Заключительная часть интервенции (примерно 30 минут) -- формирование навыков предохранительного поведения -- была основана на программе когнитивноповеденческого тренинга по снижению риска заражения, разработанной J. A. Kelly и соавторами [13; 14]. Она была посвящена активному обучению участников навыкам отказа от употребления ПАВ, самоконтролю и саморегуляции поведения в ситуациях, провоцирующих влечение к ПАВ («контролю стимулов»), обучению основам безопасного поведения в области сексуальных отношений, в частности формированию навыков коммуникации с партнером на тему защищенного секса, а также правильному и систематическому использованию презервативов. Для выработки навыков предохранительного поведения и облегчения внедрения их в реальную жизнь участников применяли методологию ролевых игр. Ролевая игра -- это моделирование действий и отношений людей в реальной или вымышленной ситуации с целью развития коммуникативных навыков, накопления опыта, преодоления страхов, снятия эмоционального напряжения. Тематика ролевых игр во многом зависела от выявленных триггерных факторов, провоцирующих рискованное поведение индивида. Кроме рассмотрения гипотетических ситуаций, участникам нередко предлагали отработать навыки коммуникации и предохранительного поведения на примере реальных ситуаций из их жизни, когда они подвергались риску заражения ИППП [15].
В соответствии с этическими требованиями, предъявляемыми к исследованиям превентивных программ в отношении социально-значимых заболеваний, участники КГ получали печатные информационные материалы, содержавшие сведения об ИППП/ВИЧ, путях их передачи и риске заражения, связанном с употреблением алкоголя. Таким образом, участникам из КГ была доступна информация по профилактике ИППП, но устно она не обсуждалась, инструктирование и упражнения по правильному использованию презервативов не проводились.
Все участники когортной стадии исследования сопровождались в течение по- лугода. Было предусмотрено два обязательных контрольных исследовательских визита -- через 3 и 6 месяцев после включения в когорту. Во время этих визитов участники повторно заполняли опросники поведенческого риска.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа -- Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) v. 15.0.1 и 21 (IBM, США). Применяли общеупотребительные методы параметрической и непараметрической статистики. Значимость различий между группами оценивали:
— по двум качественным показателям -- с помощью у2-критерия Пирсона;
— по количественному/порядковому и качественному показателям -- с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок (при нормальном распределении данных) или U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (для данных, не соответствовавших нормальному распределению);
— по количественным показателям или количественному и порядковому показателям -- с помощью корреляционного анализа (коэффициентов корреляции r Пирсона, р Спирмена и т Кендалла).
При описании взаимоотношений друг с другом качественных переменных оценивали отношение шансов -- показатель, представляющий собой отношение вероятности события в одной группе к вероятности события в другой группе, или отношение шансов того, что событие произойдет, к шансам того, что событие не произойдет. Оценка отношения шансов и доверительного интервала с надежностью 0,95 позволяла проверить гипотезу о влиянии того или иного фактора риска на две группы лиц.
Для проверки гипотезы об изменении рискованного поведения участников когорты в процессе превентивного вмешательства (снижении частоты использования рискованных практик) применяли критерий Фридмана (для порядковых переменных) и критерий Кохрена (для дихотомических переменных). Если обнаруживались значимые изменения поведенческих характеристик, выраженных порядковыми переменными, в трех зависимых выборках, с целью оценки направленности и интенсивности изменений проводили попарное сравнение выборок с использованием критерия Вилкоксона.
Для анализа влияния различных факторов на риск заражения ИППП/ГКИ использовали метод пошаговой логистической регрессии.
Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. При корреляционном анализе взаимосвязь между показателями считали слабой при значениях коэффициента корреляции 0,3 и менее, средней -- при значениях более 0,3, но менее 0,6, и сильной -- при значениях 0,6 и более.
Результаты и их обсуждение
Основные результаты кросс-секционного этапа исследования.
