В ходе исследования отмечалось клиническое улучшение в группе Смекты и отсутствие его в группе плацебо, однако разница в группах не достигла статистически значимого уровня (р>0,05). При использовании Смекты выявлена положительная динамика состояния слизистой пищевода (редуцирована гиперемия нижней трети пищевода и перикардиальной зоны), чего не наблюдалось при приеме плацебо (р<0,05). На фоне лечения Смектой в отличие от группы плацебо зарегистрировано выраженное уменьшение клеточной инфильтрации (р<0,02). Улучшение клинического состояния пациентов, получавших Смекту, коррелировало с данными гистологической картины (уменьшением лейкоцитарной инфильтрации).
Таким образом, установлено, что Смекта повышает резистентность слизистой пищевода к агрессивной среде рефлюктата. Исследователи рекомендуют включить ее в арсенал препаратов первой линии для лечения рефлюкс-эзофагита, что позволит повысить эффективность проводимой терапии.
J.B. Gouyon и соавт. [9] изучено влияние Смекты на частоту и продолжительность кислых (рН<4) и очень кислых (рН<3) гастроэзофагеальных рефлюксов. У 20 пациентов, страдающих рвотой и/или частой регургитацией, была выполнена 24-часовая рН-метрия в положении лежа на спине. После исследования всем больным был приподнят головной конец кровати на 30°. Затем пациентов разделили на две группы: первая (n=10) получала Смекту в дозе 3 г в сутки, вторая (n=10) - плацебо в течение 7 дней. На 8-й день была проведена повторная суточная рН-метрия. За норму приняты показатели, полученные при исследовании 46 здоровых лиц.
В результате постуральной терапии (в группе плацебо) отмечено незначительное снижение числа кислых рефлюксов (р<0,05). При сочетании постуральной терапии и лечения Смектой наблюдалось снижение общего числа кислых (р<0,05) и очень кислых (р=0,01) рефлюксов, процента времени с рН<4 (р<0,05) и рН<3 (р<0,01), максимальной продолжительности кислого рефлюкса (р<0,05). Ученые сделали вывод: их данные подтверждают положение о том, что Смекта улучшает реологические свойства слизи, увеличивает резистентность слизистой оболочки к воздействию химических раздражителей и тем самым улучшает физиологическую двигательную активность стенки пищевода, что, в свою очередь, снижает число ГЭР.
В клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко выполнено исследование с участием 30 пациентов, страдающих ГЭРБ. Среди обследованных было 16 женщин и 14 мужчин, средний возраст - 46,02 года (от 22 до 74 лет). В целом по группе выявлено повышение индекса массы тела (в среднем 25,0 [24,2; 28,6]). Все больные жаловались на изжогу, которая возникала во время (21%) и после приема пищи (50%), вне связи с приемом пищи (29%). Беспокоили также боль в грудной клетке жгучего характера (70%), отрыжка (30%). В 80% случаев боль локализовалась в нижней трети грудины, в 20% распространялась на всю поверхность грудной клетки. Субъективно пациенты отмечали, что положительный эффект на интенсивность боли (по баллам: 0 - без изменений, 1 - купирование или уменьшение боли) оказывали ходьба (р<0,05), диета (р<0,05), прием антисекреторных, обволакивающих препаратов, антацидов и прокинетиков (р<0,001).
Качественные признаки описывались с помощью абсолютных и относительных (%) показателей, количественные - с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ) - Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]. Для оценки статистической достоверности количественных показателей (две независимые группы) применялся метод Манна-Уитни, количественных показателей (более двух независимых групп) - метод Краскела-Уоллиса, качественных показателей - метод ч-квадрат, при необходимости - точный критерий Фишера. Уровень достоверности был принят как достаточный при p<0,05. Для оценки корреляционной связи использовалась г (тау)-корреляция Кендалла, при этом принято, что если модуль корреляции |ф|<0,25 - корреляция слабая; 0,25<|ф|< 0,75 - корреляция умеренная; |ф|>0,75 - корреляция сильная. двигательный пищевод рефлюкс саливация
У всех пациентов проведены анализ жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ кала, мочи), эзофагогастродуоденоскопия, 24-часовая рН-метрия пищевода. По показаниям ряду больных выполнены рентгенологическое исследование с барием, исследование двигательной функции пищевода (манометрия).
