Мультидисциплинарная программа профилактики инфекций, передаваемых половым путем: разработка, реализация, оценка эффективности
Т. В. Красносельских1, А. В. Шаболтас2, Р. В. Скочилов2, Г. Е. Ураева2
1 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Российская Федерация, 197022,
Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8
2 Санкт-Петербургский государственный университет,
Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7-9
Проблематика исследования. Негативную роль в развитии эпидемической ситуации с заболеваемостью инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), играет высокий уровень распространенности поведенческих рисков в сфере здоровья в социально уязвимых группах населения. Среди пациентов венерологических отделений кожно-венерологических диспансеров (КВД) имеются как представители таких ядерных групп эпидемии, так и их сексуальные партнеры, являющиеся проводником ИППП в общую популяцию («группа-мостик»). И те, и другие должны стать «мишенью» для превентивных вмешательств, направленных на коррекцию рискованного поведения. Цель исследования -- разработка, реализация и оценка эффективности мультидисци- плинарной профилактической программы, направленной на коррекцию рискованного поведения, связанного с заражением и передачей ИППП, применявшейся в работе с группой пациентов венерологического отделения одного из районных кожно-венерологических диспансеров Санкт-Петербурга. План исследования. Основой интервенции было индивидуальное консультирование, включавшее три неотъемлемых компонента: информирование о рисках и превентивных возможностях, мотивирование к изменению поведения и формирование навыков предохранительного поведения. Результаты. Факторами, влияющими на реализацию рискованного или, напротив, предохранительного поведения в отношении заражения ИППП и, следовательно, значимыми для разработки и проведения профилактических вмешательств, являлись: пол, рискованное употребление алкоголя, употребление наркотиков, негативное психоэмоциональное состояние (выраженность тревожности и депрессии), подверженность насилию со стороны половых партнеров, особенности социального окружения и принятые в нем социальные нормы. Участие пациентов в профилактической программе, основанной на модели «информация -- мотивация -- поведение», позволило существенно уменьшить риск заражения ИППП, связанный с употреблением алкоголя и сексуальными практиками. Выводы. Профилактическая программа, основанная на модели «информация -- мотивация -- поведение», может быть рекомендована для использования в практике работы учреждений венерологического профиля. Для ее успешной реализации необходимо создавать в таких учреждениях мультидисциплинарные команды специалистов.
Ключевые слова: инфекции, передаваемые половым путем, заболеваемость, рискованное сексуальное поведение, рискованное употребление алкоголя, модель информация -- мотивация -- поведение, мультидисциплинарный подход к профилактике, профилактические интервенции. поведенческий риск инфекция заражение
Multidisciplinary program of sexually transmitted infection prevention:
Development, implementation, evaluation of effectiveness
T. V. Krasnoselskikh1, A. V. Shaboltas2, R. V. Skochilov2, G. E. Uraeva2
1 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University,
6- 8, ul. L'va Tolstogo, St. Petersburg, 197022, Russian Federation
2 St. Petersburg State University,
7- 9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
Background. Vulnerable groups of the population characterized by a high level of behavioral risk are played a negative role in the epidemic of sexually transmitted infections (STIs). The subpopulation of patients attending the dermatovenerologic dispensaries includes representatives of the core group of the epidemic and their sexual partners who serve as the conductor of STIs to the general population («bridge» group). Both groups should be the target for prevention interventions aimed to correct risky behavior. The objective of the study was to develop, implement and evaluate the effectiveness of a multidisciplinary prevention program aimed at correcting the behaviors resulting in infection in patients of the venereology department of the district dermatovenerologic dispensary in St. Petersburg. Design. The intervention was based on the technology of individual counselling and comprised three essential components: awareness raising, motivating to change risky behavior and training to form the protective skills. Results. Among factors determining STI risk or, alternatively, healthy behaviors and therefore significant for the development and implementation of prevention interventions were: gender, risky alcohol consumption, drug use, psycho-emotional state (severity of anxiety and depression), sexual partner violence and behavioral norms accepted in the social group. Participation in the prevention program based on the Information-Motivation- Behavior Skills model has allowed reducing significantly the risk of STIs acquisition associated with alcohol abuse and sexual practices. Conclusions. The prevention program based on the Information-Motivation-Behavior Skills model can be recommended for usage in the STI clinics. For the successful implementation of this program, the multidisciplinary teams of specialists should be established at such clinics.
Keywords: sexually transmitted infections, incidence, risky sexual behavior, risky alcohol use, Information-Motivation-Behavior Skills model, multidisciplinary approach to the prevention, prevention interventions.
