Плодотворное научное сотрудничество психиатров как в собственной стране, так и международное в исследовании природы психических болезней, разработке методов лечения и профилактики возможно лишь при условии сопоставимости психопатологических и клинических критериев диагностики и нозологической классификации психозов. Это прежде всего относится к наиболее распространенной психической болезни -- шизофрении. Различие в диагностике и нозологической трактовке этой болезни не только затрудняет, но часто полностью исключает возможность сравнения и проверки результатов любых ее исследований -- клинических, терапевтических, эпидемиологических и лабораторных.
Для преодоления создавшейся коллизии современной психиатрии Психиатрический комитет Всемирной организации здравоохранения составил многолетний план ежегодного проведения международных диагностических семинаров с целью достижения взаимопонимания в области методов и критериев нозологической диагностики психических болезней. На 1-м диагностическом семинаре, проведенном в Лондоне (11 --15/Х 1965 г.), наряду с выявлением существенных различий в методах и приемах клинического исследования и диагностических критериях шизофрении между психиатрами разных стран были установлены возможные пути их преодоления. Общее одобрение получило предложение о необходимости длительного изучения в каждой отдельной стране всех особенностей течения шизофрении в форме непрерывно проводимого в течение многих лет исследования специально выделенной для этой цели группы (когорты) больных этой болезнью. Далее были рекомендованы различные формы эпидемиологических, генетических и биологических исследований шизофрении. Изучение методом «когорты» ведется, в частности, в течение довольно длительного срока (до 16 лет) в Англии и Норвегии.
В Советском Союзе систематическое клиническое исследование течения шизофрении осуществлялось и осуществляется рядом учреждений -- Московским институтом психиатрии им. П.Б. Ганнушкина, психиатрическим отделением Института экспертизы трудоспособности, Институтом психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР, кафедрой психиатрии Центрального института усовершенствования врачей, Институтом психиатрии АМН СССР.
Два последних из названных учреждений проводят эту работу непрерывно в течение ряда лет: первое -- начиная с 1951 г. и второе -- с 1962 г. Метод исследования особенностей течения шизофрении в названных 2 учреждениях отличается от метода «когорты». Большинство больных исследовали не с самого начала развития болезни. Предшествующие особенности ее течения восстанавливались на основе историй болезни, находящихся в диспансерах и больницах, дополнительно собранного объективного анамнеза. Такая форма исследования расширяла его возможности в смысле изучения большого числа больных и на разных этапах развития болезни -- не только начальном, но и конечном, в разгаре болезни и во время ремиссий.
Это исследование далеко еще не закончено. Для его завершения необходима дальнейшая проверка полученных данных, увеличение числа находящихся под наблюдением больных, их дальнейшее углубленное клиническое исследование, сопоставление с данными массового эпидемиологического изучения, с результатами, полученными методом «когорты».
Тем не менее сравнительное изучение сотрудниками кафедры психиатрии Центрального института усовершенствования врачей и Института психиатрии АМН СССР развития шизофрении у исследованных за эти годы больных позволило составить предварительную схему, отображающую (при всех недостатках, свойственных каждой схеме) наиболее типичные особенности течения этой болезни (Рис. 1).
Схема составлена на основе изучения течения шизофрении у 3811 больных. Результаты проведенных исследований опубликованы в вышедших за 1951 -- 1965 гг. из названных 2 учреждений докторских и кандидатских диссертациях и отдельных журнальных статьях. Диагноз шизофрении во всех случаях ставился в границах, определенных исследованиями Е. Bleuler, С.А. Суханова, клинической практикой П.Б. Ганнушкина. Шизофрения распознавалась при наличии возникших с того или иного времени жизни больных достаточно выраженных изменений склада личности: появления новых, обычно ранее несвойственных больным, или явного усиления с детства присущих им свойств -- аутизма, изменения отношения к близким, родным, к прежним интересам и привязанностям, общее изменение эмоциональности, снижение в той или иной мере энергетического потенциала. Необходимо отметить, что такого рода изменения (негативные признаки) у разных больных были выражены далеко не одинаково--в одних случаях грубо (простая форма), в других -- едва заметно, порой в пределах субъективной оценки (рекуррентные формы). Наряду с констатацией негативных расстройств распознавание опиралось на одновременное наличие у больных в различном сочетании позитивных расстройств. В круг последних включались упорные невротические расстройства -- явления навязчивости и деперсонализации, депрессия и маниакальное состояние, как правило, с бредом, ипохондрические, сенестопатические, онейроидные, паранойяльные, псевдогаллюцинаторные, парафренные и кататонические расстройства. Обнаружение у больных синдромов помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания), судорожных явлений, симптомов круга органического психосиндрома (расстройство памяти и др.) опровергало диагноз шизофрении. Патогенетическая роль соматических процессов исключалась соответствующими исследованиями.