На данном этапе в исследовании приняли участие 292 (63,9 %) мужчины и 165 (36,1 %) женщин. Такое преобладание мужчин среди ПВО можно объяснить тем, что женщины с симптомами ИППП имеют альтернативный вариант обследования и лечения -- обратиться в женскую консультацию. Возраст участников варьировал от 18 до 71 года, но большинство составляли молодые люди в возрасте до 30 лет -- 71,4 %. Средний возраст мужчин -- 28,2 ± 9,1 года -- не отличался от среднего возраста женщин -- 28,8 ± 9,4 года. Среди участников преобладали одинокие респонденты (55,9 %), имевшие высшее или неоконченное высшее образование (52,6 %), постоянную работу (82,5 %), собственное жилье (71,6 %). Женщины значимо чаще по сравнению с мужчинами декларировали стабильное семейное положение (официальный или гражданский брак): 55,5 % против 37,7 % (р < 0,001). Мужчины чаще, чем женщины, имели постоянную работу: 80,8 % и 60,6 % соответственно (р < 0,001), а также более высокий уровень дохода (р = 0,001).
Несмотря на то что среди причин обращения к венерологу участники исследования приблизительно одинаково часто указывали наличие признаков ИППП и обследование с целью профилактики (35,2 и 35,7 % респондентов соответственно), мужчины значимо чаще обращались к врачу в связи с жалобами, а женщины -- с профилактической целью (р = 0,007). При этом уровень заболеваемости ИППП в течение года, предшествовавшего включению в исследование, по данным самоотчетов у мужчин и женщин не отличался. Возможно, при одинаковом уровне заболеваемости ИППП женщины реже, чем мужчины, замечали у себя клинические проявления и обращались к венерологу «на всякий случай», узнав о заболевании полового партнера или имея другие причины подозревать заражение.
Заболеваемость ИППП в группе ПВО в течение года, предшествовавшего включению в исследование, составила 23,6 %.
Алкоголь употребляли 85,2 % участников. С помощью шкалы AUDIT рискованное алкопотребление или расстройства, связанные с употреблением алкоголя, были диагностированы у 46,7 % мужчин и 29,8 % женщин (р = 0,002), участвовавших в исследовании. Для участников была характерна модель алкопотребления с доминированием крепких спиртных напитков и широким употреблением пива, которое не столько замещало, сколько дополняло потребление крепкого алкоголя. Рискованное алкопотребление чаще отмечалось у одиноких респондентов по сравнению с семейными (р = 0,018), а у лиц, перенесших ИППП в предшествующем году, -- чаще, чем у неболевших (р = 0,011). Наблюдалась статистически значимая взаимосвязь между частотой употребления респондентами алкоголя и заболеванием их ИППП в течение года, предшествовавшего опросу (р = 0,004). Рискованное потребление алкоголя участниками исследования было ассоциировано с рискованным сексуальным поведением, в частности с большим числом половых партнеров, вступлением в сексуальные отношения со случайными и коммерческими партнерами. В связи с этим при разработке моделей профилактических интервенций в субпопуляции ПВО обязательно следует обращать внимание на коррекцию поведенческих рисков, связанных с употреблением алкоголя.
В течение жизни опыт употребления наркотиков имели 30,9 % (137/443) участников исследования -- 39,1 % (109/279) мужчин и 17,1 % (28/164) женщин (р < 0,001). ПВО, имевшие опыт употребления наркотиков в течение жизни, характеризовались также более рискованным алкопотреблением по сравнению с респондентами, никогда не принимавшими наркотики.
