Мнимые изображения со слов обследуемого наносят на специальную диаграмму. Harms предложил свой вариант исследования с использованием тангенциальной шкалы, который впоследствии был доработан Mackensen.
Устройство также содержит источник света в центре, прикрытый металлической коробкой. Эта ширма может быть удалена. Наклон двойных изображений исследуют, разместив перед одним глазом красное стекло и проецируя горизонтальную полосу с помощью источника света (пациент видит ее как красную).
Положение этой полосы он указывает, управляя небольшим устройством, проецирующим на экран зеленое кольцо. В дополнение к обычной разметке на шкалу нанесен «косой» крест, расположенный под углом 45° и позволяющий выявлять наклон головы к правому или левому плечу. Правильное положение головы определяется с помощью специального проектора, закрепленного на лбу обследуемого.
Поле одиночного видения исследуют при помощи коордиметрии в тех случаях, когда выявлено наличие слияния изображений хотя бы в одной из указанных позиций взора [3].
Этот метод основан на разделении полей взора при помощи взаимооппонентных цветных анаглифов (красный и зеленый либо красный и синий). При наложении этих цветов друг на друга возникает эффект гашения изображения. Метод учитывает характер расположения в пространстве изображений двух глаз при наличии косоглазия.
Стандартный набор для коордиметрии включает анаглифические очки, красный и зеленый ручные фонарики, настенный экран с коордиметрической сеткой размером 2*2 метра [20]. Коордиметрия используется для выявления ограничения подвижности в определенных направлениях и позволяет исследовать поле взора каждого глаза. При коордиметрии поле прослеживания (поле взора) укорачивается в направлении действия ослабленной мышцы. Одновременно на втором глазу обычно происходит компенсаторное увеличение поля прослеживания в зоне действия синергиста поражённой мышцы [16; 21; 22].
В отечественной офтальмологии этот метод впервые введен в практику в 1971 году И.Л. Смольяниновой. Известны разновидности этого метода по Hess и Harms. Возможно также применение метода компьютерной диагностики диплопии, сочетающего коордиметрию и метод Хааба, что позволяет устранить субъективный момент и дать количественную оценку диплопии [3].
При этом перед одним глазом пациента устанавливается красное стекло, а шея фиксируется специальным воротником, чтобы исключить поворот головы. Пациенту хаотично в разных частях экрана предъявляется белая точка, он сообщает: видит одну точку или две. Таким образом определяется наличие диплопии и направление взора, при котором она возникает. Этот метод аналогичен российскому, но предложен значительно позднее, в 2017 г. [18; 23].
С целью исследования поля одиночного видения используют сферопериметр Гольдмана или периметр Ферстера. В качестве альтернативы этому методу предложен метод оценки шейного диапазона движения (Cervical Range of Motion - CROM).
В основу метода положено определение диплопии в разных положениях головы. Для этого исследующий наклонял голову пациента в разных направлениях, пациент в это время фиксировал взгляд на метке. Данные вносились в опросник, и при выявлении двоения в различных направлениях фиксировались баллы. Причем при выявлении двоения при взгляде прямо и вниз начислялось большее количество баллов, чем при взгляде в стороны. Этот метод использовался для отслеживания ситуации в динамике в результате лечения [24].
Усовершенствованным вариантом теста Гесса (двухмерного) является трехмерный экранный тест с использованием бинокулярных магнитных катушек, которые фиксируются на глазное яблоко после инстилляции анестетика.
Обследование длится 20 минут, в это время пациент находится внутри магнитной рамки и поочередно фиксирует взором 8 точек, которые располагаются в виде квадрата на экране. Голова пациента в это время фиксирована. Напряжение, связанное с перемещением окулярных катушек внутри магнитной рамки, оцифровано с помощью преобразователя. Это дает возможность оценить перемещение глазных яблок в трехмерном пространстве [25].
Тест Lees является модификацией теста Hess. Отличие состоит в том, что используется другой метод диссоциации: не красно-зеленые фильтры, а зеркало, состоящее из двух частей (по одной для каждого глаза). Зеркало предотвращает одновременный просмотр одного и того же экрана обоими глазами, хотя пациент воспринимает оба изображения, как если бы они проецировались прямо впереди [26].
Одно из наиболее характерных проявлений бинокулярного двоения - это наличие вынужденного положения головы (тортиколлис). Степень выраженности тортиколлиса может варьировать, однако, как правило, его легко можно обнаружить при визуальном осмотре пациента. Характер тортиколлиса определяется сочетанием поворота лица (в правую или левую сторону), наклоном головы (к правому или левому плечу), поднятием или опусканием головы.
