Материал: ЛЕКЦИЯ.ХОБЛ-2013
Шкала MRС - Medical Reserch Cauncil -сопоставление дыхательного дискомфорта с той степенью физической активности, которую способен выполнить больной в условиях повседневной деятельности.
mMRC, cтепень 0. Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки.
mMRC, cтепень 1. Легкая. Одышка при быстрой ходьбе по ровной местности или подъеме на небольшое возвышение.
mMRC, cтепень 2. Средняя. Одышка приводит к более медленной ходьбе больного по сравнению с людьми того же возраста, или появляется необходимость сделать остановки при ходьбе по ровной местности в обычном темпе.
mMRC, cтепень 3. Тяжелая. Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной местности.
mMRC, cтепень 4. Очень тяжелая. Одышка делает невозможным для больного выход из своего дома, или появляется при одевании и раздевании
Оценочный тест по хобл( сopd Assessment Test)
Я никогда не кашляю |
1 2 3 4 5 |
Я постоянно кашляю |
Баллы
|
У меня в легких совсем нет мокроты( слизи) |
1 2 3 4 5 |
У меня в легких много слизи |
|
У меня совсем нет ощущуения сдавления в грудной клетке |
1 2 3 4 5 |
У меня очень сильное ощущуение сдавления в грудной клетке |
|
Когда я иду в гору или поднимаюсь на 1 лестничный пролет, у меня нет одышки |
1 2 3 4 5 |
Когда я иду в гору или поднимаюсь на 1 лестничный пролет, у меня возникает сильная одышка |
|
Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена |
1 2 3 4 5 |
Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена |
|
Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома |
1 2 3 4 5 |
Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома |
|
Я сплю очень хорошо |
1 2 3 4 5 |
Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо |
|
У меня много энергии |
1 2 3 4 5 |
У меня совсем нет энергии |
|
Суммарное количество баллов при выполнении теста находится в диапазоне от 0 до 40: 0-10 незначительное влияние на качество жизни пациента; 11-20 – умеренное влияние на качество жизни пациента; 21-30 - сильное влияние на качество жизни пациента; 31-40 – чрезвычайно сильное влияние на качество жизни пациента.
Итоговый балл исчисляется из суммы баллов, полученных при ответе на все вопросы, и разделенной на 10. При его значении <1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1- выраженные, т.е. оказывающие влияние на жизнь пациента.
Нагрузочные тесты
Пробы с физической нагрузкой.
Для исследования толерантности к физической нагрузке применяется тест с 6-минутной ходьбой (кардио-респираторный тест). Нижняя граница нормы расстояния, которое должно быть пройдено за 6 минут в привычном для больного темпе составляет для мужчин 153 м., для женщин-139 м.
Оценка риска обострений
Обострение ХОБЛ определяется как острое событие, характеризующееся обострением респираторных симптомов и необходимостью изменения терапии. Частыми обострениями считаются 2 и более обострения в течение года. Установлена взаимосвязь между степенью ограничения скорости воздушного потока, увеличением риска обострений, госпитализаций и смерти. Оценка риска обострений рассматривается как оценка неблагоприятного клинического исхода в целом. Наилучшим прогностическим признаком частых обострений является история предыдущих обострений.
Интегральная оценка ХОБЛ
Интегральная оценка воздействия ХОБЛ на отдельного пациента объединяет оценку симптомов, спирометрических показателей и/или оценку риска обострений.
Оценка симптомов по шкале mMRC > 2 и по шкале CAT>10 соответствуют высокому уровню выраженности симптомов.
Взаимосвязь между симптомами, спирометрической классификацией и будущим риском обострений
Риск (классификация ограничения воздушного потока
|
4
3
2
1 |
(C) |
(D)
|
>2
1
0 |
Риск ( количество обострений в анамнезе)
|
(A) |
(B) |
mMRC<2 mMRC>2
CAT <10 CAT >10
Категория пациентов |
Характеристики |
Спирометрическая классификация |
Число обострений в году |
Степень выраженности симптомов по шкале mMRC/CAT |
A |
Низкий риск, меньше симптомов |
GOLD 1-2 |
< 1 |
0-1/ <10 |
B |
Низкий риск, больше симптомов |
GOLD 1-2 |
< 1 |
>2/>10 |
C |
Высокий риск. Меньше симптомов |
GOLD 3-4 |
>2 |
0-1/<10 |
D |
Высокий риск, больше симптомов |
GOLD 3-4 |
> 2 |
> 2/> 10 |
Категория риска обострений А ( низкий риск, немного симптомов). Характерно: легкое или умеренное ограничение воздушного потока, и/или 0-1 обострение в течение года, степень тяжести по шкале мМРС 0-1 баллов, по шкале САТ<10 баллов.
Категория риска обострений В (низкий риск, больше симптомов). Характерно: легкое или умеренное ограничение воздушного потока, и/или 0-1 обострение в течение года, степень тяжести по шкале МРС-2 и более баллов, по шкале САТ-10 и более баллов.
Категория риска обострений С (высокий риск, немного симптомов). Характерно: выраженное или резко выраженное ограничение воздушного потока, и/или 2 и более обострений в течение года, степень тяжести по шкале МРС 0-1баллов. по шкале САТ<10 баллов.
Категория риска обострений D (высокий риск, больше симптомов). Характерно: выраженное или очень выраженное ограничение воздушного потока, и/или 2 и более обострений в течение года степень тяжести по шкале МРС-2 и более баллов, по шкале САТ-10 и более баллов.
Формулировка диагноза
Диагноз включает нозологическую принадлежность – ХОБЛ, фенотип при тяжелом течении, степень тяжести ограничения воздушного потока (GOLD 1-4), категорию риска (A,B,C,D), фазу (обострение, вне обострения), осложнения (степень ДН, функциональный класс хронического легочного сердца , стадия и функциональный класс хронической сердечной недостаточности).
У нашего больного А выраженность симптомов по оценочным тестам в баллах: mMRC-3 степени (одышка появляется через несколько минут ходьбы по ровной местности); количество баллов по шкале САТ=18 (наличие мокроты 3, ощущение тяжести в груди 2, умеренная одышка при подъеме на 1 пролет 3, ограничение физической активности в пределах дома вне его3 ,нарушение сна 3, утомляемость 4). Выявлено выраженное нарушение вентиляции по обструктивному типу( ОФВ1/ФЖЕЛ <0,60, ОФВ1 в постбронходилатационном тесте =45% от должных величин, что соответствует тяжелой степени ограничения воздушного потока -GOLD3. Тест 6 - минутной ходьбы: пройдено 145 м. свидетельствует о низкой толерантности к физической нагрузке.
Обострения заболевания с усилением симптомов и признаками воспаления, требовавших назначения антибиотиков, отмечались более 2 раз в год.
Таким образом, интегральная оценка всех показателей позволяет отнести больного к категории высокого риска D.
Клинический диагноз: ХОБЛ, тяжелой степени GOLD3, риск D, обострение тяжелой степени.
Осложнение: Симптоматический эритроцитоз. Легочная гипертензия IV функциональный класс. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. ХСН IIА стадии ,IIIФК.
Лечение ХОБЛ.
В течении ХОБЛ выделяют два периода: стабильного течения и обострения