Курсовая работа (т): Медицинское страхование

 Поступления (тыс.руб)

 Выплаты (тыс.руб)

 Коэффициент выплат (%)

 Интегральный коэффициент выплат (%)

Интегральный коэффициент выплат для каждого периода (квартала) - это процентное отношение суммы всех произведенных выплат с момента начала отображения статистики на портале «Страхование сегодня» (второй квартал 2004 года) по данный период включительно к суммарным страховым премиям в том же временном диапазоне. Позволяет грубо оценивать развитие убыточности во времени.

3. Медицинское страхование за рубежом

.1 Медицинское страхование на уровне государства (Германия)

Модель обязательного медицинского страхования в Германии существует и развивается без малого 130 лет. Ее особенность в том, что страховые отчисления проводятся только работодателями и работниками, а государство, не участвуя в финансирования системы ОМС, занимается правовым регулированием и надзором.

Население Германии сегодня - 81 млн чел. Из них 69 млн охвачено обязательным медицинским страхованием (85%) и 8,6 млн - частным (10,5%).

За последние 20 лет система здравоохранения Германии претерпела 14 реформ, в основном направленных на снижение затрат. Немцы считают, что число врачей в Германии слишком велико, а их зарплаты чрезмерно высоки. На конец 2009 г. в стране было зарегистрировано более 500 тыс. врачей, из них 325 тыс. - активно практикующих, то есть один врач приходится на 250 жителей.

Диаграмма 1. Государственное регулирование

Принцип солидарности.

Взносы в общий фонд ОМС взимаются с зарплат и составляют 14,9% от их размера, а оплачиваются работодателями и работниками на паритетных началах. В системе установлены жесткие регуляторы контроля качества медицинских услуг и действует принцип солидарности, означающий, что качество страхового покрытия одинаково для всех, независимо от уровня дохода и риска заболеваемости. Причем медуслуги предоставляются как самому работнику, так и членам его семьи, независимо от ее численности. Этическая платформа этого принципа заключается в том, что каждый должен иметь доступ к одинаковому пакету услуг, одинакового качества и на одинаковых условиях. Ни одна семья не должна финансово пострадать в случае болезни.

Обязательному страхованию подлежат рабочие и служащие, чей доход не превышает 3750 евро в месяц, также члены их семей, пенсионеры, студенты и безработные. Граждане с большим доходом должны купить себе частную страховку. С 1 января 2011 г. размер взноса будет повышен до 15,5%. Помимо обязательного взноса с 2004 г. установлен ежеквартальный взнос пациентов за медицинское обслуживание в размере 10 евро.

Все страховые взносы в Германии достигают 27,6% ВВП, в том числе медицинское страхование - 10,9% ВВП (см. Презентацию).

Децентрализация

Второй важный принцип организации системы ОМС в Германии - принцип субсидиарности или децентрализации. Этот организационный правовой принцип ориентирован на то, что задачи должны решаться на максимально удаленном от центра уровне, то есть там, где они наиболее эффективны. А индустриализация здравоохранения оставлена на самоуправление и самоокупаемость в установленных государством правовых рамках. Фактически государство вмешивается только в крайних случаях, например, тогда, когда возникает объективная необходимость изменения взносов в больничные кассы. Тогда законодательно повышается процент взносов. Прямое государственное финансирование минимально и включает, к примеру, дотации на поддержку материнства. Государство даже делегирует многие федеральные функции непосредственно участникам системы.

Фонд здравоохранения

Долгое время, до 2009 года, государство практически не вмешивалось в саму работу структур, задействованных в организации страховой деятельности и оказания медицинских услуг. Застрахованные получали от работодателя определенную сумму на медицинское страхование и далее сами его вносили в свою больничную кассу. Затем система видоизменилась. Теперь средства поступают сначала в специальный фонд здравоохранения, а потом уже - в больничные кассы. Этот фонд распределяет взносы между кассами, которые и ведут оплату медицинских услуг и лекарственных средств. Медицинские учреждения и аптеки выставляют счета не напрямую больничным кассам, а через ассоциации врачей и фармацевтов, которые их «визируют» для последующей оплаты.

Сама по себе эта идея с привлечением в схему ОМС фонда здравоохранения считается спорной. Ее сторонники считают, что новый фонд будет способствовать развитию здоровой конкуренции между больничными кассами и снижению затрат на здравоохранение. Противники полагают, что собственно фонд не может ничего изменить, потому что главный порок системы в том, что пациенты не видят стоимости медицинских услуг и не знают, сколько стоит обслуживание.

Услуги по ОМС

Между тем по объему оказываемых услуг германская система - одна из самых широких в ЕС. В ее услуги входит диагностика, профилактика заболеваний, стационарное и амбулаторное лечение с правом выбора врача.