Эти компоненты могут проявлены в разной степени, как все перечисленные, так и частично. При диплопии с помощью поворота головы глаз выводится из зоны двоения и действия парализованной или паретичной мышцы, т. е. человек поворачивает голову в сторону действия пораженной мышцы. Компенсация горизонтального расхождения изображений при поражении вертикаломоторов осуществляется с помощью поворота лица в правую или левую сторону. Вертикаломоторы по этому принципу подразделяются на 2 группы, примыкая попарно к аддукторам (m. rectus superior et inferior) и к абдукторам (m. obliqus superior et inferior). По этой причине при наличии паралича или пареза каждой их них имеет место поворот головы в горизонтальной плоскости в ту сторону, какая соответствует параличу аддуктора или абдуктора одноименного глаза.
Например, при параличе m. obliqus superior правого глаза голова, кроме опущения книзу и наклона к левому плечу, должна быть еще повернута лицом в правую сторону (последнее, как при параличе правого абдуктора). В настоящее время в практике офтальмолога нет прибора, который позволил бы измерить и характеризовать тортиколлиса в цифровых значениях. Используется описательный метод, который является, безусловно, субъективным.
Для исследования тортиколлиса Sradj N. предложил тортиколлометр, представляющий собой круговую градусную шкалу с двумя осями (одной, проходящей через центр круга в вертикальной плоскости, второй - косой осью, соответствующей степени наклона головы и пересекающей измерительную шкалу в определенном месте и указывающей на величину тортиколлиса в градусах).
Этот метод не нашел широкого применения в офтальмологической практике и нуждается в доработке [3; 7; 16; 20].
Неврологическая патология также может являться причиной нарушения функций глазодвигательных мышц. При некоторых состояниях, обусловленных неврологическими причинами, ядра глазодвигательных нервов не получают соответствующего входящего сигнала. В таких случаях проводят дифференциальную диагностику ядерного и надъядерного уровня поражения глазодвигательных нервов.
Анализ состояния вестибуло-окулярного рефлекса (ВОР, тест «голова куклы», тест поворота головы, тест Хальмаги) позволяет оценить уровень поражения глазодвигателей. Суть ВОР заключается в синхронном с поворотом головы поворотом глаз в орбите в противоположную сторону, причем поворот головы и глаз происходит с одинаковой скоростью. Такая кинематика позволяет сохранять четкую фиксацию рассматриваемого объекта на центральных ямках сетчаток двух глаз и четкое восприятие зрительного образа при повороте головы.
Феномен «голова куклы» характеризуется наличием полной подвижности и симметричной экскурсии глазных яблок при наклонах и поворотах головы в сочетании с невозможностью произвольных движений глаз [3; 27].
В норме глаза пациента при резком повороте головы совершают настолько же резкое отклонение в противоположную сторону. При этом создается впечатление, что глаза остались неподвижными, сфокусированными на рассматриваемом объекте.
Нормальный окулоцефалический рефлекс означает возможность сокращения экстраокулярных мышц и отсутствие повреждения ядер их иннервации, свидетельствует о сохранности лабиринтов, проприорецепторов шеи, вестибулярных ядер и их связей с ядрами глазодвигательных нервов, медиальным продольным пучком.
У пациентов в коме исследуют вестибуло-окулярный рефлекс с целью дифференциальной диагностики для определения сохранности ствола головного мозга. В таких случаях рефлекс вызывают в положении пациента лежа, удерживая открытыми его глаза. Методика проверки ВОР состоит в быстрых сгибаниях и разгибаниях шеи и поворотах головы с кратковременным ее удержанием.
При положительном ответе глаза отклоняются в противоположном направлении (например, при повороте головы влево глаза отклоняются вправо), что свидетельствует о сохранности ствола мозга. На наличие структурных повреждений ствола мозга при проверке ВОР указывают асимметричное несодружественное отклонение глаз и несодружественные движения глаз [3; 28; 29].
Таким образом, отсутствие добровольных движений глаз при сохранных рефлекторных движениях указывает на патологию эфферентного сигнала на ядра глазодвигателей, то есть на надъядерный уровень поражения [30]. диплопия косоглазие коордиметрия
Если при поворотах головы глазные яблоки остаются в прежнем положении, то повреждение локализуется на уровне ядер отводящих нервов, вестибулярных ядер и их связей. Если при поворотах головы сохранено отведение глаза, но нарушено приведение, то очаг поражения расположен на уровне медиального продольного пучка, осуществляющего связи между ядрами отводящего и глазодвигательного нервов [28].
Феномен Бэлла. В норме феномен проявляет себя отклонением глазного яблока кверху при смыкании век. При этом у пациентов с клиникой поражения глазодвигательного нерва при пассивном размыкании век в момент их полного сжатия обнаруживается положительный феномен Бэлла. Отсутствие добровольных движений глаз кверху при сохранном феномене Бэлла указывает на надъядерный уровень поражения глазодвигателей [3].
