Статья: Методы исследования диплопии

16

Методы исследования диплопии

Матросова Ю.В., Катаев М.Г.

Аннотация

В статье изложены патофизиологические аспекты, основанные на нейрофизиологических механизмах и особенностях функционирования экстраокулярных мышц, приведена классификация диплопии. Описаны причины монокулярной и бинокулярной диплопии, диагностический алгоритм, методы качественной и количественной оценки данного состояния.

Приведены общепринятые классические методики, применяющиеся в России и за рубежом: метод провоцированной диплопии по Хаабу, коордиметрия, проанализирована их эффективность.

Описана методика и необходимый инвентарь для ее применения, изложена суть исследования и интерпретация результатов. Также приведены модифицированные, усовершенствованные варианты этих исследований, в том числе с применением компьютерных программ. Описан принцип работы призменного компенсатора, диапазон его диагностических возможностей. Изучены данные отечественной и зарубежной литературы, касающиеся диагностики тортиколлиса. Приведены сведения о вестибуло-окулярных рефлексах, причинах их возникновения и уровнях поражения мышц-глазодвигателей. Очевиден недостаток методов исследования глазного тортиколлиса, количественной его оценки и возможности за наблюдением его в динамике. Кроме того, необходимо расширить доступный диапазон методов исследования диплопии за счет простых рутинных методик, позволяющих проводить качественную оценку диплопии при взгляде вдаль, а также дифференцирующих ядерные и надъядерные поражения.

Ключевые слова: диплопия, экстраокулярные мышцы, коордиметрия, исследование по Хаабу, призменный офтальмокомпенсатор, косоглазие, тортиколлис (вынужденное положение головы).

Abstract

Diplopia examination methods

Matrosova Yu.V.1,3, Kataev M.G.2

The article presents the pathophysiological aspects based on the neurophysiological mechanisms and features of the functioning of extraocular muscles; the classification of diplopia is given. The causes of monocular and binocular diplopia, diagnostic algorithm, methods of qualitative and quantitative assessment of this condition are described. The generally accepted classical techniques used in Russia and abroad are presented - Haab's method of induced diplopia, coordimetry. The technique and the necessary equipment for its application are described, the essence of the study and the interpretation of the results are outlined. In addition,the modified, improved versions of these studies are presented, including those with the use of computer programs. The operating principle of the prism compensator and the range of its diagnostic capabilities are described. We studied the data of Russian and foreign literature regarding the diagnosis of torticollis. Information about vestibulo-ocular reflexes, the causes of their occurrence and levels of damage to the oculomotor muscles are given. There is an obvious lack of methods for studying ophthalmic torticollis, its quantitative assessment and the possibility of its monitoring. In addition, it is necessary to expand the available range of methods for studying diplopia through simple routine techniques that allow a qualitative assessment of diplopia at distance, as well as differentiating nuclear and supranuclear lesions.

Keywords: diplopia, extraocular muscles, coordimetry, Haab testing, prism compensator, strabismus, torticollis (head tilt).

Введение

Двоение - нередкая жалоба пациентов, обращающихся за офтальмологической помощью. Патофизиологической сутью диплопии является отсутствие слияния монокулярных изображений в единый зрительный образ вследствие проекции этих изображений на диспарантные точки сетчаток двух глаз в результате смещения глазного яблока, функционального нарушения одной или нескольких глазодвигательных мышц (моторная диплопия) либо из-за нарушения процесса фузии (сенсорная диплопия) [1; 2]. Выделяют также смешанную форму диплопии [3]. Для содружественного косоглазия характерен сенсорный тип диплопии либо смешанный, который возникает в ходе лечения косоглазия [3]. Моторный тип диплопии часто встречается при травматическом косоглазии [4-7].

Цель работы - проанализировать методы исследования диплопии на основании данных литературы, оценить их достоинства и недостатки.

