аспекты медицинской помощи, приемы самостоятельной минимизации одышки, рекомендации по обращению к специалистам.
Оценка и наблюдение.
При ХОБЛ необходимо наблюдение за пациентом. Ухудшение функции легких определяется с помощью спирометрии, которая проводится не реже 1 раза в год. Оценка симптомов с использованием теста CAT должна проводиться каждые 2-3 месяца. Оценка должна включать:
• детальное изучение анамнеза и физическое обследование;
• спирометрическое исследование перед и после применения бронхолитика;
• оценку физических возможностей больного;
• измерение уровня состояния здоровья и влияния одышки по результатам mMRC или CAT;
• оценку силы инспираторных и экспираторных мышц, а также силы нижней группы мышц (например, квадрицепсов) у больных с потерей мышечной массы.
Питание больных ХОБЛ.
Нутритивный статус является важной детерминантой симптомов болезни, инвалидизации и прогноза при ХОБЛ; как избыточная, так и недостаточная масса тела может быть проблемой Примерно у 25% больных со степенью GOLD 2–4 (среднетяжелая–крайне тяжелая ХОБЛ) наблюдается уменьшение как индекса массы тела, так и тощей массы. Уменьшение индекса массы тела является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ. Повышенное поступление калорий должно сопровождаться физической нагрузкой, которая оказывает неспецифическое анаболическое действие.
Другие методы лечения
Кислородотерапия.
Больным с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое, которая подтверждается при повторных измерениях РаО2 или SatО2, дважды в течение 3 недель, показано длительная кислородотерапия (ДКТ) >15 часов в день при потоке О2 1-2л/мин, у более тяжелых больных до 4-5-л//мин. Длительная кислородотерапия показана при значениях РаО2 <60 - 55 мм рт. ст., SatО2 < 88%, гиперкапнии, при наличии признаков ЛГ, застойной сердечной недостаточности, повышении гематокрита более 55%.
Побочные эффекты ДКТ: нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение сердечного выброса, системная вазоконстрикция, снижение минутной вентиляции, задержка углекислоты, развитие фиброза легких.
Вентиляционная поддержка.
Неинвазивная вентиляция (НИВ) в настоящее время широко используется у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ стабильного течения и обструктивным ночным апноэ. НИВ комбинируется с длительной кислородотерапией. Она позволяет увеличить выживаемость, но не оказывает влияния на качество жизни.
Хирургическое лечение
Операция уменьшения объема легкого (ОУОЛ) является операцией, при которой удаляется часть легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. К тому же ОУОЛ увеличивает эластическую тягу легких, таким образом повышая скорость выдыхаемого воздуха и уменьшая частоту осложнений. Применение данного метода более эффективно, чем медика_ ментозная терапия у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки до лечения.
Трансплантация легких может улучшать качество жизни и функциональные возможности. Показанием для трансплантации легких является ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения при не поддающихся коррекции нарушениях газообмена и выраженных симптомах. Основными осложнениями трансплантации легких у больных ХОБЛ помимо послеоперационной летальности являются острое отторжение трансплантата, облитерирую щий бронхиолит, цитомегаловирусная инфекция, другие оппортунистические грибковые (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis) или бактериальные (Pseudomonas, Staphylococcus species) инфекции и лимфопролиферативные заболевания.
Буллэктомия является самой старой хирургической процедурой по поводу буллезной эмфиземы. Удаление большой буллы, которая не принимает участия в газообмене, приводит к расправлению окружающей легочной паренхимы. Легочная гипертензия, гиперкапния и тяжелая эмфизема не являются абсолютными противопоказаниями для буллэктомии.