Общее количество половых партнеров на протяжении трех месяцев, предшествовавших включению в исследование, у мужчин было значимо большим, чем у женщин (р < 0,001), у одиноких респондентов -- большим, чем у состоявших в официальном или гражданском браке (р = 0,001). Среди прочих демографических показателей число половых партнеров было взаимосвязано с уровнем дохода (р = 0,015). ПВО, перенесшие ИППП в течение предшествующего года, также имели большее число сексуальных партнеров по сравнению с неболевшими (р = 0,021). Аналогичная взаимосвязь была отмечена у респондентов, имевших опыт наркопотребления в течение жизни, по сравнению с не употреблявшими наркотики (р < 0,001). Положительная корреляция наблюдалась между количеством сексуальных партнеров за предшествующие три месяца и частотой употребления алкоголя в этот же период времени (р < 0,001), а также числом порций, употреблявшихся за один эпизод алкопотребления (р < 0,001). Лица, которые по данным опросника AUDIT характеризовались рискованным алкопотреблением, имели большее число половых партнеров за предшествующие три месяца (р < 0,001). Таким образом, наблюдалась взаимосвязь между числом половых партнеров и количественными показателями алкопотребления.
Женщины значимо чаще, чем мужчины, декларировали наличие постоянных сексуальных партнеров: 96,4 % против 87,4 % мужчин (р = 0,005). Напротив, о вступлении в сексуальные отношения со случайными партнерами в течение трех месяцев, предшествовавших опросу, мужчины сообщали чаще, чем женщины (р < 0,001), и число таких партнеров у них было большим (р = 0,003). Случайные половые связи значимо чаще практиковали более молодые ПВО (р = 0,026), не имевшие стабильного семейного положения (р < 0,001), имевшие опыт употребления наркотиков (р < 0,001). Респонденты, вступавшие в контакты со случайными партнерами, значимо чаще болели ИППП в течение предшествующего года (р = 0,012). Вступление в сексуальные отношения со случайными партнерами было ассоциировано с рискованным алкопотреблением: большей частотой (р < 0,001) и объемами выпиваемого алкоголя (р < 0,001) и негативными оценками по шкале AUDIT (р < 0,001). 25,6 % опрошенных никогда не пользовались презервативами при вагинальном сексе и 35,3 % -- при анальном сексе со случайными партнерами. Негативные установки в отношении защищенного секса чаще демонстрировали респонденты с более низким уровнем образования (р = 0,010) и склонные к рискованному алкопотреблению (р < 0,001). Презервативы рассматривались представителями исследуемой субпопуляции в большей степени как средство контрацепции, а не профилактики ИППП, что следовало учитывать при разработке превентивной интервенции.
В течение жизни подвергались насилию со стороны партнеров по сексу 25,2 % ПВО. Сами применяли психологическое и/или физическое насилие по отношению к партнерам -- 20,9 %. Респонденты, когда-либо подвергавшиеся насилию со стороны сексуальных партнеров, значимо чаще сами практиковали насильственные действия, чем не пережившие насилия (р < 0,001). 65,3 % случаев перенесенного насилия и 60 % случаев его применения по отношению к сексуальным партнерам были сопряжены с употреблением алкоголя одним или обоими партнерами. Случаи насилия в межличностных отношениях сексуальных партнеров были ассоциированы с рискованным алкопотреблением, приемом наркотиков, а также рискованным сексуальным поведением.
Основные результаты когортного этапа исследования
В когортном этапе исследования оценки эффективности программы приняли участие 220 (71,7 %) мужчин и 87 (28,3 %) женщин. Возраст участников варьировал от 18 до 56 лет, средний возраст составлял 26,9 ± 7,7 года. 29,3 % (90/307) участников когорты имели высшее образование и еще 24,1 % (74/307) -- неоконченное высшее образование. 79,2 % (243/307) участников были одинокими (холостые/незамужние, состоявшие в браке, но проживавшие отдельно от партнера, разведенные, овдовевшие). 52,1 % (160/307) опрошенных имели постоянную работу на условиях полной занятости, еще 21,2 % (65/307) -- на условиях частичной занятости. 26,4 % (81/307) респондентов на момент опроса были безработными. Таким образом, группа лиц с рискованным сексуальным поведением, участвовавших в когортной стадии исследования, по сравнению с участниками кросс-секционного этапа, характеризовалась преобладанием мужчин, более молодым возрастом (26,9 ± 7,7 года и 28,4 ± 9,2 года соответственно), большей долей одиноких (79,2 против 55,9 %) и безработных (26,4 против 16,2 %). Участники исследования, входившие в ЭГ и КГ, по основным социально-демографическим характеристикам не отличались. В течение года, предшествовавшего включению в исследование, болели ИППП 58,6 % участников второго этапа исследования.
