Сопоставление особенностей клиники классических форм шизофрении и форм ее течения (непрерывной и перемежающейся) позволяло судить о разных степенях различия патогенетических механизмов -- более существенном при формах течения и значительно менее существенном -- при классических. Непрерывную и перемежающуюся шизофрению можно закономерно рассматривать в качестве основных (общих, видовых) форм, классические же ее формы -- в качестве частных. Их клиническая картина, особенности возникновения были иными в зависимости от наступления в течении непрерывной или перемежающейся шизофрении. Их проявления менялись в зависимости от степени изменчивости патогенетических механизмов, довольно различных при непрерывной и перемежающейся шизофрении, что одинаково сказывалось и в динамике, и в статике клиники этих форм. шизофрения маниакальный невротический синдром
Перемежающаяся шизофрения занимает в систематике всех форм этой болезни как бы промежуточное место. Изменения личности, возникающие с самого начала развития этой формы и прогредиентно углубляющиеся по мере течения болезни, по своим проявлениям совпадают с непрерывной шизофренией. Клиника приступов очень сходна с приступами следующей формы шизофрении -- периодической. Такое промежуточное положение перемежающейся шизофрении обусловливает возможности наиболее плодотворного исследования многих свойств психопатологии, клиники, патогенеза всей шизофрении! В. Гризингер в свое время писал, что переходы между отдельными формами сумасшествия составляют «самый любопытный предмет клинического объяснения».
Еще более значительные отклонения были обнаружены в клинике приступов и течении периодической (рекуррентной, шизоаффективной, онейрофрении) шизофрении. В отличие от перемежающейся шизофрении аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные) в этой форме доминировали в картине приступов. Даже при онейроидно-кататонических приступах аффект был выражен массивно. В ряде случаев после 1--2 онейроидно-кататонических приступов дальнейшие приступы протекали как аффективные, без бредового помрачения сознания и кататонических расстройств. Бред во всех случаях был образным, чувственно-конкретным, с меняющимся содержанием, а при депрессивных состояниях -- сверхценного содержания. Явления психического автоматизма характеризовались непостоянностью, фрагментарностью, также с преобладанием чувственности. У ряда больных отмечался не пассивный феномен воздействия извне, а наоборот, они сами воздействовали мысленно на других (влияли на них, передавали им свои мысли). Аффективные расстройства отличались в большинстве случаев некоторым непостоянством. Маниакальное состояние на короткий промежуток времени прерывалось депрессивным, депрессивное -- маниакальным. Очень часто наблюдались сдвоенные приступы. Нередко приступы протекали в форме ажитированных депрессивно-параноидных расстройств. Приступы, как правило, возникали нерегулярно, но отмечалась и сезонность в их наступлении.
Изменения личности обнаруживались обычно не сразу после первого приступа. Они выражались в снижении прежней активности, сужении круга интересов («психическая слабость», описанная ранее авторами при маниакально-депрессивном психозе), эмоциональность больных изменялась значительно меньше, привязанность к родным и близким сохранялась. Задолго до первого приступа у многих больных наблюдались циклотимические колебания настроения. Как правило, больные не становились постоянными обитателями психиатрических больниц, несмотря на многолетнее течение болезни. Они долго или даже в течение всей жизни сохраняли трудоспособность.
Приведенные клинические особенности приступов, течения и конечных состояний свидетельствовали о далеко идущих отклонениях патогенеза этой формы, значительно отличающихся как от непрерывной, так и перемежающейся шизофрении.
В нозологически самостоятельные болезни объединяются заболевания с единой этиологией и патогенезом. Этиология шизофрении неизвестна, но патогенез периодической ее формы, судя по клиническим особенностям, настолько отличен, что говорить здесь о его единстве с непрерывной или перемежающейся ее формой было бы трудно.
Известно, что очень многие психиатры это заболевание относят к маниакально-депрессивному психозу. Но и при таком отнесении клинические особенности этой формы и ее течение также значительно отличаются от классической картины маниакально-депрессивного психоза. Это указывает на особый по сравнению с типичным маниакально-депрессивным психозом патогенез. Обозначение этой формы смешанным психозом или третьей эндогенной болезнью при всем симптоматологическом удобстве не является разрешением проблемы.
На основании существования 4 форм течения эндогенных, психозов, включая маниакально-депрессивный, Conrad развивал концепцию единого эндогенного психоза, протекающего в виде: а) чистого циклотимического психоза; б) фазного психоза с бредом (шизоаффективные психозы, онейроидная кататония); в) психоза, протекающего в форме «шубов», с остаточными изменениями в ремиссиях; г) непрерывного процесса.
Виды единого эндогенного психоза Conrad совпадают с приведенными в схеме данными о различных формах течения шизофрении, но этим отнюдь не подтверждается его концепция. Формы такого психоза имеют общепсихопатологическое значение. Они указывают на возможный диапазон поражения психической деятельности, на глубину и качество расстройств, свойственных отдельным болезням, объединяемым обозначением «эндогенные психозы». Столь существенное различие в клинической картине и течении каждого из видов единого эндогенного психоза Conrad свидетельствует о столь же различном его патогенезе, исключающем их нозологическое единство.
Предшествующий опыт многочисленных попыток разрешения вопроса о нозологической принадлежности периодической шизофрении, отношения ее к маниакально-депрессивному психозу, о границах и нозологическом единстве шизофрении показывает, что решение может быть достигнуто лишь в результате тщательного исследования клиники и течения форм этих 2 болезней -- методом «когорты», анамнеза и катамнеза большого числа больных, генетического и широко поставленного в разных местах эпидемиологического изучения. Естественно, что подобное всестороннее клиническое изучение необходимо постоянно сочетать со столь же всесторонним сравнительным биологическим исследованием клинически тщательно отобранных случаев.
Исходя из наиболее существенных различий патогенеза и патокинеза основных форм шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, нужно думать, что наиболее существенные биологические результаты будут получены прежде всего при сравнительном исследовании этих форм течения психических болезней.
Диагноз шизофрении, даже с указанием классической формы (кататонической, параноидной и т.д.), в практической деятельности остается диагнозом, бедным содержанием. Не отражая особенности течения, он ничего не говорит ни о своеобразии клиники, ни о предполагаемом диагнозе. Напротив, диагноз с обозначением основной формы течения и пределов ее развития обогащает данными о ближнем и дальнем прогнозе, о пределах возможного социального восстановления, а, например, в случаях диагноза рекуррентной шизофрении указывает и на особое ее место в нозологической системе.
Список литературы
1. Гризиигер В. Душевные болезни. -- СПб., 1867.
2. Давыдовский И.В.//БМЭ. - М., 1961. - Т. 23. - С. 434.
3. Давыдовский Я.//Вестн. АМН СССР. - 1964. - № 9. - С. 81.
4. Arnold O.H. Schizophrener Prozefi und schizophrene Symptomgesetze. -- Wien, 1955.
5. Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenen. -- Leipzig, 1911.
6. Conrad K. Nervenartzt. - 1959. - Bd 30. - S. 488.
7. Kohlmeyer K. Ober langfnstig asyherte Patienten mit endogenen Psychosen. -- Kopenhagen, 1964.
8. Kraepelin E. Psychiatric -- Leipzig, 1923. -- Bd 3.
9. Mauz F. Die Prognostik der endogenen Psychosen. -- Leipzig, 1930.