Статья: Новые параметры рН-импедансометрии в постановке диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и прогнозе тяжести течения заболевания

Рис. 1. Манометрия пищевода высокого разрешения. DCI -- интегральная сократимость дистального сегмента (ИСДС). LES RP -- давление покоя нижнего пищеводного сфинктера (НПС). а -- здоровый доброволец из группы контроля: нормальная перистальтика пищевода. ИСДС = 2307 мм рт. ст.ЧсЧсм; давление покоя НПС = 30 мм рт. ст. b -- пациент с НЭРБ: фрагментированная перистальтика. ИСДС = 540 мм рт. ст.ЧсЧсм; давление покоя НПС = 25 мм рт. ст., увеличение разрыва сокращения до 6 см. c -- пациент с эрозивной формой ГЭРБ: неэффективная перистальтика пищевода. ИСДС = 105 мм рт. ст.ЧсЧсм (ослабленное перистальтическое сокращение), давление покоя НПС = 9 мм рт. ст. (снижено)

Пострефлюксная глоток-индуцированная перистальтическая волна определена как антеградное снижение уровня импедансной кривой на 50 % от исходного значения, распространяющееся от проксимального до дистального датчика и возникающее не позднее 30 с после ГЭР (рис. 2). Индекс ПГПВ был рассчитан как отношение количества ПГПВ к общему числу ГЭР [13]. За нормальное значение принят показатель >61 % [12], или 0,61 в абсолютном значении.

Рис. 2. Импедансометрия пищевода: определение пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны. На измерительных сегментах Z1 и Z2 зарегистрирован жидкий гастроэзофагеальный рефлюкс (сплошные стрелки), а спустя 17 с определяется антеградное снижение уровня импедансной кривой, распространяющееся от проксимального до дистального датчика -- глоток слюны (пунктирная стрелка)

Измерение среднего ночного базального импеданса проводилось в первом измерительном сегменте Z1, расположенном на 3 см выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС), в ночной период (1:00, 2:00, 3:00), исключая глотки и ГЭР. Уровень параметра рассчитывался как средний показатель импеданса за три 10-минутных интервала, выбранных во временных промежутках 0:30-1:30, 1:30-2:30 и 2:30-3:30 (рис. 3). За пороговое значение патологического СНБИ был принят уровень ниже 2100 Щ [1]. Период времени, включающий в себя эпизоды рефлюкса, глотки и снижение pH, исключался из расчета.

Рис. 3. Импедансометрия пищевода: определение среднего ночного базального импеданса на измерительном сегменте Z1. Стрелками указаны три 10-минутных интервала, в которые производят расчет показателя

Статистическая обработка проводилась с помощью программ Statistica for Windows 10.0 (Stat-Soft Inc.) и Prism 8 (GraphPad). Для описания данных были использованы следующие методы: качественные признаки описывались с помощью абсолютных и относительных (%) показателей, количественные -- с помощью медианы (Ме) и квартилей. Для оценки статистической достоверности количественных показателей (две независимые группы) применен метод Манна -- Уитни; количественных показателей (более двух независимых групп) -- метод Краскела -- Уоллиса; качественных показателей -- метод ч-квадрат, при необходимости -- точный критерий Фишера. Уровень достоверности был принят как достаточный при p < 0,05. Для оценки корреляционной связи использовалась корреляция Кендалла; при этом принято, что, если модуль корреляции |ф| ? 0,25, то корреляция слабая; 0,25 < |ф| < 0,75 -- корреляция умеренная и |ф| ? 0,75 -- корреляция сильная.

Результаты исследования

Согласно полученным данным выявлено, что значения показателей среднего ночного базального импеданса, индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и интегральной сократимости дистального сегмента достоверно снижаются при развитии более тяжелого течения ГЭРБ (r = -0,79; p = 0,0000, r = -0,4; p = 0,0002, r = -0,49; p = 0,0000 соответственно). В целом у больных ГЭРБ по результатам статистического анализа данных 24-часовой pH-импедансометрии выявлена корреляционная связь между основным критерием исследования % времени pH < 4 и новыми параметрами: индексом пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны (r = -0,38; p = 0,0003) и средним ночным базальным импедансом (r = -0,59; p = 0,0000) (рис. 4, 5). Кроме того, обнаружена корреляция между самими исследуемыми параметрами импедансометрии СНБИ и индексом ПГПВ (r = 0,41; p = 0,0000), а также СНБИ с числом ГЭР (r = -0,59; p = 0,0). Согласно результатам статистического анализа данных манометрии высокого разрешения выявлена корреляционная связь между уровнем СНБИ и такими показателями моторики, как давление покоя НПС (r = 0,26; p = 0,0006), ИСДС (r = 0,35; p = 0,00004), длина разрыва сокращения (r = -0,21; p = 0,007), а также между индексом ПГПВ и ИСДС (r = 0,22; p = 0,001). Cвязь между индексом пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и давлением покоя НПС и длиной разрыва сокращения не достигла статистически значимого уровня (р > 0,05) (табл. 1).

