Примечание: ВНР, СНР, ННР - верхняя, средняя и нижняя носовые раковины, ПН - перегородка носа.
Клинико-функциональные исследования выполнены на базе МУЗ ГКБ № 3 и детского ЛОР-отделения ОДКБ:
- состояние сосудистого русла слизистой оболочки полости носа изучали методом экстраназальной ринодопплерографии в режиме дуплексного сканирования на аппарате «REAN POLI - 210» (Финляндия). Оценивались показатели допплерографического, диастолического и дикротического индексов, периферическое сосудистое сопротивление, индекс венозного оттока. Кроме того, использовались физический и химический тест на реактивность сосудистого русла;
- мукоцилиарный аппарат полости носа оценивали по 2-м показателям: двигательной активности цилиарного аппарата (n = 184; на диагностическом комплексе «Азимут») и времени мукоцилиарного транспорта (n = 138; сахариновый тест);
Клинические исследования проводились как в норме, так и при патологии (n = 97): гипертрофический ринит, вазомоторная ринопатия, атрофический ринит.
Статистические исследования осуществляли в программе «MS Excel» (использованы методы вариационной статистики с определением средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, ошибки средней арифметической, коэффициентов вариации, коэффициентов парной корреляции, критерия Стьюдента). Исследования выполнялись в соответствии с Хельсинской декларацией.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В норме слизистая оболочка полости носа практически здоровых людей имеет следующее строение: под покровным эпителием с базальной мембраной располагается собственная соединительнотканная пластинка, далее следует слой желез, и наконец, слой плотной волокнистой соединительной ткани. В нем визуализируются сосуды (вены, артерии, кавернозные полости, лимфатические коллекторы) и нервные структуры.
Поверхностный эпителий перегородки носа являлся многослойным плоским неороговевающим, с многоярусным расположением ядер. В эпителии четко определяются базальный, промежуточный и поверхностные слои. Но соотношение слоев эпителиального пласта в исследуемых возрастных категориях неодинаковое. У новорожденных и в грудном возрасте в промежуточном слое имелось 2-3 ряда эпителиальных клеток с округлыми ядрами. В периодах 1-го и 2-го детства количество рядов клеток промежуточного слоя не изменялось, но прослеживался четкий полиморфизм ядерных форм. В подростковом и юношеском периодах онтогенеза ряды клеток увеличиваются до 4-5.
Морфогенез эпителиального слоя перегородки носа в ранних возрастных периодах постнатального онтогенеза
|
Возрастные периоды |
С л о и э п и т е л и я |
Форма бокаловидных клеток |
|||
|
Базальный |
Промежуточный |
Поверхностный |
|||
|
Новорожденный и грудной |
слой клеток - 1; форма клеток - цилиндрическая; ориентация ядер вертикальная |
2-3 ряда клеток; ядра округлые * |
2-3 слоя; форма клеток: уплощенная |
Палочковидная, единичные колбовидные * |
|
|
I-е и II-е д е т с т в о |
слой клеток - 1; форма клеток - цилиндрическая; ориентация ядер вертикальная |
2-3 ряда клеток; ядра округлые и овальные * |
2-3 слоя; форма клеток: уплощенная |
палочковидная |
|
|
подростковый и юношеский |
слой клеток - 1; форма клеток - цилиндрическая; ориентация ядер вертикальная |
4-5 рядов клеток ядра овальные, конденсированы * |
2-3 слоя; форма клеток: уплощенная |
палочковидная |
|
|
Контрольная группа |
слой клеток - 1; форма клеток - цилиндрическая; ориентация ядер вертикальная |
4-5 рядов клеток; ядра овальные, конденсированы |
2-3 слоя; форма клеток: уплощенная |
палочковидная |
Знак * - обозначает возрастные отличия в группах
Подэпителиальная базальная мембрана хорошо визуализируется, гомогенно окрашена, извилиста, местами утолщена. У новорожденных и в грудном периоде, а также в периоды 1-го и 2-го детства толщина базальной мембраны по сравнению с эпителием наибольшая (~1:3,0), а в подростковом и юношеском периодах онтогенеза их соотношение (~1:5).