Стандарты лечения установлены на основе «гайд-лайнз» в каждой области. После каждого приема врачи обязаны документировать, что было сделано, как, что они диагностировали, что предприняли. Медицинская документация подвергается аудитам.

В страховку включена стоматология за исключением зубного протезирования (оно оплачивается лишь частично) и некоторые ограниченные услуги медицинской помощи в странах ЕС. Несмотря на постоянные реформы, направленные на сокращение расходов на медицинское обслуживание, доля расходов на эту сферу неуклонно растет.

 <#"866210.files/image014.gif">

Диаграмма 3. Больничные кассы, количество

Источник: официальная статистика Spitzenverband, данные от 10 марта 2010 <http://www.gkv-spitzenverband.de/upload/GKV_Kennzahlen_Booklet_4_2009_12600.pdf>

Частная страховка - лишь лучший сервис

Второй вид медицинского страхования в Германии, охватывающий лишь 10% застрахованных - частное страхование. Этим видом деятельности занимаются организации, не причастные к обязательному медстрахованию. Немцы свято верят в принцип разделения этих видов деятельности.

А в том, что касается обслуживания в стационарах, то для них норматив обслуживания частных пациентов установлен на уровне 40%. Частнозастрахованные в Германии могут рассчитывать на лучший сервис, включая выбор времени плановой госпитализации, врача или палаты, а также на курортное лечение. Однако в отличие от системы ОМС, все счета на этот вид услуг напрямую попадают в руки пациентов. Лечебное учреждение выставляет счет пациенту, он его оплачивает и несет в свою страховую компанию, и, если услуга включена в страховку, деньги возвращаются пациенту.

Взносы на частное медицинское страхование формируются с учетом индивидуального риска и зависят от возраста, пола, состояния здоровья. При этом используются специальные региональные и профессиональные тарифы. Также при частном страховании невозможно одним полисом застраховать других членов семьи. Каждому оформляется индивидуальный полис и формируется размер взноса.

.2 Медицинское страхование на уровне крупной корпорации (АОК)

Уже более 125 лет АОК как одна из крупнейших государственных медицинских страховых компаний, обеспечивающих обязательное медицинское страхование в Германии, гарантирует своевременное и полное медицинское обслуживание в случае болезни.

АОК обслуживает около 24 миллионов человек , что составляет почти треть населения Германии. Приблизительно 53, 9 тыс. сотрудников в около 1 250 филиалах Германии гарантируют эффективное обслуживание застрахованных клиентов. Занимая почти 35% рынка, АОК является одной из крупнейших компаний, обеспечивающих обязательное медицинское страхование в Германии.

Обязательное медицинское страхование в Германии, наряду с пенсионным страхованием, страхованием по безработице, от несчастных случаев и на случай потребности в уходе, является составной частью немецкой системы социального страхования. Размер взноса зависит не от индивидуального риска подверженности заболеваниям, а от размера дохода. Взносы распределяются в процентном соотношении между работодателем и наемным работником.

Как правило, каждый человек в Германии, приступающий к трудовой деятельности, должен быть обязательно застрахован на случай болезни. Договор страхования вступает в силу со дня начала трудовой деятельности Поэтому необходимо своевременно позаботиться о членстве в медицинской страховой компании. Медицинская страховая компания АОК - Die Gesundheitskasse с удовольствием окажет помощь вам.

Каждый застрахованный получает к началу периода действия страхования электронную карту здоровья АОК с фотографией и личными данными, такими как фамилия, адрес, страховой номер и т. п. Эта карта действительна на протяжении всего периода членства в АОК, дает право на получение медицинских услуг в случае болезни и не подлежит передачи третьим лицам.

АОК является семейной медицинской страховой компанией , которая при определенных условиях бесплатно предоставляет договор совместного медицинского страхования членам семьи, проживающим в Германии. К ним относятся супруги, гражданские супруги и дети при условии, если они сами еще не застрахованы. Совместно застрахованные члены семьи получают право пользования такими же услугами, как и главный застрахованный член АОК.

Компания AOK является самой крупной компанией, предоставляющей услуги обязательного медицинского страхования в Германии. Мы обслуживаем более 24 миллионов страхователей по всей Германии. Учащиеся могут получить необходимую информацию в более чем 63 специальных пунктах обслуживания студентов по всей стране. Ответы на вопросы о студенческом страховании, по теме "Временная подработка во время учебы" и другие можно получить непосредственно на территории кампуса или рядом с ним.

А теперь о главном: общий студенческий взнос установлен законодательством. В настоящее время он составляет 61,01 евро в месяц и является одинаковым для всех страховых больничных касс. Кроме того, в определенных случаях оплачивается дополнительный взнос, размер которого определяется конкретной кассой.

Ежемесячный взнос автоматически списывается с вашего счета до 15-го числа следующего месяца. (Например: если началом страхования является октябрь. то взнос за октябрь будет списан со счета до 15 ноября).