По результатам ЭГДС с учетом оценки состояния СО пищевода пациенты были разделены на три группы в соответствии с принятой клинико-эндоскопической классификацией ГЭРБ: наиболее часто встречающаяся неэрозивная форма, к которой относят заболевание без признаков эзофагита и катаральный РЭ; эрозивно-язвенная форма, включая осложнения (язва и стриктура пищевода); пищевод Баррета.
В первую группу вошел 21 пациент (70%), вторую группу составили 9 больных (30%), пищевод Баррета выявлен не был. В целом по всей группе обследованных (n=30) при анализе рН-грамм обнаружена достоверная (р<0,05) корреляционная связь между наличием ГЭРБ и показателями изжоги и боли в грудной клетке - SI (индекс симптома), SSI (индекс чувствительности симптома), SAP (вероятность ассоциации симптома). Также достигла статистически значимого уровня корреляционная связь SI и SAP (изжога) с ГЭР (р<0,05) и SI и SAP (боль в грудной клетке) с ГЭР (р<0,05). Увеличение процента общего времени с рН?4 было больше в группе пациентов с эрозивной ГЭРБ (в среднем 7), чем в группе с неэрозивной формой заболевания (в среднем 4,5). При эрозивной ГЭРБ наблюдались более продолжительные ГЭР и более высокий индекс DeMeester: 22 [2,3;41,2] - при эрозивной форме и 16 [5,2;36,4] - при неэрозивной. При этом SI (изжога, боль в грудной клетке), SSI и SAP были выше у больных неэрозивной ГЭРБ. Различия показателей 24-часовой рН-метрии по группам с неэрозивной и эрозивной формами заболевания достигли статистически значимого уровня (р<0,05).
По нашим данным, у пациентов с ГЭРБ выявлялись гипомоторные нарушения перистальтики (НМП) и гипермоторные, такие как вторичный сегментарный эзофагоспазм и третичные сокращения, последние могут расцениваться как предпосылка развития эзофагоспазма. По частоте выявления гипомоторных и гипермоторных нарушений перистальтики достоверных различий не выявлено (р>0,05).
Недостаточность кардии выявлена у 13 больных (43,3%), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 15 (50%). Снижение амплитуды перистальтической волны в дистальном отделе зафиксировано у 10 пациентов (33,3%). Непроведенная волна выявлялась у 4 (13,3%). Эзофагоспазм диагностирован у 6 больных (20%), а третичные сокращения зафиксированы с помощью манометрического и рентгенологического методов исследования у 11 (36,7%).
По результатам 24-часовой рН-метрии у пациентов регистрировались гастроэзофагеальные рефлюксы как в ночное, так и в дневное время. Целью нашего наблюдения было оценить клиренс пищевода и его изменение при приеме Смекты в стандартных дозах.
В норме клиренс пищевода составляет 2-3 мин (рис. 2) [5]. Как было сказано выше, в ночные часы во сне он замедляется за счет отсутствия гравитации и снижения функции слюнных желез, изменения первичной пищеводной перистальтики.
Рис. 2. Пациент К., 40 лет. Пищеводный клиренс в норме (3 мин 47 с). 1 - кислый рефлюкс
Всем пациентам при возникновении изжоги назначался прием Смекты в стандартной дозе. При анализе рН-граммы оценивались следующие показатели: время с рН<4 - общее, стоя и лежа (%), число ГЭР с рН<4 и >5 мин, максимальная продолжительность ГЭР (с), SI (%), SSI (%), SAP (%).