Введение
С начала 1990-х годов в Российской Федерации регистрируется высокий уровень заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Согласно официальной статистике, в 2016 г. заболеваемость составила 159,5 случаев на 100 тыс. населения [1]. Между тем реальный показатель заболеваемости, по мнению большинства экспертов, как минимум в 1,5-2 раза выше. Обращение пациентов за медицинской помощью в коммерческие медицинские организации, не ведущие должного статистического учета, и широкая распространенность самолечения ведут к недооценке числа случаев ИППП и искажению показателя заболеваемости [2].
Уникальной особенностью ИППП является то, что заражение ими почти полностью определяется поведенческими факторами. ИППП служат индикатором распространенности рискованного сексуального поведения в популяции. Основную роль в этом играют определенные группы населения, характеризующиеся высоким уровнем поведенческого риска заражения. Это социально уязвимые субпопуляции: трудовые мигранты, лица без определенного места жительства, работники коммерческого секса и их клиенты, женщины, подвергающиеся насилию, подростки с девиантным поведением и др. [3]. С учетом существенной роли поведенческих факторов в распространении ИППП традиционный диспансерный подход к их выявлению и профилактике, преобладающий в практике работы учреждений венерологического профиля, целесообразно дополнять интервенциями, направленными на коррекцию психологических и поведенческих аспектов рискованного поведения. Для работы с представителями перечисленных ядерных групп лучше всего подходят учреждения венерологического профиля, женские и подростковые консультации, центры помощи трудовым мигрантам, реабилитационные и кризисные центры, приюты и др. Очевидно, что для разных уязвимых субпопуляций требуются разные модели превентивных вмешательств, направленных на коррекцию рискованного поведения.
Нами в качестве целевой группы для разработки мультидисциплинарной профилактической программы были выбраны пациенты венерологического отделения (ПВО) одного из районных кожно-венерологических диспансеров (КВД) Санкт- Петербурга. Целью исследования стала разработка, реализация и оценка эффективности мультидисциплинарной профилактической программы, направленной на коррекцию рискованного поведения, связанного с заражением и передачей ИППП. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
1. Изучить гендерные особенности поведения, способствующего заражению ИППП, в целевой группе.
2. Выявить особенности сексуального поведения ПВО, их установки в отношении защищенного секса.
3. Оценить влияние употребления психоактивных веществ (алкоголя и наркотиков) на риск заражения ИППП.
4. Определить особенности психоэмоционального статуса представителей целевой группы, влияющие на уровень рискованного поведения с точки зрения заражения ИППП.
5. Оценить распространенность насилия в межличностных отношениях сексуальных партнеров и взаимосвязь между насилием и поведенческими рисками инфицирования ИППП.
6. Разработать адресную профилактическую поведенческую программу, основанную на мультидисциплинарном подходе, провести ее апробацию и оценку эффективности с точки зрения влияния на характеристики рискованного поведения, психологическое самочувствие, поведенческие установки и уровень заболеваемости ИППП.
7. Предложить практические рекомендации по организации превентивных мероприятий для венерологических учреждений, а также для организаторов здравоохранения.
Материалы и методы
Местом проведения исследования стал центр для приема, проведения интервью, консультирования и сопровождения ПВО, специально организованный на базе КВД. Для привлечения участников использовали различные технологии: предоставление информации о проекте лечащими врачами диспансера своим пациентам; распространение печатной информации об исследовании в помещениях КВД (плакаты, буклеты, листовки); набор через социальные сети самих участников в соответствии со стратегией «снежного кома», когда каждому пришедшему в исследовательский центр человеку предлагали пригласить своих партнеров, друзей или знакомых.
Исследование в группе ПВО проводили в два этапа. На первом (кросс- секционном) этапе в исследование включали лиц старше 18 лет, обращавшихся на прием к венерологу с целью обследования на ИППП (независимо от наличия жалоб в момент обращения). Не допускали к участию лиц, обращавшихся в КВД с целью рутинного профилактического осмотра, получения разного рода справок о состоянии здоровья и не имевших жалоб со стороны мочеполовой системы. В кросс- секционном этапе исследования приняли участие 457 ПВО. В ходе него были изучены социально-демографические особенности группы, сексуальное поведение, употребление наркотиков, роль алкоголя как фактора риска передачи ИППП (мотивация, обстоятельства употребления, установки в отношении алкопотребления, взаимосвязь употребления алкоголя с рискованным сексуальным поведением), уровень информированности об ИППП, индивидуальные установки в отношении снижения поведенческого риска, опыт перенесенного насилия со стороны сексуальных партнеров. С этой целью использовали специально разработанные структурированные опросники. На основе анализа медицинской документации была получена информация о распространенности ИППП в группе.
