Курсовая работа (т): Медицинское страхование

Медицинское страхование

Введение

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Актуальность темы домашней самостоятельной работы заключается в том, что на сегодняшний день страхование является одной из важнейший сфер экономики и наименее изученной из всех.

Целью домашней самостоятельной работы является рассмотрение понятия медицинского социального страхования, его сущности и системе в России, а так же рассмотрение перспективы его развития.

В ходе работы над домашней самостоятельной работой следует осуществить ряд задач:

·        дать определение медицинскому страхованию;

·        проанализировать понятие обязательного и дополнительного страхования;

·        определить мероприятия по страхованию, фонды страхования;

·        рассмотреть и проанализировать развитие медицинского страхования в России и за рубежом, а также его проблемы и перспективы развития.

Объектом исследования является медицинское страхование.

1. Теоретические основы медицинского страхования

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации, и устанавливаются законодательством Российской Федерации и субъектов Федерации.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон.

От уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.

страховой полис обязательный медицинский

2. Медицинское страхование в Российской Федерации

.1 Медицинское страхование на уровне страны

В любом цивилизованном государстве здравоохранение является важнейшей отраслью, отвечающей за главный человеческий ресурс страны, - жизнь и здоровье граждан.

Грамотное функционирование механизмов здравоохранения служит основным показателем благонадёжности всей государственной системы.

Обязательное медицинское страхование, являясь основной составляющей социального страхования, предоставляет всем гражданам РФ одинаковые возможности в получении необходимой медицинской помощи из фонда ОМС на условиях и в объёме, которые прописаны в государственных программах.

Цели и задачи

Обязательное медицинское страхование - это система защиты и охраны здоровья граждан, гарантированная государством.

Главной целью ОМС является обеспечение населения необходимой медицинской помощью и лекарствами за счёт финансовых средств, накопленных в территориальных и федеральных фондах ОМС. Эти средства формируются из страховых взносов, поступающих от работодателей в виде процентных отчислений от единого государственного социального налога (3,6 %).

Основная задача ОМС - гарантировать всем гражданам любого пола и возраста бесплатную медицинскую поддержку по восстановлению здоровья.

В основе системы заложены два принципиально важных аспекта:

«Здоровый платит за больного». Страховые взносы распространяются на всех граждан, однако перечисленные ими ресурсы используются только при обращении за медицинской помощью.

«Богатый платит за бедного». Абсолютно все застрахованные граждане имеют одинаковые права на получение качественной медпомощи в одинаковом объёме, однако исчисления в страховой фонд зависят от объёма личных доходов.

Полис ОМС могут иметь следующие категории граждан:

·        абсолютно все граждане РФ;

·        иностранные граждане <#"866210.files/image001.gif">

.2 Медицинское страхование на уровне крупной корпорации (РОСНО)

Открытое акционерное общество Страховая компания «РОСНО-МС» страховая медицинская организация, специализирующаяся на обязательном и добровольном медицинском страховании.

ОАО «РОСНО-МС» зарегистрировано 18 ноября 1994 г. Уставный капитал компании полностью оплачен и составляет 600 млн. рублей. С 2001 года ОАО «РОСНО-МС» входит в состав страховой Группы Allianz - одного из крупнейших финансово-страховых концернов, который уже более 120 лет обеспечивает надежной страховой защитой миллионы клиентов по всему миру.

В 2014 году ОАО «РОСНО-МС» отметила свой юбилей - 20 лет профессиональной деятельности. Компания стояла у истоков формирования системы ОМС и развивалась вместе со всей отраслью здравоохранения в РФ. 20 - это не просто цифра, это годы, за которыми стоит история страны и судьбы людей, это долгий путь, на котором было преодолено много трудностей и перемен. И все эти годы мы были вместе с нашими застрахованными, ни на минуту не переставая заботиться об их страховой защите.

Сегодня РОСНО-МС - одна из крупнейших компаний федерального уровня, которая занимает лидирующие позиции на рынке медицинского страхования страны. Огромный опыт и знания, приобретенные за два десятилетия деятельности, обеспечивают соответствие самым высоким стандартам качества обслуживания клиентов - более 17 миллионов граждан по всей России.

