Новые параметры рН-импедансометрии в постановке диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и прогнозе тяжести течения заболевания
О.А. Сторонова
А.С. Трухманов
А.А. Макушина
А.В. Параскевова
В.Т. Ивашкин
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация
Цель исследования. Выявить возможные корреляционные связи между новыми параметрами pH-импедансометрии, такими как средний ночной базальный импеданс (СНБИ) и индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны (ПГПВ), и основным параметром % времени pH < 4, а также показателями двигательной функции пищевода. Оценить значение СНБИ и индекса ПГПВ в качестве дополнительных критериев, повышающих диагностическую эффективность рН-импедансометрии, полноту клинического фенотипирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), а также определяющих вероятность развития более тяжелого течения заболевания.
Материалы и методы. В исследование включены 60 пациентов в возрасте от 19 до 71 года (в среднем 44,7) с диагнозом ГЭРБ (30 пациентов ЭРБ, 30 -- НЭРБ) и 20 здоровых добровольцев в возрасте от 26 до 65 лет (в среднем 45,2). Всем обследуемым выполнена 24-часовая комбинированная pH-импедансометрия пищевода («Гастроскан-ИАМ», «Исток-Система», г. Фрязино) и манометрия пищевода высокого разрешения с применением водно-перфузионного 22-канального катетера (Solar GI MMS, The Netherlands). Изучались такие показатели, как % времени pH < 4, число ГЭР, уровень среднего ночного базального импеданса, индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны, интенсивность интегральной сократимости дистального сегмента (ИСДС), давление покоя нижнего пищеводного сфинктера (НПС), длина разрыва сокращения. Статистическая обработка проводилась с помощью программ Statistica for Windows 10.0 (StatSoft Inc.) и Prism 8 (GraphPad).
Результаты. В ходе обследования больных выявлено, что значения показателей среднего ночного базального импеданса, индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и интегральной сократимости дистального сегмента достоверно снижаются при развитии более тяжелого течения ГЭРБ (r = -0,79; p = 0,0000, r = -0,4; p = 0,0002, r = -0,49; p = 0,0000 соответственно). Обнаружена отрицательная корреляция между % времени pH < 4 и индексом ПГПВ (r = -0,38; p = 0,0003), уровнем СНБИ (r = -- 0,59; p = 0,0000). Определена корреляционная связь между значением среднего ночного базального импеданса и следующими параметрами: давлением покоя НПС (r = 0,26; p = 0,0006), ИСДС (r = 0,35; p = 0,00004), длиной разрыва сокращения (r = -0,21; p = 0,007), индексом ПГПВ (r = 0,41; p = 0,0000), числом ГЭР (r = -0,59; р = 0,0), между индексом пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и ИСДС (r = 0,22; p = 0,001). В группе пациентов с ЭРБ медианы индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и среднего ночного базального импеданса составляют 0,23 [0,17; 0,33] и 1,13 [0,63; 1,53] соответственно. Также при исследовании в этой группе больных была выявлена корреляционная связь между % времени pH < 4 и уровнем СНБИ (r = -0,53; p = 0,000036). В свою очередь, средний ночной базальный импеданс имел корреляцию с давлением покоя НПС (r = 0,46; p = 0,0004), ИСДС (r = 0,36; p = 0,005), длиной разрыва сокращения (r = -0,37; p = 0,004), числом ГЭР (r = -0,42; p = 0,0000).
В группе пациентов с НЭРБ медианы индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и среднего ночного базального импеданса составляют 0,56 [0,51; 0,75] и 3,3 [2,57; 4,8] соответственно. Также была выявлена корреляционная связь между уровнем СНБИ и % времени pH < 4 (r = -0,35; p = 0,005), числом ГЭР (r = -0,39; p = 0,00005). Между % времени pH < 4 и индексом ПГПВ (r = -0,26; p = 0,0000). В группе контроля медианы индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и среднего ночного базального импеданса составляют 0,42 [0,3; 0,5] и 5,83 [5,21; 6,48] соответственно. Обнаружена статистически достоверная разница (p = 0,02) между медианами среднего ночного базального импеданса у пациентов с ЭРБ, НЭРБ и группой контроля. Также выявлена статистически достоверная разница (p = 0,0) между медианами индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны у пациентов с ЭРБ, НЭРБ и группой контроля.