На основании полученных данных автоматически определялся показатель DeMeester. Наличие связи между возникновением симптома и рефлюкса считалось доказанным при SI>50%, SSI>10% и SAP>95%. Кроме того, рассчитывались клиренс пищевода, ускорение нормализации рН при приеме препарата, скорость элиминации рефлюктата из пищевода при естественном клиренсе и на фоне приема Смекты.
По результатам рН-метрии, наличие ГЭРБ доказано у всех больных. В соответствии с временем клиренса пищевода пациенты были разделены на две группы: с замедленным и нормальным химическим клиренсом. У 14 больных (46,7%) регистрировалось замедление клиренса в среднем до 9 [3,5; 15] мин, причем все пациенты с эрозивным РЭ имели удлиненное время клиренса (р<0,05). При катаральном РЭ замедление клиренса выявлялось у больных, имевших гипермоторные нарушения двигательной активности пищевода (р<0,05). Нормальные показатели клиренса были характерны у пациентов с катаральным РЭ без выраженных нарушений перистальтической активности пищевода - в среднем 2,5 [1; 3] мин. На фоне приема Смекты у обследуемых с удлиненным клиренсом пищевода отмечалось сокращение его времени в среднем до 3 [1; 4] мин.
Скорость элиминации рефлюктата из пищевода при замедленном естественном клиренсе составила 0,9·10-2 ЕД/с, а при приеме Смекты (лекарственный клиренс) - 13·10-2 ЕД/с, что в 14 раз быстрее. То есть Смекта® более чем на порядок ускоряет процесс элиминации рефлюктата из пищевода и восстанавливает нормальные показатели рН, сокращая продолжительность рефлюкса и контакт агрессивной среды содержимого желудка с пищеводом.
Анализ рН-метрических кривых показал, что у пациентов с неэрозивной и эрозивной формами рефлюксной болезни прием смекты вызывает ускорение нормализации рН и увеличение скорости элиминации рефлюктата из пищевода в равной степени. Достоверной разницы между группами выявлено не было (р>0,05).
В целом по группе на фоне приема смекты отмечалось уменьшение интенсивности изжоги и прекращение боли в области грудины у 80 и 72% пациентов соответственно. При этом среди пациентов с катаральным РЭ наблюдалась положительная динамика в 93% случаев. На частоту возникновения отрыжки существенного влияния препарат не оказывал. Пример влияния Смекты на химический клиренс пищевода представлен на рН-грамме пациента М. (рис. 3).
Рис. 3. Пациент М., 50 лет. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивный рефлюкс-эзофагит.
1 - кислый рефлюкс, 2 - естественный химический пищеводный клиренс (скорость элиминации рефлюктата 1?10-2 ЕД/с), С - прием смекты, 3 - лекарственный пищеводный клиренс (скорость элиминации рефлюктата 17?10-2 ЕД/с)
Выводы
Координированная двигательная активность пищевода, слюнообразование и резистентность его слизистой оболочки составляют основу пищеводного клиренса. Нарушения со стороны этих звеньев способствуют снижению очищения пищевода от попавшего в него кислого или щелочного содержимого.
Лекарственное воздействие должно быть комплексным и регулировать все этапы механического и химического пищеводного клиренса.
Препаратом, обладающим необходимым двойным механизмом действия, является Смекта® (диоктаэдрический смектит). Он повышает устойчивость слизистой оболочки верхних отделов пищеварительной системы к воздействию факторов агрессии и, нейтрализуя их, снижает повреждающий эффект. Благодаря этому Смекту можно рекомендовать в качестве базисной монотерапии при катаральном рефлюкс-эзофагите и в составе комплексной терапии при эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Список литературы
1. Бабаян М.Л. Применение Смекты в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта // Детская гастроэнтерология и нутрициология. - 2004. - Т. 12, № 16. - С. 972-976.