Региональная сеть ОАО «РОСНО-МС» - это более 750 офисов, расположенных в 24 субъектах Российской Федерации, а также в г. Байконур. Свыше 3 100 медицинских учреждений по всей стране работают с РОСНО-МС, предоставляя лечебно-профилактическую помощь застрахованным по ОМС. Более чем в 300 медицинских организациях в 17 регионах страны организована работа представителей компании.

Финансовая устойчивость и стабильность компании неоднократно подтверждена Рейтинговым агентством «Эксперт РА» на уровне «А++» «Исключительно высокий уровень надежности».

Команда ОАО «РОСНО-МС» представлена специалистами высокого класса, имеет заслуженный авторитет и высокий уровень доверия у населения, медицинского сообщества, органов власти. Руководители филиалов отмечены наградами, благодарностями губернаторов, органов здравоохранения. Эксперты РОСНО-МС - это высококвалифицированные врачи, кандидаты и доктора медицинских наук.

Главная цель нашей работы - забота о каждом застрахованном. Ответственным подходом к работе и искренним желанием помочь, команда РОСНО-МС обеспечивает каждому клиенту уверенность в качественном медицинском обслуживании и своевременной защите прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Именно для этого в каждом филиале Компании созданы специализированные службы: отдел защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи, в которых работают более 900 сертифицированных экспертов. Всего же защитой прав застрахованных в компании занимаются почти 2500 специалистов.

2.3 Медицинское страхование на примере компании "РЕСО-Мед"

ООО «СМК РЕСО-Мед» работает в системе обязательного медицинского страхования России с 1992 года. В настоящее время - одна из ведущих страховых медицинских организаций России.

Оплаченный Уставный капитал Компании составляет 150 млн. руб., что соответствует требованиям действующего законодательства Российской Федерации к размеру уставного капитала и обеспечивает ее финансовую устойчивость и поступательное развитие на рынке ОМС.

Компания входит в Группу РЕСО являющуюся одним из лидеров на рынке страхования в Российской Федерации.

ООО «СМК РЕСО-Мед» является членом президиума Межрегионального Союза Медицинских Страховщиков.

Региональная сеть компании представлена филиалами и агентствами. Под страховой защитой ООО СМК «РЕСО-Мед» находятся 6,32 млн. жителей России.

Компания находится в договорных отношениях на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и успешно взаимодействует с более чем 2000 медицинскими организациями, в том числе с ведущими научными медицинскими центрами России, с медицинскими учреждениями ФСБ РФ, МВД РФ, МО РФ, ВМФ РФ, РАН России и ФМБА России.

Высокая конкурентоспособность ООО «СМК РЕСО-Мед» на страховом рынке определяется следующими факторами:

. Более 20 лет успешной деятельности в системе обязательного медицинского страхования.

. Коллектив компании - команда высококвалифицированных профессионалов, способных решать самые сложные задачи. Главная наша цель - гарантировать застрахованным лицам качественную, доступную, своевременную, бесплатную медицинскую помощь.

. Приоритет деятельности компании - обеспечение прав застрахованных лиц. Вят курс на индивидуальную работу с застрахованным населением:

• функционирует круглосуточная бесплатная «Горячая линия»;

• любой застрахованный может направить электронное обращение на сайт компании www.reso-med.com или письменное в головную компанию либо ближайший филиал (офис);

• опыт успешного оперативного урегулирования конфликтных ситуаций в медицинских организациях;

• при необходимости проведение независимой экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) с привлечением высококвалифицированных врачей-экспертов; имеющих высшую категорию по клинической специальности или ученую степень;

• юридическое сопровождение исков застрахованных граждан в случае их рассмотрения в судебных органах

. Широкое использование современных информационных технологий, позволяющих проводить обработку информационных потоков в системе ОМС (ведение регистра застрахованных лиц, учет оказанной медицинской помощи, поддержка полного цикла экспертиз и т.д. с формированием отчетных форм государственной статистики по всем направлениям деятельности).