По результатам тестирования с помощью шкалы AUDIT 52,4 % участников когорты избыточно употребляли алкоголь. При этом 39,2 % были отнесены к группе рискованно употребляющих, 5,2 % -- употребляющих с вредными для здоровья последствиями и 8,0 % -- к группе зависимых от алкоголя. Избыточное алкопотребление чаще отмечалось у мужчин (р < 0,001) и было связано с более низким уровнем образования (р = 0,015). Уровень риска заражения ИППП, связанного с употреблением алкоголя, был значимо выше у мужчин (р = 0,002), одиноких респондентов (р = 0,035) и переносивших ИППП в течение жизни (р = 0,042). Он был тем выше, чем чаще (р < 0,001) и в больших количествах (р < 0,001) участник употреблял алкоголь, и коррелировал с баллом по шкале AUDIT (р < 0,001).
Опыт употребления наркотиков в течение жизни имели 60,9 % участников, в том числе 5,2 % использовали инъекционные наркотики. 19,5 % респондентов в течение жизни имели половых партнеров, употреблявших наркотики инъек- ционно. В течение трех месяцев, предшествовавших включению в исследование, употребляли наркотики 43,6 % участников когорты, причем 14,7 % -- перед вступлением в сексуальные контакты. Учитывая большую распространенность употребления наркотиков в группе ПВО, при разработке поведенческих вмешательств для данной целевой группы необходимо включать в программу элементы тренинга, направленные на снижение риска, связанного с наркопотреблением.
Общее количество половых партнеров на протяжении трех месяцев, предшествовавших включению в исследование, у мужчин было значимо большим, чем у женщин (р = 0,001), у одиноких респондентов -- большим, чем у состоявших в официальном или гражданском браке (р < 0,001). ПВО, использовавшие наркотики как в течение жизни (р = 0,001), так и в течение трех последних месяцев (р = 0,003), также имели большее число сексуальных партнеров по сравнению с не употреблявшими наркотики. Положительная корреляция наблюдалась между количеством сексуальных партнеров за предшествующие три месяца и частотой употребления алкоголя в этот же период времени (р = 0,001), числом порций, употреблявшихся за один эпизод алкопотребления (р = 0,012), частотой употребления алкоголя перед половыми контактами (р = 0,003), баллом по шкале AUDIT (р < 0,001). Таким образом, на когортном этапе исследования также отмечалась взаимосвязь между числом половых партнеров и количественными показателями алкопотребления. 25,3 % участников когорты никогда не пользовались презервативами при вагинальных и 55,3 % -- при анальных половых контактах. Чем выше был балл по шкале AUDIT, тем негативнее были установки респондентов по отношению к защищенному сексу (р = 0,009) и тем более рискованным было их сексуальное поведение (р < 0,001). Показательно, что уровень информированности ПВО о путях передачи ИППП, в том числе ВИЧ-инфекции, не был непосредственно взаимосвязан с их фактическим сексуальным поведением, отношением к использованию презервативов. Бесплатная раздача презервативов не оказывала положительного влияния на частоту их использования при половых контактах с непостоянными партнерами. Это необходимо учитывать при разработке программ превентивных вмешательств для субпопуляции ПВО, включая в них элементы пропаганды презервативов и обучения их правильному использованию. Кроме предоставления информации, для снижения риска заражения ИППП необходимо формирование мотивации к изменению поведения и полезных поведенческих навыков (коммуникация с партнером по вопросу защищенного секса и др.).