимое и производит посевы на специальные среды для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. В большинстве случаев у больных в 60% посевов была обнаружена смешанная флора с преобладанием стрептококка, в 20% выявлен гемолитический стафилококк.
При непереносимости или нечувствительности выявленной флоры к имеющимся антибиотикам хирургическая ликвидация инфекционных очагов осуществляется под антибактериальной защитой с применением других медикаментозных средств -- сульфаниламидов, препаратов йода, уротропина, урасола и др. Кроме того, применяют десенсибилизирующие и антигистаминные препараты, а в отдельных, наиболее тяжелых случаях приходится прибегать к кортикостероидам. После хирургического устранения очага инфекции у некоторых больных еще в течение нескольких дней могут сохраняться признаки местной и общей реакции на воспалительный процесс.
К срокам и объему ликвидируемых очагов хронической одонтогенной инфекции следует подходить индивидуально, в зависимости от состояния больного, характера течения заболеваний внутренних органов и систем организма. Иногда такие операции по устранению очагов хронической одонтогенной инфекции растягивают во времени, иногда выполняют одновременно с лечением сопутствующего заболевания.
Важно помнить о необходимости устранения очагов хронической одонтогенной инфекции так как их ликвидация сама по себе при многих заболеваниях организма человека носит лечебный характер (этиологический, десенсибилизирующий и др.)
Говоря об устранении хронических очагов одонтогенной инфекции, важно заметить, что стоматологические процедуры вызывают максимум бактериемии и считаются частым предрасполагающим фактором возникновения бактериального эндокардита. От 25 до 42 % больных с этим заболеванием в анамнезе имели стоматологические вмешательства.
При различных диагностических манипуляциях, где имеет место кровоточивость, а также при хирургических вмешательствах, которые всегда сопровождаются транзиторной профилактикой инфекционного эндокардита, особенно у больных с пороком сердца любой природы, следует всегда назначать антибиотики.
Для практической реализации этого положения В. Н. Шелковский всех наблюдаемых им пациентов разделил по степени риска развития инфекционного эндокардита на две группы
1-я группа (умеренная степень риска) -- пациенты с врожденными или приобретенными пороками сердца, с имплантированными кардиостимуляторами, а также, если в анамнезе у них были ранения сердца с повреждением эндокарда;
2-я группа (высокая степень риска) -- пациенты с искусственными клапанами сердца или имевшие в анамнезе инфекционный эндокардит.
Пациентам с умеренной степенью риска
(1-я группа) В. Н. Шелковский рекомендует за 2 ч до стоматологической операции (удаление зубов, кюретаж зубодесневых карманов, снятие зубных отложений) перорально принимать 2г. оксациллина или ампициллина
Пациентам с высокой степенью риска (2-я группа) В. Н. Шелковский назначает за 3 ч до хирургической санации принять per os 3 г оксациллина. При необходимости за 12 ч до стоматологической операции он также назначает внутримышечно 2 г ампиокса (международное непатентованое название Ампициллин + Оксациллин), а за 1 ч до операции еще 2 г, затем следует вводить поддерживающие дозы в течение 2 сут [1].
Заключение
Хроническая одонтогенная инфекция является одной из актуальных проблем современной хирургической стоматологии. В последние годы отмечается увеличение числа больных с хроническими одонтогенными воспалительными заболеваниями, нередко наблюдается тяжёлое, прогрессирующее течение с ухудшением общего состояния организма.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении хронических одонтогенных инфекций, проблемы в диагностике все же остаются, что свидетельствует о необходимости улучшения ранней диагностики, прогнозировании течения и эффективного лечения
Совершенно очевидно, что учащение и увеличение тяжести течения воспалительных заболеваний, хронизация процессов, привели к значительному росту временной нетрудоспособности, а в ряде случаев к инвалидности анализируемой категории больных. Таким образом, рассматриваемая проблема имеет не только медицинское, но и важное социальное значение.
1. Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области. А.К. Иорданишвили, 2007г.
2. Кисты челюстно-лицевой области и шеи. С. М. Солнцев, 2002г.
3. Терапевтическая стоматология : учебник для студентов стоматологических факультетов, врачей-интернов и практических врачей / М. М. Царинский. -- Ростов н/Д : Феникс, 2008. --- 508 с. : ил. -- (Медицина).
4. Боровский - Терапевтическая стоматология : Учебник для студентов медицинских вузов (2004). Год издания: 2005.
5. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика.Савельев В.С., Гельфанд Б.Р,2006г.
6. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии.Козлов В.К., 2007г.
7. Частная патологическая анатомия : руководство к практическим занятиям для стоматологических факультетов : учебное пособие / под общ. ред. О. В. Зайратьянца. - 2-е изд., перераб. и доп. - 2013. - 240 с. : ил.
Интернет
http://www.dentalmechanic.ru/dentistry/infection/