Выводы. Выявленные корреляционные связи между % времени pH < 4, показателями двигательной функции пищевода и новыми параметрами pH-импедансометрии позволяют применять их в качестве дополнительных критериев, повышающих диагностическую эффективность рН-импедансометрии, полноту клинического фенотипирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Снижение уровня данных показателей у пациентов отражает вероятность развития более тяжелого течения заболевания. импедансометрия пострефлюксный глоток
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), pH-импедансометрия, средний ночной базальный импеданс (СНБИ), индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны (ПГПВ), двигательная функция пищевода, манометрия высокого разрешения Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Сторонова О.А., Трухманов А.С., Макушина А.А., Параскевова А.В., Ивашкин В.Т. Новые параметры рН-импедансометрии в постановке диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и прогнозе тяжести течения заболевания. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2019;29(2):35-44.
Aim. The present article identifies possible correlations between new parameters for impedance-pH monitoring, such as mean nocturnal baseline impedance (MNBI); post-reflux swallow-induced peristaltic wave index (PSPW); and the main parameter, acid exposure time (AET), as well as esophageal motor function. The authors set out to assess the values of MNBI and the PSPW index as additional criteria improving the diagnostic efficacy of impedance-pH monitoring, the completeness of clinical phenotyping of gastroesophageal reflux disease (GERD), as well as determining the probability of a more severe disease course.
Materials and methods. A total of 60 patients aged 19 to 71 (mean age 44.7 years) participated in the study: 30 patients with erosive reflux disease (ERD), 30 with non-erosive reflux disease (NERD) and 20 healthy volunteers aged 26 to 65 (mean age 45.2 years). All of them underwent 24-hour combined esophageal impedance-pH monitoring (Gastroscan-IAM, JSC RPE Istok-Sistema, Fryazino) and high-resolution esophageal manometry using a 22-chan-nel water-perfusion catheter (Solar GI MMS, The Netherlands). The authors studied such parameters as AET, GER number, MNBI level, PSPW index, distal contractile integral (DCI), resting pressure in the lower esophageal sphincter (LES), peristaltic break. Statistical processing was performed using Statistica for Windows 10.0 (StatSoft Inc.) and Prism 8 (GraphPad).
Results. The examination of patients revealed that MNBI, the PSPW index and DCI significantly decrease with the development of more severe GERD (r = -0.79; p = 0.0000, r = -0.4; p = 0.0002, r = -0.49; p = 0.0000, respectively). A negative correlation was found between AET and the PSPW index (r = -0.38; p = 0.0003) and the MNBI level (r = -0.59; p = 0.0000). A correlation was determined between the value of MNBI and the following parameters: LES resting pressure (r = 0.26; p = 0.0006), DCI (r = 0.35; p = 0.00004), peristaltic break (r = -0.21; p = 0.007), the PSPW index (r = 0.41; p = 0.0000), and GER number (r = -0.59; p = 0.0). A correlation between the PSPW index and DCI (r = 0.22; p = 0.001) was found as well.
In the group of ERD patients, the median values of PSPW and MNBI constitute 0.23 [0.17; 0.33] and 1.13 [0.63; 1.53], respectively. Also, a correlation between AET and the MNBI level was found in this group of patients (r=-0.53; p=0.000036). In turn, MNBI correlated with LES resting pressure (r = 0.46; p = 0.0004), DCI (r = 0.36; p = 0.005), peristaltic break (r = -0.37; p = 0.004), and GER number (r = -0,42; p = 0,0000). In the group of NERD patients, the median values of PSPW and MNBI constitute 0.56 [0.51; 0.75] and 3.3 [2.57; 4.8], respectively. A correlation was also found between the MNBI level and AET (r = -0.35; p = 0.005), GER number (r = -0.39; p = 0.00005), as well as between AET and the PSPW index (r = -0.26; p = 0.0000).