В группе контроля медианы СНБИ и индекса ПГПВ составляют 5,83 [5,21; 6,48], 0,42 [0,3; 0,5] соответственно.

Рис. 4. Корреляционная связь между % времени pH < 4 и индексом пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны по всем исследуемым группам больных ГЭРБ

Рис. 5. Корреляционная связь между % времени pH < 4 и средним ночным базальным импедансом по всем исследуемым группам больных ГЭРБ

Таблица 1. Корреляционные связи между основными параметрами pH-импедансометрии, манометрии высокого разрешения и средним ночным базальным импедансом, индексом пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны по всем исследуемым группам больных ГЭРБ

В исследуемой группе пациентов с ЭРБ медианы индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны, среднего ночного базального импеданса и % времени pH < 4 составили 0,23 [0,17; 0,33], 1,13 [0,63; 1,53] и 13,6 [8,2; 22,9] соответственно. При корреляционном анализе была выявлена связь между средним ночным базальным импедансом и такими показателями моторики, как давление покоя НПС (r = 0,46; p = 0,0004), ИСДС (r = 0,36; p = 0,005), длина разрыва сокращения (r = -0,37; p = 0,004), а также с числом ГЭР (r = -0,42; p = 0,0) и % времени pH < 4 (r = -0,53; p = 0,000036) (рис. 6, табл. 2). В то же время статистически значимой корреляционной связи между индексом ПГПВ и основными показателями pH-импедансометрии, манометрии не было выявлено.

Таблица 2. Корреляционные связи между основными параметрами pH-импедансометрии, манометрии высокого разрешения и средним ночным базальным импедансом в группе пациентов с ЭРБ

Рис. 6. Корреляционная связь между % времени pH < 4 и средним ночным базальным импедансом в группе пациентов с ЭРБ

Среди пациентов с НЭРБ медианы индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны, среднего ночного базального импеданса и % времени рН < 4 составили 0,56 [0,51; 0,75], 3,3 [2,57; 4,8] и 2,8 [1,1; 5,9] соответственно. При проведении корреляционного анализа между % времени pH < 4 и новыми критериями выявлена отрицательная корреляционная связь с уровнем СНБИ (r = -0,35; p = 0,005) (рис. 7) и индексом ПГПВ (r = -0,26; p = 0,0000). При этом статистически значимые корреляционные связи между показателями манометрии пищевода с уровнем СНБИ и индексом ПГПВ у данной группы пациентов выявлены не были.

Рис. 7. Корреляционная связь между % времени pH < 4 и средним ночным базальным импедансом в группе пациентов с НЭРБ

Разница между значениями медиан СНБИ у пациентов с ЭРБ 1,13 [0,63; 1,53], НЭРБ 3,33 [2,57; 4,8] и группой контроля 5,83 [5,21; 6,48] достигала статистически значимых отличий (р = 0,02) и была ниже в группе пациентов с эрозивной формой заболевания (рис. 8). Также отмечено, что значение медианы индекса ПГПВ у пациентов с НЭРБ 0,56 [0,51; 0,75] выше, чем значение медианы индекса ПГПВ у пациентов с ЭРБ -- 0,23 [0,17; 0,33] (p = 0,0000) и контроля -- 0,42 [0,3; 0,5] (рис. 9).