2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Холинергическая стимуляция: ее роль в осуществлении двигательной; функции пищевода и клиренса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клин. перспективы гастроэн-терол. гепатол. - 2011. - № 4. - С. 3-8.
3. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, 2010.
4. Storonova O.A., Trukhmanov A.S. Technique of esopha-geal motor function evaluation: Manual for postgra duate education / Ed. V.T. Ivashkin. - M.: Medpraktika-M, 2011. - 34 p.
5. Шерегова Е.Н. Влияние ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов гистамина на интрага-стральный уровень уровень рН у больных хронической почечной недостаточностью: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008.
6. Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические и фармакологические аспекты // Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 10, № 4. - С. 200-205.
7. Cook DI, van Lennep EW, Roberts ML, et al. Secretion by the major salivary glands. Johnson LR, ed. Physiology of the Gastrointestinal Tract, 3rd ed. New York: Raven Press, 1994:1061-117.
8. Fernando Fornari, Kathleen Blondeau, Veerle Mertens, et al. Nocturnal gastroesophageal reflux revisited by impedance-pH monitoring. J Neurogastroenterol Motil. 2011 April; 17 (2):148-57.
9. Gouyon JB, Boggio V, Fantino M, et al. Smectite reduces gastroesophageal reflux in newborn infants. Pharmacol Ther 1989; 13:46-50.
10. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease and its complications. In: Feldman M, editor. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1998:498-516.
11. Kao CH, Ho YJ, ChangLai SP, Liao KK. Evidence for decreased salivary function in patients with reflux esopha-gitis. Digestion. 1999; 60(3):191-5.
12. Leonard A, Droy-Lefaix M, Allen A. Pepsin hydrolysis of the adherent mucus barrier and subsequent gastric mucosal damage in the rat: effect of diosmectite and 16,16 dimethyl prostaglandin e2. Gastroenterocol Clin Biol. 1994; 18(6-7):609-16.
13. Luyer BLe, Fieffe S, Ducastelle T, Roux PLe. The value of smectite in the treatment of esophagitis in infants. Extract from Annales de Pediatrie, 1987, 34 (7):577-81.
14. Orlando RC. Overview of the mechanisms of gastroesoph-ageal reflux. Am J Med 2001; 111 (suppl 8A):174-8.
15. Giorgi FDe, Palmiero M, Esposito I, et al. Pathophysiology of gastroesophageal reflux disease. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006 October; 26 (5):241-6.
16. Simren M, Silny J, Holloway R, et al. Relevance of ineffective oesophageal motility during oesophageal acid clearance. Gut. 2003 June; 52 (6):784-90.
17. Skopnik H, Silny J, Heiber O, et al. Gastroesophageal reflux in infants: evaluation of a new intraluminal impedance technique. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996; 23:591-98.
18. Vatier J, Olivier JF, Vitre MT, Papazian A. Influence of pH in the adsorption capacity of bile salts and lyso-lecithins in vitro by antacids containing clay and/or aluminum. Gastroenterologie clinique et biologique. 1989 May;13 (5):445-51.
19. Winter HS, Madara JL, Stafford RJ, et al. Intra-epitelial eosinophils: a new diagnostic criterion for reflux oesophagitis. Gastroenterology. 1982; 83:818-23.
Аннотация
Цель исследования. Оценить клиренс пищевода у пациентов с рефлюкс-эзофагитом (РЭ) и его изменение при приеме препарата «Смекта®» в стандартных дозах.
Материал и методы. В исследование включено 30 пациентов с жалобами на изжогу (100%), боль в грудной клетке жгучего характера (70%), отрыжку (30%). Среди них было 16 женщин и 14 мужчин, средний возраст - 46,02 года (от 22 до 74 лет). Индекс массы тела в группе повышен (в среднем 25,0 [24,2; 28,6] кг/м2). Пациентам выполнены эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), 24-часовая рН-метрия, рентгенологическое исследование с барием, исследование двигательной функции пищевода.