Диагностический алгоритм

Диагностика диплопии начинается со сбора анамнеза, при этом обращают внимание на время возникновения диплопии, связь ее с перенесенными травмами и заболеваниями, центрального или периферического происхождения (исследование следящих движений глаз и саккад [3; 8]. Далее приступают к определению характера диплопии [9].

Проводя поочередное перекрывание глаз, определяют, является диплопия монокулярной или бинокулярной, и является ли она истинной (не путает ли пациент двоение с размытостью контуров, нечеткостью или затуманенностью изображения).

Наличие двоения при взгляде одним глазом называется монокулярной диплопией. Причины этого состояния могут быть разными: патология роговицы, начальные изменения в хрусталике, смещение искусственной оптической линзы, рефракционные нарушения, поликория, патология стекловидного тела, макулы, отслойка сетчатки.

Монокулярная диплопия, являющаяся итогом дифракции света и рефракционных метаморфопсий, исчезает при использовании диафрагмы (положительный Pinholetest) [10]. Отрицательный тест с диафрагмой свидетельствует о наличии рецепторной метаморфопсии или церебральной полиопии, что имеет место при поражении сетчатки или зрительных путей [11-13].

При установлении бинокулярного характера двоения проводится cover-test во всех направлениях взора. С помощью этого метода определяют угол косоглазия и исследуют подвижность обоих глаз. Исследуют, в какие моменты проявляется двоение: только при взгляде вдаль, только вблизи или и вдаль и вблизь. Кроме того, очень важно знать, в какой части поля взора пациента диплопия проявляется больше всего. В обыденной жизни для человека наиболее важными являются направления взгляда прямо и вниз - так называемые кардинальные направления. В связи с этим выделяют диплопию в главных направлениях взора (прямо и вниз) и диплопию во второстепенных направлениях взора (вправо, влево, вверх) [14;15].

Диагностические тесты

Большинство тестов, с помощью которых проводится исследование диплопии, являются субъективными. Они основаны либо на принципе диплопии, либо на гаплоскопическом принципе. После того как установлен сам факт наличия двоения и определены направления взора, в которых оно максимально выражено, приступают к качественному ее изучению - проводят анализ качественных характеристик диплопии. Под качественными характеристиками понимают вариации расхождения изображений по вертикали и по горизонтали. Очень важным критерием является взаимное расположение изображений: параллельное или под углом друг к другу [3]. Исследование проводится с помощью светящегося тест-объекта в виде полосы. Щель ориентируют в зависимости от типа диплопии [16; 17].

Палочки (цилиндр) Мэддокса и призма Гершеля - призменный компенсатор, установленный в пробную оправу, позволяют провести количественную оценку диплопии [3]. Офтальмокомпенсатор представляет собой бипризму переменной силы от 0 до 25 призменных диоптрий. Цилиндр Мэддокса представляет собой стеклянный цилиндрический растр, состоящий из ряда плотно подогнанных друг к другу цилиндриков заданного диаметра и окрашенных обычно в красный цвет. При рассматривании через этот растр точечного источника света последний представляется в виде красной полосы, перпендикулярной к оси цилиндра. В пробной очковой оправе перед одним глазом устанавливают цилиндр Меддокса, а перед другим призменный компенсатор. Исследующий изменяет призматическое действие компенсатора, вращая его ручку и находит такое положение, при котором происходит слияние изображений двух глаз, и определяет количество призменных диоптрий, нивелирующих диплопию. При горизонтальном положении палочки пациент видит вертикальную красную полосу, смещённую при наличии девиации глазного яблока от источника света кнаружи или кнутри по отношению к глазу, перед которым стоит палочка: при экзодевиации полоса смещается кнутри, при эзодевиации - кнаружи. Величина отклонения глазного яблока определяется по силе призмы, компенсирующей это смещение. [3].