Рис. 8. Значения медианы среднего ночного базального импеданса в соответствии с формой ГЭРБ и у группы контроля

Рис. 9. Значения медианы индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны в соответствии с формой ГЭРБ и у группы контроля

По результатам нашего исследования было выявлено, что значения показателей уровня среднего ночного базального импеданса и индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны статистически ниже у пациентов с ЭРБ по сравнению с НЭРБ и, в свою очередь, ниже, чем у группы контроля. Кроме того, у больных эрозивной формой ГЭРБ значения среднего ночного базального импеданса были достоверно ниже у тех пациентов, у которых при манометрии высокого разрешения диагностированы нарушения двигательной функции пищевода, а именно снижение ИСДС, увеличение длины разрыва сокращения, то есть у больных с неэффективной перистальтикой пищевода и фрагментированными сокращениями.

Полученные данные не противоречат результатам зарубежных исследований, в ряде работ отмечено, что низкие значения индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и среднего ночного базального импеданса, отражающие нарушение химического клиренса, перистальтической активности и целостности СО пищевода, позволяют дифференцировать ЭРБ от НЭРБ и группы контроля и представляют собой дополнительные критерии, дифференцирующие фенотипы заболевания [1, 12, 14, 21]. Согласно результатам исследования Farre et al., уровень базального импеданса отражает состояние СО и позволяет оценивать степень ее повреждения. Было доказано, что у пациентов с ГЭРБ значения базального импеданса на уровне 3 см от НПС ниже, чем у здоровых добровольцев [15]. В исследованиях Zhong et al. также было установлено, что пациенты с преобладающим кислотным рефлюксом и увеличенным % времени pH < 4 имеют более низкие значения среднего ночного базального импеданса [21].

Таким образом, выявленные в результате исследования корреляционные связи между уровнем среднего ночного базального импеданса, индексом пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и % времени pH < 4, а также между уровнем среднего ночного базального импеданса и показателями двигательной функции пищевода позволяют использовать новые критерии для более точной оценки клиренса пищевода, целостности его СО и эффективности перистальтики. Следует отметить, что выявленная более сильная корреляционная связь между средним ночным базальным импедансом и % времени pH < 4 имеет большее диагностическое значение при обследовании пациентов с ЭРБ, что, однако, требует дальнейшего изучения.

Новые параметры pH-импедансометрии, такие как индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и уровень среднего ночного базального импеданса, отражают степень воспалительных изменений СО, нарушения перистальтики и замедление клиренса пищевода. Индекс ПГПВ и уровень СНБИ повысили значимость pH-импедансометрии в диагностике и фенотипировании ГЭРБ, особенно при неубедительных результатах основных параметров, таких как процент времени рН < 4 и число ГЭР. Вместе с тем снижение значений индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и среднего ночного базального импеданса дает основание предполагать развитие более тяжелой формы заболевания. Полученные данные позволяют применять новые параметры рН-импедансометрии в качестве дополнительных критериев при диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Литература

Roman S., Gyawali C.P., Savarino E. et al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus group. Neurogastroenterol Motil. 2017;29(10):1-15.

1. Johnson L.F., DeMeester T.R. Development of 24-hour intraesophageal pH monitoring composite scoring system. Esophageal Disorders: Pathophysiology and Therapy Ed. by T.R. DeMeester and D. B. Skinner. N.Y.: Raven Press. 1985;561-70.

2. Gyawali C.P., Kahrilas P.J., Savarino E. et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018;67(7):1351-62.

3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др.. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2017;27(4):75-95. [Ivashkin V.T., Mayev I.V., Trukhmanov A.S. et al. Diagnostics and treatment of gastroesophageal reflux disease: clinical guidelines of the Russian gastroenterological association. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2017;27(4):75-95 (In Rus.)]. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-4-75-95.

4. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Джахая Н.Л., Ивашкин В.Т. Нарушения пищеводного клиренса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и возможности их коррекции. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2012;21(2):14-21. [Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Dzhahaya N.L., Ivashkin V.T. Disorders of esophageal clearance in gastroesophageal reflux disease and option of their treatment Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2012;21(2):14-21 (In Rus.)].

5. Kahrilas P.J., Bredenoord A.J., Fox M. et al. The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil. 2015; 27(2):160-74.

6. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Манометрия высокого разрешения и новая классификация нарушений моторики пищевода. Тер Архив. 2018;90(5):93-100 [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S. et al High resolution manometry and a new classification of esophageal motility disorders. Therapeutic Archive. 2018;90 (5):93-100 (in Rus.)].

7. Kumar N., Porter R.F., Chanin J.M. et al. Analysis of intersegmental trough and proximal latency of smooth muscle contraction using high-resolution esophageal ma-nometry. J Clin Gastroenterol. 2012;46(5):375-81.