Рис. 1. Анатомия толстой кишки

Рис. 2. Дефекация

3. Показатели частоты дефекации?

Среди населения частота дефекации один раз в день обычно рассматривается как норма. Однако лишь только 1/3 населения имеет такую частоту дефекации, а у 3/4 имеется регулярная дефекация один раз в два дня (табл. 2). Отмечено, что частота дефекации в общей популяции населения достоверно реже у женщин, чем у мужчин, при этом достоверно у большего количества мужчин, чем у женщин, дефекация происходит чаще чем 1 раз в день

Таблица 2

Частота дефекации у общей популяции населения (как часто у вас бывает стул?)

4. Назовите клинические проявления и симптомы запора

Клиническая картина хронического запора имеет как общие признаки, указанные в его определении, так и частные клинические особенности, зависящие от этиопатогенеза, продолжительности, тяжести и осложнений. Основным проявлением данной патологии является редкое опорожнение кишечника, каловые массы более твердые, фрагментированные, нередко приобретают вид «овечьего кала», в менее выраженных случаях только головная часть калового цилиндра уплотнена, а конечная представляет кашицеобразную массу, выделение их затруднено и сопровождается неприятными, иногда болевыми ощущениями. Встречаются, так называемые, запорные поносы, когда сначала с трудом выделяется плотная каловая масса, а затем разжиженный кал с большим количеством слизи за счет длительного раздражения слизистой оболочки застойными, плотными каловыми массами. При хроническом запоре больных могут беспокоить боли внизу живота, которые временно облегчаются или исчезают после отхождения газов и дефекации. В половине случаев запоры сопровождаются упорным метеоризмом, часто больных беспокоят неприятные ощущения, боли и зуд в заднем проходе. Из диспепсических расстройств следует назвать снижение аппетита, отрыжку воздухом, неприятный вкус во рту, громкое урчание в животе. Из общих явлений свойственных всем видам запора, следует отметить апатию, слабость, утомляемость, недомогание, головные боли. При объективном исследовании живот равномерно увеличен в объеме за счет метеоризма. Отчетливо пальпируются спастически сокращенные отделы толстой кишки – поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная.

5. Каковы основные причины запоров?

Различные запоры могут быть квалифицированы в зависимости от этиологических факторов (Lennard-Jones, 1994):

1. Запоры, вызванные ситуационными или экзогенными факторами (т.е. образом жизни, для которого характерны стресс, нарушения питания, малоподвижный образ жизни);

2. Запоры, вызванные приемом лекарственных препаратов (опиаты, антациды, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, препараты железа, антигипертензивные, противосудорожные, противопаркинсонические).

3. Запоры как вторичное заболевание или при органических заболеваниях внутренних органов (болезнь Паркинсона, повреждение спинного мозга, рассеянный склероз, гипотиреоз, сахарный диабет, системная склеродермия);

4. Запоры вследствие замедления транзита по толстой кишке («ленивая» толстая кишка);

5. Запоры, вследствие болезней анальной области (геморрой, анальные трещины, грыжа прямой кишки, внутреннее выпадение прямой кишки).

Существует так называемый идиопатический запор (беспричинный, неизвестного происхождения) охватывающий все случаи, при которых патофизиологические причины не установлены. Выделяют 4 основные варианта хронического идиопатического запора: 1. нарушение движения каловых масс по кишечнику; 2. изолированная дисфункция внутреннего сфинктера заднего прохода при нарушении ректосфинктерного ингибиторного рефлекса; 3. физиологическая аноректальная дисфункция; 4. синдром раздраженной кишки с преобладанием запоров (рис. 3).

Рис. 3 Основные причины и механизмы развития запора

6. Укажите основные причины и симптомы острого и хронического запора?