Заключение
В настоящее время наиболее широко применяемыми методами исследования диплопии являются коордиметрия и исследование двойных изображений по Хаабу. Однако, несмотря на долгую историю существования, эти методы исследования не лишены недостатков. Они не позволяют ответить на все вопросы, касающиеся причины косоглазия, качественно оценить диплопию при взгляде вблизь и вдаль. Кроме того, они достаточно трудоемкие.
Наиболее перспективной с точки зрения информативности и вариативности диагностических возможностей, по нашему мнению, является разработка компьютерных программ, позволяющих проводить анализ качественных и количественных характеристик диплопии в динамике. Обращает на себя внимание практически полное отсутствие количественных методов оценки тортиколлиса. Таким образом, поиск и разработка новых информативных и доступных методов исследования остается актуальной задачей современной страбизмологии [3; 31; 32].
Список литературы
1. Goseki T., Suh S.Y., Robbins L., Pineles S.L., Velez F.G., Demer J.L. Prevalence of Sagging Eye Syndrome in Adults with Binocular Diplopia. Am. J. Ophthalmol. 2020. Vol. 209. P. 55-61. DOI: 10.1016/j.ajo.2019.09.006.
2. Su Y., Shen Q., Lin M., Fan X. Diplopia of pediatric orbital blowout fractures: a retrospective study of 83 patients classified by age groups. Medicine (Baltimore). 2015. Vol. 94. No. 4. P. E477. DOI: 10.1097/MD.0000000000000477.
3. Аклаева Н.А. Бинокулярная диплопия: диагностика и лечение // Российская педиатрическая офтальмология. 2016. Т. 11. № 2. С. 93-98. DOI: 10.18821/1993-1859-2016-112-93-98.
4. Murray A.D.N. An approach to Some Aspects of Strabismus from Ocular and Orbital Trauma. Middle East Afr. J. Ophthalmol. 2015. Vol. 22. No. 3. P. 312-319. DOI: 10.4103/0974-9233.159732.
5. Morax S., Pascal D. Surgical treatment of diplopia caused by fractures of the orbital floor. Fr J. Ophthalmol. 1984. Vol. 10. No. 7. P. 633-647.
6. Филлипова О.А., Хатькова С.Е. Ботулинотерапия в лечении посттравматического косоглазия и диплопии // Офтальмологические ведомости. 2017. Т. 10. № 1. С. 70-76. DOI: 10.17816/OV10170-76.
7. Плисов И.Л., Пузыревский К.Г., Анциферова Н.Г., Атаманов В.В. Косоглазие после сочетанной черепно-мозговой и орбитальной травмы: клиника, диагностика, лечение // Вестник ОГУ. 2013. Т. 153. № 4. С. 204-208.
8. Kremmyda O., Frenzel C., Hufner K., Goldschagg N., Brem C., Linn J., Strupp M. Acute binocular diplopia: peripheral or central? J. Neurol. 2020. Vol. 267. No. 1. P. 136-142. DOI: 10.1007/s00415-020-10088-y.
9. Кутровская Н.Ю. Офтальмологическая диагностика и тактика лечения краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой травмы: дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2011. 148 с.
10. Tan А., Faridah H. The two-minute approach to monocular diplopia. Malays Fam Physician. 2010. Vol. 5. No 3. P. 115-118.
11. Veverka K.V., Hatt S.R., Leske D.A., Brown W.L., Barkmeier A.J., Jr R.L., Holmes J.M. Prevalence and Associations of Central-Peripheral Rivalry-Type Diplopia in Patients With Epiretinal Membrane. JAMA Ophthalmol. 2017. Vol. 135. No. 12. P. 1303-1309. DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2017.4350.
12. Бикбулатова Д.Р., Плисов И.Л., Белоусова К.А. Алгоритм обследования пациентов с
бинокулярной диплопией и методика подбора эластичных призм Френеля для ее коррекции. Актуальные проблемы лечения косоглазия2010. [Электронный ресурс]. URL: https://eyepress.ru/article.aspx?8227 (дата обращения: 14.01.2022).
13. Гладышева Г.В. Диплопия: диагностика и лечение. Практические советы. [Электронный ресурс]. URL: https://eyepress.ru/article.aspx?29308 (дата обращения: 14.01.2022).
14. Плисов И.Л. Система лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием: дис. ... докт. мед. наук. Москва, 2014. 255 с.
15. Бухарина Е.С. Совершенствование системы диагностики травматического повреждения орбиты: дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2013. 189 с.
16. Казинская Н.В. Восстановление бинокулярных зрительных функций у детей с повреждениями глазодвигательных мышц после травмы орбиты: дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2013. 158 с.
17. Малиновская Н.А. Хирургическое лечение переломов дна и внутренней стенки глазницы с выпадением и ущемлением мягких тканей в зоне перелома у детей: дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2014. 149 с.