2. Представьте классификацию синдрома нарушенного пищеварения?

1.1. Недостаточность полостного пищеварения вследствие панкреатогенной недостаточности пищеварения (хронический панкреатит, панкреатоэктомия, рак поджелудочной железы, муковисцидоз, снижение активности энтерокиназы), дефицита желчных кислот (врожденного, при тяжелых поражениям паренхимы печени), гастрогенной недостаточности (резекция желудка, атрофический гастрит);

1.2. Недостаточность мембранного пищеварения вследствие: дефицита адсорбированных панкреатических ферментов, дефицита кишечных ферментов.

3. Перечислите основные клинические симптомы синдрома нарушенного пищеварения?

Вздутие живота, избыточное газообразование, ощущение переливания и урчания в животе. В более выраженных случаях появляется полифекалия, стеаторея, диарея и похудание. Тем не менее, трофические расстройства при синдроме нарушенного пищеварения практически не развиваются. В этом и заключается принципиальное отличие его от синдрома нарушенного всасывания. Нарушение мембранного пищеварения клинически проявляется плохой переносимостью пищевых продуктов, содержащих те олигомеры, переваривание которых нарушено. Пищевые интолерантности, обусловленные недостаточностью мембранного пищеварения, развиваются только при дефиците собственно кишечных (а не адсорбированных) мембранных ферментов. Чаще всего речь идет о недостаточности кишечных карбогидраз и плохой переносимости лактозы, трегалозы, сахарозы и других дисахаридов.

4. Возможности диагностики при синдроме нарушенного пищеварения

Наиболее простым методом диагностики служит копрологическое исследование. Нарушение переваривания сопровождается увеличением суточного количества кала, появлением в нем большого количества мышечных волокон, глыбок крахмала, капель жира. Одним из ранних симптомов нарушенного переваривания является стеаторея. Кал становится липким, блестящим, жирным.

5. Назовите дифференциально-диагностические признаки нарушений уровня ассимиляции пищевых веществ.

Несмотря на сходство клинических симптомов у больных с преимущественным нарушением полостного пищеварения, мембранного пищеварения и всасывания, а также с нарушением проходимости лимфатических сосудов тонкой кишки, имеются и некоторые различия (таблица 8). Так, водянистая диарея чаще наблюдается при патологии всасывания. Пищевые интолерантности наиболее характерны для недостаточности мембранного пищеварения, синдром нарушенного всасывания – для патологии всасывательной функции тонкой кишки, а синдром экссудативной энтеропатии – для окклюзии лимфатических путей.

Таблица 8

Дифференциально-диагностические признаки нарушений уровня ассимиляции пищевых веществ (Парфенов а.И., 2000)

5. Какие методы диагностики используются для синдрома мальабсорбции?

Для лабораторной диагностики синдрома нарушенного всасывания применяют функциональные абсорбционные тесты. В клинической практике, в основном, используют косвенные методы определения всасывательной функции тонкой кишки. Они позволяют судить о всасывании по скорости и количеству появления в крови, слюне, моче и кале различных веществ, принятых внутрь или введенных через зонд. Диагностическая ценность различных методов этой группы примерно равнозначна. Прицельная биопсия из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки является достаточной для определения морфологического субстрата болезни тонкой кишки при синдроме мальабсорбции. Рентгенологическое исследование тонкой кишки с барием является информативным для выявления заболеваний терминальных отделов подвздошной кишки. Для оценки состояния слизистой оболочки этих отделов используется также и ирригоскопия.

2. Синдром нарушенного пищеварения.

Синдром нарушенного пищеварения – комплекс кишечных симптомов (нарушения стула, метеоризм, боли), появляющихся в результате плохого переваривания пищевых веществ. Нарушения пищеварения в той или иной форме свойственны большинству заболеваний органов пищеварения и объясняются снижением продукции пищеварительных ферментов и желчных кислот или торможением их активности.

В нормальных условиях основной гидролиз и всасывание пищевых веществ осуществляются в проксимальном отделе тонкой кишки. Полостное пищеварение осуществляется в просвете тонкой кишки за счет пищеварительных секретов и их ферментов, поступивших в полость кишки (секрет поджелудочной железы, желчь, кишечный сок). В результате гидролизуются крупномолекулярные вещества и образуются олигомеры. Мембранное (пристеночное) пищеварение происходит с помощью ферментов, адсорбированных из полости тонкой кишки (секретируются преимущественно поджелудочной железой), а также собственно кишечных ферментов, синтезируемых в кишечных клетках, в зоне щеточной каймы. В результате мембранного пищеварения олигомеры преобразуются в мономеры, способные транспортироваться в циркуляторное русло.

1. Укажите основные причины развития синдрома нарушенного пищеварения?