Есть два варианта проведения исследования: с использованием красной «палочки» Меддокса из набора линз, а также «креста» Меддокса с вертикальной и горизонтальной измерительной шкалой, и точечным источником света в центре креста - по классической методике. Такой вариант исследования можно проводить детям в возрасте старше 4 лет. В этом случае не надо просить ребенка рассказать, где они увидели источник света. Достаточно попросить ребенка подойти к устройству и показать рукой то место, где он увидел свет. Стандартным для проведения исследования является расстояние 5 м, но оно может быть выполнено и с расстояния 1 м. Второй вариант - с использованием точечного источника света, «палочки» Меддокса перед одним глазом и призменный офтальмокомпенсатор ОКП-1 или ОКП-2 перед другим глазом - позволяет упростить проведение исследования.

Недостатком количественного исследования диплопии с помощью призм является ограничение по степени отклонения глазного яблока: возможно провести исследование пациенту с косоглазием не более 15° по Гиршбергу. Диагностические и оптикокорригирующие возможности эластичных призм Френеля ограничиваются такой же величиной отклонения глазного яблока.

Тест Mallet OXO для исследования диплопии в первичной позиции взора при содружественном косоглазии также предусматривает использование призм. Перед одним глазом пациента помещается оптотип ОХО с вертикальной полоской внизу, перед вторым - такой же оптотип, только с вертикальной полоской вверху. В случаях сохранной фузии пациент видит один оптотип с вертикальной полосой, идущей сверху вниз на всю высоту. При наличии диплопии отмечают двойное восприятие этого оптотипа либо смещение верхней и нижней полос друг относительно друга. Во время этого теста не происходит грубого разделения полей зрения, для диссоциации достаточно использовать поляризационные очки. Преимуществом этого метода является обследование в условиях мягкой гаплоскопии, максимально приближенных к естественным.

Вариантом количественной оценки является использование компьютеризированного теста с расположенным перед одним глазом красным стеклом. При этом обследуемый наблюдает на экране компьютера случайным образом появляющуюся белую точку. При наличии диплопии он видит две точки: белую и красную. Затем пациенту предлагают совместить два изображения с помощью компьютерной «мыши». Авторы программы измеряют диплопию непосредственно как дистанцию между двумя точками с наибольшим отклонением. Кроме того, проводится исследование количественных параметров: угол косоглазия по Гиршбергу при взгляде прямо, нарушение содружественного движения глаз и степень их выраженности, угол поворота изображений друг относительно друга, выраженный в градусах. В ходе исследования пациенту предлагаются объекты для совмещения двойных изображений, что позволяет провести количественную оценку параметров отклонения. Целью предлагаемого способа является повышение точности диагностики. Предлагаемый способ соединяет способ исследования по Хаабу и коордиметрию и позволяет дать объективную оценку количественных параметров [18].

Российскими авторами предложена компьютерная программа «ДиплоТарг». Она позволяет количественно (в пикселях) оценить площадь взора, в которой возможно бинокулярное зрение, и площадь бинокулярного двоения [19].

Исследование двойных изображений по Хаабу - классический диагностический метод анализа диплопии. Проводится он по стандартной методике, подробно описанной в литературе [3]. Выработан алгоритм для оценки результатов исследования (табл.) [16].

Алгоритм оценки результатов исследования двойных изображений по Хаабу

Затем определяют поле диплопии и поле одиночного видения.

Поле диплопии определяют, располагая перед одним из глаз красное стекло. Исследователь поворачивает голову пациента таким образом, чтобы можно было оценить двоение не только в первичном, но и во вторичных и третичных направлениях взора.

Тест можно сделать количественным с помощью устройства, предложенного Sloane и представляющего собой небольшой прозрачный экран с нанесенной на него тангенциальной шкалой. Исследование проводится с расстояния 0,5 м. В центре проецируется источник света.

Пациент с помощью указки показывает расположение мнимого изображения. Для определения двоения во вторичных и третичных направлениях взора голову пациента поворачивают в соответствующую сторону.