In the control group, the median values of PSPW and MNBI constitute 0.42 [0.3; 0.5] and 5.83 [5.21; 6.48], respectively. A statistically significant difference (p = 0.02) was found between the median values of MNBI in patients with ERD, NERD, and the control group. A statistically significant difference (p = 0.0) between the median values of the PSPW index in patients with ERD, NERD and the control group was found as well.
Conclusions. The revealed correlations between AET, esophageal motor function and new parameters for impedance-pH monitoring allow them to be used as additional criteria improving the diagnostic efficacy of impedance-pH monitoring and the completeness of GERD clinical phenotyping. A decrease in the level of these parameters in patients reflects the probability of a more severe disease course.
Keywords: gastroesophageal reflux disease (GERD), Impedance-pH monitoring, mean nocturnal baseline impedance (MNBI), post-reflux swallow-induced peristaltic wave index (PSPW), esophageal motor function, high-resolution manometry Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.
В настоящее время основными достоверными критериями диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) считаются процент времени pH < 4 выше 4,5 % [2], эндоскопически подтвержденный эрозивный эзофагит степени C и D по Лос-Анджелесской классификации, наличие осложнений заболевания, таких как стриктура пищевода, длинный сегмент пищевода Барретта [1]. В последних документах, принятых на Португальской и Лионской конференциях [1, 3], произошел пересмотр нормативов показателей рН-метрии, а именно было предложено увеличить значение % времени pH < 4, которое считается патологическим, выше 6 %, однако в российской практике соответствующие изменения пока еще не внесены в национальные рекомендации [4]. В некоторых случаях, когда результаты эндоскопического исследования и pH-импедансометрии неубедительны для постановки диагноза ГЭРБ (эрозивный эзофагит степени А и В по Лос-Анджелесской классификации; % времени pH < 4, составляющий от 4 до 6 % времени исследования), требуются дополнительные данные, увеличивающие достоверность диагностики заболевания [1, 3]. Для оценки клиренса пищевода, степени поражения его слизистой оболочки (СО) и эффективности перистальтики пищевода в ряде недавних исследований были предложены дополнительные параметры pH-импедансометрии, такие как индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны (индекс ПГПВ) и средний ночной базальный импеданс (СНБИ) [1, 3].
При попадании в пищевод рефлюктата основным защитным механизмом очищения СО является пищеводный клиренс, который определяется как время элиминации химического раздражителя из пищевода. Выделяют объемный клиренс, который напрямую зависит как от первичной перистальтики, инициируемой актом глотания (в среднем с периодичностью 60 волн в час), так и вторичной перистальтики, возникающей в отсутствие глотка в ответ на растяжение стенки пищевода и/или смещение показателей внутрипросветного рН [5].
Перистальтика пищевода оценивается с помощью ряда показателей, полученных методом манометрии высокого разрешения, которые систематизированы в Чикагской классификации третьего пересмотра [6]: интегральной сократимости дистального сегмента (ИСДС) и длины разрыва сокращения, а также давления покоя нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Согласно принятой классификации ИСДС (мм рт. ст.ЧсЧсм) характеризует изменение давления, создаваемого дистальным сегментом пищевода за 1 с на участке длиной 1 см. Разрыв сокращения (см) определяется как участок сокращения стенки пищевода с давлением менее 20 мм рт. ст., который считается «выпавшим» из сокращения. Давлением покоя НПС (мм рт. ст.) называется давление НПС в покое вне глотка [7]. Неэффективная перистальтика пищевода диагностируется, когда 50 % и более глотков неэффективны, то есть регистрируется либо непродуктивное (непроведенное) (ИСДС < 100 мм рт. ст.ЧсЧсм), либо ослабленное (ИСДС 100-450 мм рт. ст.ЧсЧсм) перистальтическое сокращение. При сохранении нормальных значений ИСДС (>450 мм рт. ст.ЧсЧсм), но увеличении длины разрыва сокращения более 5 см в 50 % и более глотков у пациента диагностируют фрагментированную перистальтику пищевода [7].