Группа пациентов |
Терапия первой линии |
Терапия второй линии |
Альтернатива |
A |
Короткодействующий антихолинергический препарат или короткодейстаующие бета2-агонист по потребности |
Длительнодействующий антихолинергический препарат или длительнодейстаующие бета2-агонист или коротко-действующий антихолинергический и короткодействующий бета2-агонист. |
Теофиллин |
B |
Длительнодействующие антихолинергический препарат или длительно- дейстаующий бета2-агонист |
Длительнодействующий антихолинергический препарат и длительно- действующие бета2-агонист. |
Короткодействующий бета2-агонист и/ или короткодействующие антихолинергический Теофиллин |
C |
ИГКС + длительнодействующие бета2-агонист или длительнодействующий антихолинергический препарат |
Длительнодействующий антихолинергический препарат и длительно- действующий бета2-агонист. |
Ингибитор фосфодиэстеразы 4 Короткодействующий бета2-агонист и/ или короткодействующий антихолинергический препарт Теофиллин |
D |
ИГКС + лительнодействующий бета2-агонист или длительнодействующий антихолинергический препарат.
|
ИГКС и длительноействующий антихолинергический препарат или ИГКС + длительнодействующий бета2-агонист и длительноействующий антихолинергический препарат или ИГКС + длительно -действующие бета2-агонист и ингибитор фосфодиэстеразы 4 или длительнодействующий антихолинергический препарат и длительно- действующие бета2-агонист или длительнодействующий антихолинергический препарат и ингибитор фосфодиэстеразы 4.
|
3.Карбоцистеин и/ или короткодействующий антихолинергический препарат Теофиллин
|
Пациенту А,
относящемуся к категории рискаD, в фазу стабильного течения заболевания необходимо назначить один из из вариантов терапии, например: ИГКС + длительнодействующий бета2-агонист и длительноействующий антихолинергический препарат, по «требованию» - беродуал. Каждые 2-3 месяца необходимо проводить оценку симптомов ( САТ) и проводить при необходимости коррекцию терапии. Лечение сердечной недостаточности должно проводиться по схеме лечения сердечной недостаточности, с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. Нефармаклогическое лечение должно включать длительную кислородотерапию в домашних условиях, легочную реабилитацию, включающую отказ от курения, физические тренировки, сбалансированное питание для улучшения нутритивного статуса.
Лечение обострений ХОБЛ
Обострение ХОБЛ – это острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациента, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии.
Факторы риска обострения:
бронхолегочная инфекция
повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов
неадекватная физическая нагрузка
Возникновение и тяжесть обострений у больных ХОБЛ оценивается по нарастанию симптомов: кашля, продукции мокроты, одышки, увеличения потребности в бронхолитиках и необходимости приема антибиотиков и глюкокортикостероидов. Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются вирусные и бактериальные респираторные инфекции. К состояниям, которые могут симулировать обострение ХОБЛ или утяжелять его, относятся: пневмония, ТЭЛА, застойная сердечная недостаточность, пневмоторакс, плевральный выпот.
Оценка обострений ХОБЛ.
Признаки тяжести:
использование вспомогательных дыхательных мышц;
парадоксальные движения грудной клетки;
усугубление или появление центрального цианоза;
развитие периферических отеков;
гемодинамическая нестабильность;
ухудшение психического состояния.
Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга при обострении ХОБЛ |
|
Исследования |
Изменения показателей при обострении |
Общий анализ крови
|
Нейтрофильный лейкоциоз, токсическая зернистость нейтрофилов, эритроцитоз, повышение гематокрита |
Общий белок крови, электролиты
|
Гипопротеинемия, гипонатриемия, гипокалиемия) |
Рентгенограяфия органов грудной |
Расширение и неструктурность корней легких, перибронхиальная инфильтрация, гиперинфляция |
Исследование мокроты: цитологическое, микробиологическое |
Число лейкоцитов в мокроте более 25 –признак бактериального воспаления, идентификация бактериального возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам |
ЭКГ
|
Признаки перегрузки правых отделов сердца |
Спирометрия
|
Снижение ОФВ1<1л. |
Пульсоксиметрия
|
SatО2< 92% коррелирует с РаО2 <60 мм РТ.ст. |
пикфлоуметрия
|
Снижение ПСВ <100л/мин говорит о тяжелом обострении |
Газы крови и КЩС при тяжелом обострении в стационаре
|
PaO2<60 мм РТ.ст., PaCO2 >70мм РТ.ст., <7,3pH свидетельствует о тяжелом обострении |
Цель лечения обострения - купирование симптомов обострения и предотвращение обострений в будущем. Лечение пациентов может осуществляться амбулаторно (до 80%) и в стационаре в случае тяжелого обострения
Показания к госпитализации для обследования или лечения обострений:
значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое;
тяжелые формы ХОБЛ;
возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков);
невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами;
серьезные сопутствующие заболевания (например, сердечная недостаточность или недавно развившиеся аритмии);
частые обострения;
пожилой возраст;
недостаточная помощь дома.