Для диагностики рискованного алкопотребления применяли тест на выявление нарушений, связанных с употреблением алкоголя (The Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT). Тест AUDIT -- широко используемый и надежный инструмент, разработанный специалистами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с целью диагностики рискованного, или опасного, алкопотребления, алкогольной зависимости и алкоголизма [4; 5]. Для оценки психологического самочувствия участников исследования были использованы базовые психологические тесты, направленные на оценку выраженности депрессии и тревоги, -- шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D) [6] и краткая шкала оценки общей тревожности, или генерализованного тревожного расстройства (Generalized Anxiety Disorder 7, GAD-7). Шкала CES-D, предназначенная для выявления депрессивных состояний, -- один из наиболее часто используемых инструментов в эпидемиологических исследованиях. Надежность, высокая чувствительность и специфичность CES-D были подтверждены в ходе исследования, проведенного в России [7]. Шкала GAD-7 была разработана в качестве скринингового инструмента для диагностики вероятных случаев генерализованного тревожного расстройства и оценки его тяжести. Его чувствительность составляет 89 %, а специфичность -- 82 % [8].
В ходе кросс-секционного этапа исследования были определены критерии включения участников в лонгитюдный этап проекта и разработан сценарий профилактической программы, адаптированный к социально-демографическим, культурным и поведенческим особенностям данной группы.
В ходе второго, когортного (лонгитюдного), этапа исследования было завершено клинико-эпидемиологическое и поведенческое исследование целевой группы, а также оценена эффективность разработанной поведенческой интервенции с точки зрения снижения риска заражения ИППП среди ПВО. Эффективность вмешательства оценивали по следующим параметрам: 1) уменьшение количества половых партнеров; 2) снижение частоты рискованных сексуальных практик, связанных с употреблением алкоголя, и 3) увеличение частоты использования презервативов (основные эффекты). В качестве дополнительных эффектов интервенции учитывали повышение уровня информированности ПВО об ИППП, формирование желательных поведенческих установок и навыков в отношении защищенного секса, улучшение психологического самочувствия респондентов. Чтобы продемонстрировать значимое изменение перечисленных показателей в экспериментальной (интервентной) группе исследования (ЭГ) по сравнению с контрольной (КГ), для участия в когортной стадии исследования отбирали только ПВО, практиковавших незащищенный секс с несколькими партнерами или с одним, но непостоянным партнером в течение предшествующих трех месяцев. Не допускали к участию в ко- гортной стадии исследования лиц, не имевших половых контактов без презерватива в течение предшествующих трех месяцев, а также имевших в течение последних трех месяцев незащищенные половые контакты только с одним постоянным партнером.
Всего в когортной стадии исследования приняли участие 307 ПВО, путем рандомизации 154 участника были включены в ЭГ и 153 -- в КГ. С участниками, включенными в ЭГ, проводили индивидуальное собеседование (консультирование) общей продолжительностью 60-90 минут. Поведенческая интервенция, проводившаяся в ЭГ, была основана на модели «информация -- мотивация -- поведение», разработанной J. D. Fisher и W. A. Fisher [9], согласно которой структура вмешательства, направленного на снижение поведенческого риска, должна включать три обязательных компонента, которые предопределяют предохранительное поведение индивида: информирование о рисках, мотивирование к изменению поведения и формирование желаемых поведенческих навыков. Данная модель вмешательства, ранее апробированная в условиях венерологических клиник США и Южной Африки [10; 11], была адаптирована с учетом социальных и культурных особенностей России. При этом основная структура вмешательства не претерпела изменений, однако был существенно модифицирован круг вопросов, обсуждавшихся во время каждого из трех этапов интервенции, внесены поправки в демонстрационные и справочные печатные материалы, с тем чтобы они соответствовали особенностям группы лиц, посещающих российские венерологические учреждения. В частности, большое внимание уделялось употреблению алкоголя как основному триггерному механизму рискованного сексуального поведения.
Информационно-образовательная часть вмешательства (около 15 минут) была сфокусирована на предоставлении сведений о проявлениях ИППП, путях их передачи и факторах, способствующих заражению, корректировке ошибочных представлений («мифов») об ИППП, распространенных в группе ПВО.
Мотивационная часть вмешательства (приблизительно 15 минут) была основана на методологии мотивационного интервью, разработанной W. R. Miller и S. Rollnick [12]. Она включала идентификацию и обсуждение индивидуальных ситуаций и стимулов, провоцирующих рискованное поведение («триггеров»), повышение готовности и намерения снизить уровень поведенческого риска. В качестве триггеров рассматривали употребление алкоголя, других психоактивных веществ (ПАВ), определенную окружающую обстановку (место, группу людей), особенности эмоционального настроя, особенности полового партнера и др. Участникам предлагали подумать о способах влияния на триггерные механизмы с тем, чтобы снизить индивидуальный риск. Обсуждали способы уменьшения негативного воздействия среды и стратегии перестройки сексуального поведения в сторону менее рискованных практик, использования презервативов и отказа от половых контактов в состоянии опьянения.