Нарушения пищеварения могут быть связаны с недостаточностью полостного гидролиза и мембранного гидролиза пищевых белков, жиров и углеводов. Наиболее тяжелые нарушения полостного пищеварения наблюдаются при заболеваниях поджелудочной железы, протекающих с ее внешнесекреторной недостаточностью. Панкреатическая недостаточность развивается в результате уменьшения функционирующей ткани поджелудочной железы и наблюдается при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы. Нарушение внешнесекреторной недостаточности функции поджелудочной железы может, также, наблюдаться при снижении продукции панкреозимина, секретина и энтерокиназы в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

Кишечное пищеварения нарушается и при отсутствии достаточного количества желчных кислот, необходимых для переваривания жира. Концентрация желчных кислот в кишечнике снижается при тяжелых заболеваниях печени, механической желтухе и повышенных потерях желчи с калом.

Недостаточность мембранного пищеварения возникает при уменьшении количества панкреатических ферментов, адсорбированных на мембране щеточной каемки энтероцитов и дефиците собственно кишечных ферментов при патологических изменениях слизистой оболочки тонкой кишки.

2. Укажите классификацию синдрома мальабсорбции?

Различают врожденные, первичные и вторичные нарушения всасывания.

Для врожденных нарушений всасывания характерны изолированные дефекты транспорта отдельных аминокислот, моносахаридов и жирных кислот. К первичным нарушениям всасывания относятся генетически детерминированные заболевания, которые вызываются веществами, оказывающими токсическое влияние на слизистую оболочку (глютеновая энтеропатия, соевая энтеропатия, неклассифицируемая спру). Вторичные нарушения всасывания связаны с заболеваниями тонкой кишки или других внутренних органов и встречаются значительно чаще.

3. Перечислите основные клинические симптомы синдрома маль-абсорбции?

Основным клиническим синдромом является хроническая диарея. Недостаточное поступление пищевых веществ в организм проводит сначала к количественным нарушениям питания – снижению массы тела. Одновременно появляются кишечные симптомы – метеоризм, боли в животе, урчание и переливание в нем. Затем развиваются разнообразные качественные нарушения трофики. Периферические отеки, реже асцит, связанный с мальабсорбцией белка, потерей эндогенного белка, гипоальбуминемией. Вследствие полигиповитаминозов появляются глоссит, стоматит, хейлит. Дефицит железа в организме приводит к развитию железодефицитной анемии. Нарушение всасывания витамина К сопровождается геморрагическим синдромом, кальция и витамина Д – остеопорозом, дефицит витаминов А и В₁ ведет к развитию ксерофтальмии и куриной слепоте. Синдром мальабсорбции может проявляться симптомами эндокринной недостаточности, в том числе гипофункции половых желез, нарушение менструального цикла у женщин с развитием вторичной аменореи. Поражение нервной системы характеризуется появлением полиневритов и астении (схема 7).

4. . Как различить степень тяжести нарушения всасывания?

Выделяют три степени тяжести нарушения всасывания.

I степень. Нарушения всасывания проявляется снижением массы тела (не более 5–10 кг), уменьшением работоспособности, отдельными качественными нарушениями питания (симптомами витаминной недостаточности и трофическими нарушениями, положительным симптомом «мышечного валика» – повышенной нервно-мышечной возбудимости вследствие дефицита кальция). При рентгенологическом исследовании отмечается отсутствие изменений в тонкой кишке или проявления дискинезии.

II степень. Чаще наблюдается более значительный дефицит массы тела (у 50% больных свыше 10 кг). Более многочисленные и более выраженные качественные нарушения питания (дефицит калия, кальция), у части боль- ных – гипохромная анемия, гипофункция половых желез и других эндокринных желез. При рентгенологическом исследовании отмечается отсутствие изменений в тонкой кишке или проявления дискинезии.

III степень. Дефицит массы тела свыше 10 кг у большинства больных. У всех больных выраженные клинические качественные нарушения питания: симптомы витаминной недостаточности, трофические нарушения, нарушения водно-электролитного обмена, анемия, у части больных – гипопротеинемия, гипопротеинемические отеки. При рентгенологическом исследовании у большинства больных изменения рельефа слизистой тонкой кишки, выраженные нарушения моторной функции и тонуса кишечника (преобладает замедленный пассаж бария по тонкой кишке, дистония, кишечная гиперсекреция).

3. Дисбактериоз кишечника.

В понятие дисбактериоз кишечника входит появление значительных количеств микробов в тонкой кишке и изменение микробного состава толстой кишки. Те или другие проявления дисбактериоза в различных сочетаниях обнаруживаются практически у всех больных с хроническими заболеваниями кишечника, при некоторых изменениях питания и воздействиях ряда факторов окружающей среды, приме антибактериальных препаратов. Поэтому дисбактериоз кишечника это бактериалогическое понятие.