Рис. 1. Особенности течения шизофрении
При изучении особенностей развития болезни у названного числа больных обнаружились 3 основные формы течения шизофрении. Они были в какой-то мере известны и раньше. В частности, в последнее время сходные данные опубликованы Arnold, Huber, Kohlmeyer и др. Новое при исследовании больных заключалось в обнаружении характерных особенностей клинической картины приступов шизофрении, протекающей в форме сдвигов («шубов»), отличающихся от приступов как рекуррентной, так и непрерывно протекающей шизофрении. У больных непрерывно протекающей шизофренией была установлена по мере прогредиентности процесса типичная последовательность в смене синдромов. Это позволило составить шкалу синдромов, начиная с выражающих более легкое расстройство деятельности головного мозга и кончая указывающими на наиболее тяжелое его поражение (см. рисунок -- непрерывно-поступательная форма течения шизофрении). При сопоставлении течения непрерывно протекающей шизофрении у разных больных было обнаружено значительное различие в степени ее прогредиентности. Ее течение, как и всех других болезней, далеко не всегда было фатальным. Во многих случаях развитие шизофрении оставалось незавершенным, в границах «не определившейся» болезни (С.П. Боткин) -- неврозо- и психопатоподобные расстройства при наличии неглубоких шизофренических изменений личности. Нередким также было ограничение развития болезни в течение многих лет ипохондрическими, паранойяльными и галлюцинаторными расстройствами, отличавшимися резистентностью к любому виду терапии, что указывало на крайнюю инертность наступивших расстройств.
Три основные формы течения шизофрении, представленные в приведенной схеме, не совпадают с классическими ее формами -- простой, гебефренической, параноидной и кататонической. В типическом виде в качестве того или иного, нередко длительного, этапа развития болезни они обнаруживались при непрерывно прогрессирующей шизофрении. Такая форма болезни, начавшейся в юношеском возрасте, часто протекала особенно тяжело, этапы ее развития быстро приближались к завершению. Соответственно этому в клинической картине довольно рано начинали преобладать кататонические расстройства, указывающие на значительную тяжесть психического расстройства. Шизофрения этой же формы течения, начавшаяся в более позднем, зрелом возрасте, протекала, по-видимому, вследствие большей сопротивляемости организма значительно медленнее. Каждый этап ее развития нередко продолжался многие годы, полное завершение развития болезни часто до конца и не наступало. Соответственно этому в клинической картине преобладали параноидные расстройства, что было отмечено еще Kraepelin. При исследовании больных в статике или на непродолжительном отрезке течения обычно обнаруживалось стабильное существование классических форм шизофрении. Изучение больных в продолжение многих лет болезни позволяло увидеть ее динамику -- последовательную смену состояний, превращение классических форм шизофрении в последовательные этапы ее развития. В соответствии с этим была выявлена лишь относительная самостоятельность классических форм шизофрении.
Классические формы шизофрении постоянно наблюдались и в перемежающе-поступательной форме течения, протекающей также прогредиентно, в виде время от времени наступающих сдвигов, «шубов». Но они возникали в отличающемся от непрерывной шизофрении клиническом выражении и с иными патокинетическими закономерностями. Клиническая картина приступов при этой форме течения шизофрении была или кататонической, или параноидной, или псевдо-галлюцинаторной, или, наконец, парафренической. Но во всех без исключения приступах названные расстройства развивались бурно. Они, как правило, сопровождались аффективными расстройствами депрессивного или маниакального характера, а иногда и рудиментарным онейроидом. Их возникновению не предшествовали, как при непрерывно протекающей шизофрении, другие позитивные синдромы. Они развивались остро на фоне стойких шизофренических изменений личности, часто сопровождающихся явлениями навязчивости или паранойяльности. В некоторых случаях при наступлении изменений личности в подростковом возрасте их характер совпадал с нарушениями, наблюдающимися при простой форме шизофрении. Изменения личности обычно возникали в молодом возрасте. В ряде случаев установить время их наступления не представлялось возможным.