В слое собственных желез располагаются комплексы плотно лежащих концевых отделов желез. В период новорожденным и грудном возрасте преобладают слизистые железы, а площади серозных желез являются наименьшими. В 1-м и 2-м периодах детства соотношение площадей желез слизистого типа к площадям серозных желез уменьшается, а в подростковом и юношеском периодах преобладают серозные железы. Для слизистой оболочки носа на ранних этапах постнатально развития характерна зональность распределения секреторных отделов желез: у новорожденных и в грудном возрасте слизистые железы располагались преимущественно центрально и в составе комплексов, серозные - одиночно, преимущественно поверхностно. В периодах 1-го и 2-го детства серозные железы занимают поверхностную локализацию, а в комплексах распределяются мозаично по отношению к слизистым. И, наконец, в подростковом и юношеских периодах онтогенеза прослеживается четкая зональность: преобладают серозные железы с поверхностной локализацией и центральным расположением в составе комплексов, в окружении слизистых желез.
Морфогенез железистых комплексов слизистой оболочки перегородки носа в ранних возрастных периодах онтогенеза
|
Характеристика Желез |
В о з р о с т н ы е п е р и о д ы |
|||
|
Новорожденный, грудной |
1-е и 2-е д е т с т в о |
Подростковый, юношеский |
||
|
Тип желез |
преобладают слизистые |
слизистые (S<) серозные (S>) |
превалируют серозные |
|
|
Распределение желез в слое |
Поверхностное; В комплексах - центрально; Серозные - одиночные зоны |
Серозные - поверхностно; В комплексах - мозаично со слизистыми |
Поверхностно; В комплексах - серозные в центре, а по периферии - слизистые |
|
|
Концевые отделы желез |
Диаметр широкий; Распределены не равномерно |
Диаметр широкий; Располагаются равномерно, увеличивается плотность их распределения |
Диаметр узкий; Распределены равномерно, компактно |
Периостально-перихондральный слой слизистой оболочки носа представлен плотной волокнистой соединительной тканью с преобладанием волокнистых структур, особенно - коллагеновых волокон, и наименьшим количеством соединительнотканных клеток. Существенных отличий морфологии данного слоя в исследуемых возрастных периодах постнатального онтогенеза и от контрольной группы нами не выявлено.
Общая структура нижней, средней и верхней носовых раковин в раннем постнатальном онтогенезе, так же как и мукоперихондрия перегородки носа, характеризуется послойным расположением составляющих ее компонентов и общностью морфологической организации слоев. Но имеется ряд отличий: в эпителии носовых раковин, в отличие от перегородки носа, в раннем постнатальном онтогенезе, четко прослеживается диссонанс ярусного расположения ядер эпителия в исследуемых группах; в железах носовых раковин преобладает слизистый тип, что объясняет склонность к выраженной обструкции носовых ходов слизью при воспалительных и аллергических процессах в полости носа у младенцев и детей. Данный факт имеет важное клиническое значение и может быть использован при выборе оптимальной муколитической терапии в практической работе детских ЛОР-специалистов.
Специфика ярусного расположения ядер в эпителии слизистой оболочки носовых раковин в раннем постнатальном онтогенезе
|
Периоды онтогенеза |
нижняя носовая раковина |
средняя носовая раковина |
верхняя носовая раковина |
|
|
новорожденный грудной 1-е детство |
3 - 4 * 3 - 4 * 3 - 4 * |
3 - 4 * 3 - 4 * 3 - 4 * |
2 - 3 * 2 - 3 * 2 - 3 * |
|
|
2-е детство подростковый |
4 - 5 4 - 5 |
4 - 5 4 - 5 |
3 - 4 * 3 - 5 * |
|
|
юношеский |
4 - 5 |
