1. Дисбактериоз тонкой кишки (синдром избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки).

В тощей кишке здоровых людей среда может быть стерильной, хотя чаще в верхних отделах обнаруживаются стрептококки, стафилококки, молочно-кислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. Общее количество бактерий в тощей кишке не превышает натощак 10⁴–10⁵ в 1 мл кишечного содержимого. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 10⁷–10⁸, появляются и анаэробные бактерии. Повышение количества бактерий в тонкой кишке может быть связано с повышенным поступлением их в тонкую кишку, благоприятными условиями для их развития и нарушениями пропульсивной функции.

2. Назовите основные причины избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке?

1. Снижение желудочной секреции;

2. Нарушение функции или резекция илеоцекального клапана;

3. Нарушение кишечного пищеварения и всасывания;

4. Нарушение местной иммунной защиты;

5. Непроходимость кишечника;

6. Образование «слепой» петли вследствие операций на желудке и кишечнике;

7. Структурные нарушения стенки кишки;

8. Нарушения пропульсивной функции кишки (склеродермия, кишечная псевдообструкция и др.).

3. Как проявляется избыточный рост микрофлоры кишечника?

Клинические проявления различны и определяются характером поражения тонкой кишки. Наиболее важны диарея, анорексия, тошнота, снижение массы тела, анемия.

4. Диагностика избыточного роста микрофлоры тонкой кишки

Аспирация содержимого тощей кишки с определением количества бактерий и окрашиванием для оценки состава микрофлоры. Повышенное содержание водорода в выдыхаемом воздухе натощак, кроме того оно быстрее чем в норме. Поскольку проведение данных методов сложное исследование, обычно ограничиваются определением факторов риска и данными анамнеза. Диагноз подтверждается косвенными методами (табл. 9).

Таблица 9

Косвенные методы подтверждения избыточного роста микрофлоры тонкой кишки

5. Кишечные кровотечения

На долю кишечника приходится не более 20% от всех острых, не менее 50% от хронических и большинство скрытых, в том числе наиболее трудных для топической диагностики, желудочно-кишечных кровотечений. Кишечные кровотечения в диагностическом отношении, за исключением геморроидальных, относятся к более сложным. Кровотечение подразделяют на массивное, когда в кале имеется примесь крови и скрытое, когда кровь невооруженным глазом не видна, но ее можно обнаружить химическими методами.

1. Что называют кишечным кровотечением?

Если источник кровотечения находится между связкой Трейтца и илеоцекальным клапаном, кровотечение называют тонкокишечным, дистальнее связки Трейтца – толстокишечным.

2. Укажите наиболее частые источники кишечных кровотечений?

Источником кровотечений могут быть все заболевания тонкой и толстой кишки, при которых нарушается целостность слизистой оболочки и других оболочек кишечной стенки. К ним относятся воспалительные заболевания, дивертикулы тонкой и толстой кишки, сосудистые заболевания, ангиодисплазия. Кровотечение может произойти при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии, при опухолевых заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы. В этих случаях кровь выделяется вместе с желчью или панкреатическим соком. Известна также большая группа других заболеваний внутренних органов, осложняющихся кишечным кровотечением. В первую очередь, болезни крови и почечная недостаточность различного происхождения.

3. Назовите клинические признаки кишечного кровотечения?

Клиническая картина кишечного кровотечения складывается из симптомов основного заболевания и признаков кровопотери. Последние зависят от тяжести кровопотери.

Выделяют профузное, легкое и скрытое кровотечение (Комаров Ф.И., 1979). Профузное кровотечение разделяют на три степени тяжести. При первой степени признаки острого малокровия выражены нерезко. Тахикардия не превышает 100 сокращений в 1 минуту, снижение артериального давления не ниже 100–90 мм рт ст, содержание гемоглобина не ниже 83 г\л, эритроцитов – более 3,0 х10 ¹² \л. При второй степени тяжести отмечаются выраженные признаки острой анемии: часта пульса 100 и более ударов в 1 мин, артериальное давление – около 80 мм рт ст, снижение гемоглобина в пределах 80–66 г\л. При третьей степени кровопотери развивается картина коллапса.