Приступы (сдвиги, «шубы») при этой форме течения возникали нерегулярно. Число их у разных больных было самым разнообразным. В случаях возникновения в подростковом возрасте изменений личности по типу, приближающемуся к простой шизофрении, обычно после 3-го, 4-го приступа развивалось сплошное течение болезни, что соответствовало наблюдениям Mauz. Необходимо также отметить, что в ряде случаев сплошное течение болезни наступало и после повторного приступа, но возникшего в позднем возрасте. При изменении личности психопатоподобного типа столь неблагоприятного течения не было отмечено. Лишь от приступа к приступу изменения личности становились все более выраженными. Трудоспособность таких больных снижалась, часто она была нерегулярной, надолго прерывалась вследствие развития приступов, их учащения (перемежающееся течение болезни).
Нередко в промежутках между приступами отмечались циклотимические колебания настроения, часто по типу continue, что также отражалось на работоспособности больных. Наряду с непрерывными циклотимическими колебаниями настроения в некоторых случаях по типу continue протекали выраженные маниакальные и депрессивные фазы с бредом и явлениями психического автоматизма. Наблюдались также случаи с длительными («хроническими») маниакальными состояниями. У всех такого рода больных обнаруживались шизофренические изменения личности.
Таким образом, классические формы шизофрении были и при этом виде течения, но, как уже указывалось, в ином клиническом выражении. Их острое развитие, без предваряющих позитивных синдромов, на фоне постоянных, но менее глубоких по сравнению с непрерывно протекающей шизофренией изменений личности свидетельствовало об отличных от непрерывной шизофрении патогенетических и патокинетических закономерностях. На это указывало и выраженное аффективное их сопровождение. Если при непрерывно протекающей шизофрении классические синдромы отличались крайней инертностью и одновременным наличием глубоких изменений личности больных, то при перемежающейся форме ее течения обнаруживалась лабильность их проявления и гораздо большая сохранность личности. Психопатологические феномены отличались образностью, чувственной конкретностью, отсутствием стойко фиксированной системы бреда. Все это говорило о гораздо большей функциональности природы возникающих классических форм шизофрении при этом виде ее течения.
О значительном различии патогенеза и патокинеза перемежающейся формы течения шизофрении по сравнению с непрерывной говорило и периодическое возникновение приступов с бурным развитием названных выше классических синдромов (форм). «Самоорганизующаяся и самонастраивающаяся система процессов» (И.В. Давыдовский), лежащая в основе перемежающейся формы, была иной. В процессе ее развития возникали выраженные фазы, или периоды, не свойственные непрерывно протекающей шизофрении.
Результаты первоначальных (предварительных) генетических исследований указывали на гораздо более значительную наследственную отягощенность шизофренией в семьях больных, страдающих перемежающейся формой этой болезни, по сравнению с непрерывно протекающей. Подобная особенность отмечалась очень давно. Шюле, например, принимал ее в качестве очевидной. Он считал, что при наличии наследственной отягощенности психозы всегда текут периодически.
Столь отличные клиника и течение, а следовательно, и патогенез перемежающейся шизофрении по сравнению с непрерывной свидетельствовали о ее большей самостоятельности как формы болезни по сравнению с относительной самостоятельностью так называемых классических форм. «Сложность, разветвленность патогенетических механизмов, их корреляций, -- пишет И.В. Давыдовский, -- и является важнейшей предпосылкой исключительного разнообразия болезненных форм. Больше того, это разнообразие -- вполне закономерное явление, поскольку одной из существенных сторон патогенеза является значительная изменчивость патогенетических механизмов, непрерывная их эволюция в течении жизни в связи, например, с возрастом и полом. Кроме того, играет огромную роль проблема индивидуальности, образа и условий жизни, наследственных факторов и т.д.». И.В. Давыдовский также указывал, что подобные отклонения и изменчивость чрезвычайно различны, а в некоторых случаях так велики, что форма болезни может стать самостоятельной нозологической единицей.