4 - 5 |
4 - 5 |
|
|
Контроль |
4 - 5 |
4 - 5 |
4 - 5 |
Цифры указывают количество ярусов ядер в эпителии;
Знак * - отличия в группах и категориях
Размеры железистых полей (мкм) слизистой оболочки носовых раковин человека в раннем постнатальном онтогенезе (m+n)
|
Носовые раковины |
Периоды постнатального онтогенеза |
Контрольная группа |
|||
|
новорожденный, грудной |
1-е и 2-е детство |
подростковый, юношеский |
|||
|
верхняя |
213,5 + 4,4 |
257,3 + 4,2 |
301,2 + 4,1 |
324,7+4,4 |
|
|
средняя |
242,3 + 4,1 |
271,5 + 4,3 |
324,2 + 4,3 |
351,3+4,2 |
|
|
нижняя |
244,6 + 4,2 |
287,8 + 4,5 |
346,3 + 4,4 |
376,4+4,5 |
Знак * - различия с контролем достоверны во всех группах (p<0,05)
слизистая нос постнатальный онтогенез
Сосудистое русло слизистой оболочки полости носа в ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза сходно со структурной организацией сосудистой системы во взрослом периоде онтогенеза. Сосуды располагаются в 3 уровня: подэпителиальная сеть (капилляры), в железистом слое (сосуды среднего калибра), магистральные сосуды перихондрального и периостального слоев. Венозные структуры, в основном, представлены кавернозными полостями. У новорожденных, в грудном возрасте, вплоть до 2-го детства венозные каверны преобладают в передних и задних концах слизистой оболочки нижних носовых раковин, по свободному краю средних носовых раковин, у задних концов средних и верхних носовых раковин. В юношеском и подростковом возрасте каверны в носовых раковинах уже распределяются равномерно. По морфометрическим параметрам у новорожденных, в грудном и детском возрасте наружные и внутренние диаметры глубоких артерий преобладают в нижней носовой раковине. В перегородке носа и верхней носовой раковине диаметры артерий наименьшие. В подростковом периоде выявлена тенденция к выравниванию морфометрических показателей в нижней и средней носовой раковине. В юношеском возрасте превалируют в глубоких артериях средних носовых раковин.
Морфометрия артериального русла слизистой оболочки перегородки носа в раннем постнатальном онтогенезе (мкм)
|
Периоды Онтогенеза |
Поверх. артерии |
Глубокие Артерии |
Индекс Керногана |
||||
|
Н Д |
В Д |
Н Д |
В Д |
П А |
Г А |
||
|
Новорожден. |
8,1 + 1,5 |
3,1 + 1,3 |
9,0 + 1,6 |
3,4 + 1,8 |
0,27 + 0,04 |
0,34 + 0,02 |
|
|
Грудной |
11,7 + 1,5 |
5,4 + 1,3 |
12,3 + 1,5 |
7,6 + 1,7 |
0,32 + 0,04 |
0,40 + 0,02 |
|
|
детский |
16,0 + 1,2 |
8,3 + 1,4 |
17,1 + 1,8 |
10,5 + 1,6 |
0,38 + 0,04 |
0,46 + 0,02 |
|
|
Подростковый |
20,6 + 1,4 |
13,3 + 1,7 |
21,1 + 1,7 |
14,4 + 1,8 |
0,44 + 0,04 |
0,51 + 0,02 |
|
|
Юношеский |
24,7 + 1,7 |
15,4 + 1,6 |
25,6 + 2,0 |
16,0 + 1,7 |
0,50 + 0,04 |
0,56 + 0,02 |
|
|
Контроль |
25,2 + 1,7 |
16,3 + 1,8 |
28,4 + 1,8 |
19,1 + 1,5 |
0,52 + 0,04 |
0,58 + 0,02 |
Морфометрическая характеристика венозного русла различных отделов полости носа человека в норме
|
отделы полости носа |
критерий |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Перегородка носа |
Т С К |
0,5 + 0,9 |
0,8 + 0,9 |
11,3 + 0,9 |
14,0 + 1,0 |
16,3 + 1,0 |
|
|
У П В |
10,4 |
11,4 |
15,1 |
17,4 |
19,6 |
||
|
верхняя носовая раковина |
Т С К |
0,6 + 0,9 |
0,9 + 0,9 |
12,2 + 0,9 |
15,1 + 1,0 |
17,8 + 1,5 |
|
|
У П В |
11,0 |
12,3 |
15,9 |
18,6 |
20,7 |
||
|
Средняя носовая раковина |
Т С К |
10,3 + 0,9 |
14,4 + 0,9 |
16,1 + 1,0 |
25,2 + 1,0 |
29,0 + 2,0 |
|
|
У П В |
14,1 |
16,8 |
20,1 |
23,2 |
29,4 |
||
|
нижняя носовая раковина |
Т С К |
12,6 + 0,9 |
17,4 + 0,9 |
18,2 + 0,9 |
22,1 + 1,0 |
22,3 + 2,1 |
|
|
У П В |
16,4 |
20,1 |
22,3 |
24,4 |
26,3 |