Легкие и скрытые кишечные кровотечения протекают без клинических симптомов анемии и распознаются при обследовании больного в связи с выявленной лабораторно железодефицитной анемией и обнаружением крови в кале. Темный стул указывает на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нижней части тонкой кишки, восходящей ободочной кишки. Темный цвет кала может быть при кровотечении из нижних отделов толстой кишки, если ниже источника кровотечения имеется препятствие для продвижения содержимого. Красная кровь, смешанная с калом или на поверхности его, является классическим признаком кровотечения из дистальных отделов толстой кишки. Если источник кровотечения находится в восходящей ободочной кишке, кал может напоминать мелену, но не будет блестящим и липким. После массивного кровотечения положительная реакция на кровь в кале сохраняется 7–10 дней, иногда до 3 недель. Однако реакция на кровь может стать отрицательной и через 4–5 дней после кровотечения.

4. Опишите значение анамнеза при обследовании по поводу кишечного кровотечения

Необходимо установить продолжительность кровотечения. Когда кровотечение началось? Возникло впервые или повторно? Каков его характер: цвет крови (алый, темно-бордовый, черный), покрывает ли кровь кал или смешана с ним, наличие сгустков крови. Кровь из прямой кишки капает или выделяется после дефекации струей чаще при кровотечении из внутренних геморроидальных узлов. Беспокоят ли пациента боли в животе или в перианальной области? Интенсивные боли в перианальной области или тенезмы в сочетании с выделением алой крови и оформленного стула возникают при трещинах заднего прохода. Необходимо выявить сопутствующие заболевания, оперативные вмешательства в анамнезе. Собирают лекарственный анамнез, особенно в отношении приема антикоагулянтов, аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов.

5. Опишите диагностическое значение данных объективного исследования больного при кишечном кровотечении

При осмотре губ и слизистых оболочек можно выявить телеангиоэктазии или пигментные пятна, характерные для болезни Ослера-Вебера –Рендю, эктазии кишечника, синдрома Пейтца-Егерса. При аускультации сердца особое внимание обращают на наличие шума, характерного для стеноза аорты. Показано, что при стенозе аорты нередко сочетание с эктазиями сосудов стенки органов желудочно-кишечного тракта. При обследовании живота обращают внимание на послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке, наличие и характер кишечных шумов, болезненность и наличие объемных образований в животе. Гепатоспленомегалия, асцит, расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы» наблюдается при хронических заболеваниях печени с портальной гипертензией, вызывающих варикозное расширение вен пищевода, желудка и прямой кишки, которые нередко кровоточат. Пурпурные и петехиальные высыпания на коже появляются при нарушениях свертывания крови. В обязательном порядке проводят проктологическое исследование с целью исключения опухоли, геморроя.

6. Обследование при кишечном кровотечении

1. При первичном эпизоде кровотечении – развернутый общий анализ крови, коагулограмма, эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта: гастроскопия для исключения свежего кровотечения из желудка или двенадцатиперстной кишки, ректороманоскопия, после остановки кровотечения – колоноскопия.

2. Обследование при скрытом или повторном кровотечении. Кровотечением неясного происхождения считается то, источник которого не был обнаружен при эндоскопическом исследовании верхнего и нижнего отделов желудочно-кишечного тракта. Необходимо повторить колоноскопию, поскольку при первом исследовании может остаться незамеченной ангиодисплазия. Для выявления повреждений слизистой оболочки тонкой кишки лучше выполнить рентгеноконтрастное исследование с заполнением тонкой кишки через зонд.

Литература

1. Григорьев. П.Я., Яковенко Э.П. Абдоминальные боли: этиология, патогенез, диагностика, врачебная тактика // Практикующий врач. – 2002. – № 1. – С. 39–41.

2. Губергриц Н.Б. Боль при заболеваниях кишечника.- М.:ИД»Медпрактика-М»,2010. – 408 с.

3. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 632с.: ил.

4. Кешав С. Наглядная гастроэнтерология: Учебное пособие / Пер. с анг. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 136 с.: ил.

5. Основы колопроктологии / Под ред акад. Воробьева Г.И. – Ростов н\Д: изд-во «Феникс», 2001. – 416с.: ил.

6. Питер Р. МакНелли. Секреты гастроэнтерологии. Пер. с анг. М.: «Издательство Бином», 2005. – 928 с., ил.

7. Трейвис С.П.Л. Гастроэнтерология: пер. с анг./ Под ред. С.П.Л.Трейвиса и др. – М.: Мед.лит., 2002 – 640с., ил.

8. Фролькис А.В. Заболевания кишечника. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003. – 192с.

9. Циммерман Я.С. Хронический запор. Диарея. Изд. 2-е, оп. – Пермь, 1999. – 120с.

Для заметок

Формат 60х84¹/₁₆. Бумага офсетная.

Подписано в печать 02.04.2012. Тираж 100 экз. Зак. 35.

Отпечатано в учебной типографии

ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздравсоцразвития России.

344022, Г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

2