.
Тактика при обострении ХОБЛ |
Оценить тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмму грудной клетки; назначить дополнительную кислородотерапию и периодически измерять газы артериальной крови;
|
Лекарственная терапия
Для лечения обострений ХОБЛ используются основные классы препаратов: бронхолитики, глюкокортикостероиды и антибиотики. Объем терапии зависит от тяжести обострения.
Короткодействующие бронхолитики. При обострении требуется увеличение кратности приема короткодействующих бронхолитиков, комбинация бета2-агонистов и антихолинергических препаратов, вводимых с помощью спейсера или небулайзера. Метилксантины рассматриваются как препараты второй линии и используются в отдельных случаях при неэффективности короткодействующих бронхолитиков. Глюкокортикостероиды при пероральном приеме уменьшают тяжесть симптомов обострения, применяются в дозе 30-40 мг в сутки в течение 10-14 дней. Альтернативой таблетированным ГКС может быть ИГКС будесонид в форме небулизированного раствора. Антибиотики назначаются больным с обострением ХОБЛ, у которых имеются три главных симптома – усиление одышки, увеличение количества и гнойного характера мокроты. В качестве эмпирической терапии назначаются защищенные пенициллины, макролиды, тетрациклины. У больных с тяжелой степенью ХОБЛ, частыми обострениями, проводится бактериологическое исследование мокроты и других материалов, полученных из легких. В течение всего периода терапии необходимо контролировать баланс жидкости и питательных веществ. рекомендуется подкожное введения гепарина или низкомолекулярного гепарина
Респираторная поддержка
Кислородотерапия осуществляется для коррекции гипоксемии с целевым уровнем сатурации 88-92%. Некоторые пациенты нуждаются в госпитализации в ОРИТ и применении вентиляционной поддержки методом неинвазивной либо искусственной вентиляции легких. Критериями выписки из стационара являются способность больного самостоятельно принимать длительнодействющие бронхолитики в комбинации с ИГКС или без них; при потребности в приеме короткодействующих бронхолитиков не чаще, чем через каждые 4 часа; способность больного самостоятельно передвигаться, принимать пищу, спать без частых пробуждений; возможность дальнейшего медицинского наблюдения за больным.
У пациента А диагностировано обострение ХОБЛ тяжелой степени признаками которого являются: тяжелая одышка с отсутствием ответа на терапию короткодействующими бронхолитиками, гипоксемия с Sat О2 90%, признаки застойной сердечной недостаточности. Эти симптомы являются показанием для госпитализации в ОРИТ. Больной нуждается в проведении оксигенотерапии и вентиляционной неинвазивной поддержки. Для купирования обострения необходимо назначить антибиотики ( амоксициллин - клавуланат, или макролиды в/в, или цефалоспорины III поколения, или фторхинолоы в/в). Необходимо усилить терапию бронхолитиками: небулизированный раствор беродуала 2-4 раза в сутки. Показано назначение ИГКС (будесонид через небулайзер) и короткий курс системных ГКС ( преднизолон 30 мг в сутки). Для улучшения микроциркуляции и реологии крови показано назначение гепарина; сердечная недостаточность является показанием для назначения диуретиков. В фазу стабильного течения заболевания пациенту А, относящемуся к категории риска D, необходимо назначить один из из вариантов терапии, например: ИГКС + длительнодействующий бета2-агонист и длительноействующий антихолинергический препарат, по «требованию» - беродуал. Каждые 2-3 месяца необходимо проводить оценку симптомов ( САТ) и проводить при необходимости коррекцию терапии. Лечение сердечной недостаточности должно проводиться по схеме лечения сердечной недостаточности, с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. Нефармаклогическое лечение должно включать длительную кислородотерапию в домашних условиях, легочную реабилитацию, включающую отказ от курения, физические тренировки, сбалансированное питание для улучшения нутритивного статуса.