.3 Медицинское страхование на уровне организации

В Германии у каждого жителя есть государственная обязанность иметь медицинскую страховку - gesetzliche Krankenversicherung (государственное медицинское страхование в Германии). Такие фирмы, как АОК, Barmer-Gek, BKK Linde, IKK gesund plus предлагают одни и те же страховые услуги, лишь с незначительными отличиями, т.к. они подчиняются определенным правилам, установленными законом. Если закон сказал, что можно с клиента брать в новом году лишь на 1 % больше, то эти фирмы не могут повысить оплату за медицинскую страховку на более чем 1%. Данные фирмы, если можно так сказать, считаются государственными.

Также есть коммерческие/частные или по-другому приватные страховые компании, которые предлагают медицинские страховки - Central, Allianz, Axa, Signal-iduna, UniVersa, Arag, Barmenia, SDK… Данные приватные страховые компании могут поднять процентную ставку оплаты за мед.страхование на столько на сколько захотят. У них свои коммерческие законы и предложения.

Итак, давайте рассмотрим различия между gesetzliche Krankenversicherung (государственная мед. страховка) и private Krankenversicherung (частная мед. страховка)!

Для начала, надо знать, что не каждый может перейти в приватную мед.страховку, так как нужен определенный заработок - больше 54900 евро в год.

Считаю, что можно отнести к преимуществу тот факт, что в государственной мед.страховке вписываешь детей бесплатно. А вот в приватной ты дополнительно платишь за каждого ребенка примерно 130 евро в зависимости от фирмы медицинского страхования в Германии.

Привилегия приватной мед.страховки в том, что, к примеру, ты можешь сам решить будет ли тебя оперировать врач высшей квалификации или нет. В государственной у тебя не спрашивают - могут поставить любого, даже практиканта.

Имея приватную немецкую страховку, ты можешь идти без очереди к врачу или получить в больнице палату на 1 персону без присутствия там других больных. Естественно, все свои пожелания ты вписываешь в свою приватную мед.страховку и от этого, соответственно, меняется цена за страховку.

Но вот минус в приватной мед.страховке такой, что тебе могут отказать, если ты через чур часто болеешь или слишком стар, что тебе нужно постоянно оплачивать медицинские услуги…ну либо не откажут, а еще больше поднимут цену за страховку. Напротив, в государственной немецкой страховой компании не имеют права отказать в мед.страховке человеку - неважно, как часто ты болеешь или какой у тебя возраст.

В отличие от приватной страховки, государственная возвращает тебе деньги раз в год, если:

ты хоть 1 раз был у врача

если занимаешься спортом в какой-нибудь спортивной организации/кружке (примерно 160 евро в конце года).

ты сделал дополнительную страховку на приватную Pflegekrankenversicherung (уход за тобой в старости или при плохом здоровье), то возвращают 60 евро в конце года.

Для этого тебе страховая компания присылает специальную тетрадь, в которую ты должен записать все из выше перечисленного (то, что ты там-то занимаешься фуболом или сделал дополнительную страховку) и приложить доказательства - справки/выписки/договора и т.д. После этого, отправить тетрадь в твою страховую компанию. Также, тебе государственная мед.страховка может выписать лечебную поездку(курорт) куда-нибудь или лечебный массаж.

Кстати, если вы лечите зубы и с ними что-то серьезное, то государственная мед.страховка оплатит лишь 10% от суммы, остальные 90% вы должны будете платить сами, учитывая, что зубы в Германии делать очень очень дорого. А вот 20 лет назад мед.страховки покрывали не 10% , а абсолютно все 100% от суммы за любые манипуляции с зубами (к примеру, вставить новую челюсть или пару зубов, или их серьезное лечение) и человек ничего не платил дополнительно, кроме ежемесячной платы за страхование. Конечно, простой прием у врача, а также вставить простую пломбу - сегодня вам мед.страховка оплатит полностью.

Сколько надо платить за медицинское страхование в Германии?

С 2015 года каждая страховая компания может регулировать процент оплаты за медицинское страхование.

В государственной мед.страховке в Германии каждый человек платит15,5% от своей зарплаты и неважно молодой ты или пожилой.

В приватной же мед.страховке ты платишь н-сумму вне зависимости о твоей зарплаты. Это может быть 200 евро минимум, если ты еще молод (и то, это будут самые базовые мед.услуги). А если ты уже в годах, то минимум 500 евро в месяц. Но, зато клиент сам решает, какие медицинские услуги включить в свою страховку (от этого зависит конечно цена).

Приватная и государственная страховки ежегодно поднимают цены - в приватной фирме это ососбенно заметно (5% каждый год).

В отличие от приватной, государственные страховки не имеют права сильно поднять цену и поэтому ищут, где они могут урезать услуги. В приватных страховках такого нет, все услуги остаются такими, какие вы выбрали и ничего вам не урезается.