Острый запор – отсутствие стула в течение нескольких суток. Причиной его служит нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или воспалительного процесса в брюшной полости (динамическая непроходимость), в самом кишечнике (дивертикул) или в аноректальной области. Внезапное отсутствие стула может наблюдаться после черепно-мозговых травм, вследствие побочного действия лекарств, а также у больных, находящихся на строгом постельном режиме. Если наряду с отсутствием стула не отходят и газы, следует предполагать развитие кишечной непроходимости. В случае, когда запор нарастает быстро в течение нескольких недель, велика вероятность поражения толстой кишки опухолью. При дивертикулите и иных очаговых воспалительных заболеваниях кишечника запору обычно предшествуют более или менее сильные боли в животе, повышение температуры тела и другие признаки воспалительного процесса. Локальные патологические процессы аноректальной области обычно сопровождаются кровотечением и болью, которая и является причиной запора.

7. Опишите схему обследования при запорах?

В основе диагностической концепции должно лежать положение о том, что запор – не болезнь, а симптом. Базисная диагностика: общие положения. Подробный анамнез, уточнив давность запоров, частоту стула, отсутствие или наличие болевого синдрома связанного, так или иначе, с актом дефекации, характер дефекации – без натуживания или с натуживанием, чувство неполного опорожнения (тяжесть внизу живота, неприятные ощущения в прямой кишке, позывы на повторное опорожнение), патологические выделения со стулом (особенно крови), и снижение массы тела (а также факторов риска развития рака толстой кишки), системные проявления, прием лекарств. При объективном обследовании следует обращать внимание: на размеры живота, его вздутие, деформацию, наличие видимой перистальтики. В непосредственное обследование больного обязательно включают пальцевое исследование прямой кишки (уточнить наличие и характер кала в прямой кишке, анальной трещины, геморроидальных узлов, опухоли, стриктуры ануса, тонуса анального сфинктера). Затем назначают лабораторные и инструментальные исследования. К обязательным относят: развернутый общий анализ крови, сахар крови, анализ кала на скрытую кровь, ректороманоскопию. Дальнейшая диагностика: колоноскопия с биопсией, как вариант полипозиционная ирригоскопия с двойным контрастированием, исследование времени кишечного транзита, дополнительное гинекологическое и неврологическое обследование, исследование гормонов щитовидной железы и паращитовидных желез, электролитный состав, уровни кальция, кал на глистные инвазии. Особые исследования: дефектография, сфинктероманометрия, ЯМР (наиболее информативно для исключения поражения «конского хвоста») (схема 2).

Схема 2. Алгоритм диагностики при запоре

8. Дифференциальный диагноз при хроническом запоре

Наиболее важна дифференциальная диагностика функционального запора и запора, вызванного опухолью толстой кишки. Большую помощь в этом оказывают общеклинические методы исследования (табл. 3).

Таблица 3

Дифференциальная диагностика функционального запора и механического запора опухолевой природы (Фролькис а.В., 2003)

9. Что называют диареей?

Диареей называют увеличение частоты дефекаций и уменьшение плотности каловых масс. За диарею пациенты могут принимать увеличение частоты позывов, ложные позывы на дефекацию или даже ощущения дискомфорта в области прямой кишки. Острой называют диарею, продолжающуюся менее 14–30 суток. Если диарея продолжается более 1 мес., ее считают хронической (табл. 4).

Таблица 4

Различие между нормальной эвакуацией кала и диареей

10. Физиологические механизмы секреции и всасывания в тонкой кишке.

В норме в кишечник здорового человека ежедневно поступает около 9 л жидкости, из которых 2 л представлены продуктами питания, остальная часть приходится жидкостью, входящей в состав пищеварительных секретов слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, кишечника, желчи. 80% (7–8 л) этой жидкости вместе с питательными веществами всасывается в тонкой кишке, существенно меньше поступает в толстую кишку, где также подвергается всасыванию преимущественно в подвздошной кишке. Лишь 100–150 г жидкости ежедневно выделяется с калом. При уменьшении объема всасываемой жидкости на 10% объем стула увеличивается в 2 раза. Резерв всасывательной способности толстой кишки достаточно велик. Максимально она может абсорбировать 2–3 мл\мин поступающей жидкости (или 5–6 л\сут). Таким образом, диарея возникает, если: 1. количество поступающей в толстую кишку жидкости превышает ее максимальную всасывающую способность; 2. жидкость поступает в просвет толстой кишки слишком быстро со скоростью 6 мл\мин и более); 3. по каким-то причинам нарушаются процессы всасывания в кишечнике (схема 3).