У пациентов с ГЭРБ в большинстве случаев в процессе исследования бывает выявлена непроведенная или ослабленная перистальтика [3, 8]. Показано, что снижение эффективности перистальтики пищевода у больных ГЭРБ ведет к увеличению % времени pH < 4, снижению клиренса и, как следствие, обуславливает тяжесть течения заболевания, в том числе возникновение его осложнений [3, 9-11].
Химический клиренс зависит не только от перистальтической функции пищевода, но и от процесса слюноотделения, состава слюны и слизи [5]. В норме в ответ на гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) происходит глоток, который индуцирует первичную перистальтику пищевода, осуществляя тем самым транспортировку слюны с последующей нейтрализацией соляной кислоты. Именно этот процесс и было предложено обозначить как «пострефлюксная глоток-индуцированная перистальтическая волна». Во время глотка при записи импеданса происходит антеградное снижение уровня импедансной кривой от проксимального Z-датчика в дистальном направлении [12]. Нарушение химического клиренса приводит к увеличению времени взаимодействия СО пищевода с рефлюктатом, что служит важным звеном патогенеза ГЭРБ. Индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны позволяет оценить эффективность химического клиренса пищевода и может быть рассмотрен как дополнительный критерий дифференциальной диагностики между эрозивной и неэрозивной формами заболевания [13].
Вторым новым дополнительным параметром импедансометрии рассматривается средний ночной базальный импеданс, его значение определяет средний уровень базального импеданса СО, снижение которого отражает рефлюкс-индуцированное нарушение структурной целостности СО пищевода даже при отсутствии макроскопических повреждений, в том числе на фоне нарушения двигательной функции [1, 14]. У пациентов с неэрозивной и, в большей степени, с эрозивной формами ГЭРБ наблюдаются более низкие значения базального импеданса по сравнению с группой контроля [14- 18]. Измерение базального импеданса рекомендовано проводить в ночное время, исключая глотки и эпизоды ГЭР [1, 19].
Целью данного исследования является определение значимости индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и уровня среднего ночного базального импеданса в качестве дополнительных критериев, повышающих диагностическую эффективность рН-импедансометрии, полноту клинического фенотипирования ГЭРБ, а также определяющих вероятность развития более тяжелого течения заболевания.
Методы
Исследование проведено на базе клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), директор клиники -- академик РАН, профессор, д.м.н. В.Т. Ивашкин. В исследование были включены 60 пациентов в возрасте от 19 до 71 года (в среднем 44,7) с диагнозом ГЭРБ (30 пациентов с ЭРБ, 30 с НЭРБ) и 20 здоровых добровольцев в возрасте от 26 до 65 лет (в среднем 45,2). Больные были разделены на группы ЭРБ и НЭРБ на основании ранее проведенного эндоскопического обследования согласно Лос-Анджелесской классификации [20]. Пациенты дали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство до начала клинических исследований. Всем обследуемым выполнена 24-часовая комбинированная pH-импедансометрия пищевода с применением прибора «Гастроскан-ИАМ» («Исток-Система», г. Фрязино) и манометрия пищевода высокого разрешения с применением водно-перфузионного 22-канального катетера на приборе Solar GI MMS (The Netherlands). Изучались такие показатели двигательной функции, как ИСДС, давление покоя НПС, длина разрыва сокращения (рис. 1). Расстояние от крыла носа до верхнего края НПС было определено для выполнения дальнейшей корректировки расположения pH-импедансометрического зонда. При проведении 24-часовой комбинированной pH-импедансометрии пищевода среди стандартных показателей определялись % времени pH < 4, число ГЭР, а также рассчитывались дополнительные параметры: уровень среднего ночного базального импеданса и индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны. В случае приема пациентом антисекреторных препаратов за 7 дней до проведения pH-импедансометрии их было рекомендовано отменить.