Материал: Объективные методы исследования слуха Учебно-методическое пособие
А |
Б |
В |
Рис. 6. Эндофотография барабанной перепонки при тимпанограммах типа В.
А – отоскопия: барабанная перепонка втянута, через перепонку просвечивает желтоватый экссудат барабанной полости. Диагноз: Левосторонний экссудативный средний отит.
Б – Отоскопия: барабанная перепонка втянута, через перепонку просвечивает синюшный экссудат барабанной полости. Диагноз: Правосторонний экссудативный средний отит.
В – Отоскопия: барабанная перепонка серая, рубцово изменена, резко втянута, припаяна к промонториуму, петрификаты в передних отделах. Диагноз: Правосторонний адгезивный средний отит.
o Тип B (при увеличенном объеме НСП) выявляется при перфорациях барабанной перепонки, когда не удается создать необходимое давление в слуховом проходе (рис.7).
Рис. 7. Эндофотография барабанной перепонки (клиническое наблюдение, пациент Д., 14 лет). Отоскопия: центральный сухой дефект барабанной перепонки. Тимпанограмма типа В, остаточный объем НСП – 4,3 мл.
Диагноз: Правосторонний хронический гнойный средний отит (мезотимпанит). Вне обострения.
Тип C: кривая со смещением пика давления ниже -150 daPa, пик всегда регистрируется, но его амплитуда может быть снижена. Этот тип соответствует значительному отрицательному давлению в барабанной полости и может указывать на нарушение вентиляционной функции слуховой трубы.
10
При тимпанометрии, проводимой с использованием высокочастотного зондирующего тона (более 660 Гц), идентифицируются еще два типа кривых тип
«D» и тип «Е».
Тип D: тимпанограмма с двумя близко расположенными и достаточно острыми пиками (характерна для состояний, ведущих к потере эластичности барабанной перепонки, прежде всего – атрофические рубцы), рис. 8.
Рис. 8. Эндофотография барабанной перепонки (клиническое наблюдение, пациент М., 7 лет). Отоскопия: барабанная перепонка истончена, рубцово изменена, пертификат в переднем отделе барабанной перепонки, ретракционный карман в задних отделах. Через истонченную барабанную перепонку визуализируется наковальне-стременное сочленение. Тимпанограмма типа D.
Диагноз: Правосторонний адгезивный средний отит.
Тип Е: тимпанограмма с двумя (реже более) пиками, достаточно далеко отстоящими друг от друга и имеющими закругленные вершины (наблюдается при разрыве цепи слуховых косточек). Данный тип тимпанограммы, отражает состояние цепи слуховых косточек, поэтому может регистрироваться при нормальной отоскопической картине.
Особенность проведения тимпанометрии у новорожденных и детей младше
7месяцев.
Уноворожденных и детей младше 7 месяцев импеданс среднего уха создается преимущественно массой системы. Увеличение массы связано в определенной степени с наличием мезенхимальной ткани и амниотической жидкости в среднем ухе у детей первых месяцев жизни. Это приводит к тому, что резонансная частота у младенцев ниже, чем у взрослых; поэтому в этой возрастной группе проведение исследования «зондирующим сигналом» частотой 226 Гц дает большое количество как ложноотрицательных результатов (тимпанограммы типа «А» при отоскопически верифицированном экссудате в среднем ухе), так и ложноположительных (тимпанограммы типа «В» при здоровом ухе). Оптимальной для проведения тимпанометрии у новорожденных и младенцев до 7- месячного возраста является частота 1000 Гц. Высокочастотные тимпанограм-
11
мы имеют высокую вариабельность, поэтому классификация их типов, подобная классификации Jerger, отсутствует. Основным диагностическим критерием является форма тимпанограммы: наличие пиков и зубцов на тимпанограмме является нормой (Рис.9А-Б), плоская же тимпанограмма может быть признаком наличия экссудата в среднем ухе (Рис. 9В).
Рис. 9. Различные варианты тимпанограмм при зондирующем тоне 1000 Гц.
А, Б – вариант нормы (одно-, двухпиковая тимпанограмма); В – уплощенная кривая без выраженного пика [Kei J. et al. High-frequency tympanometry in normal neonates. JASA, 2003; 14(1): 20-8].
Регистрация акустического рефлекса
Принцип метода
Нормальное ухо реагирует на звуки большой интенсивности рефлекторным сокращением стременной мышцы (и, в некоторых случаях, мышцы Tensor tympany). Акустическая (стапедиальная) рефлексометрия – это регистрация сокращения стременной мышцы в ответ на звуковую стимуляцию. При его проведении определяется пороговое значение рефлекса, т.е. минимальный уровень подаваемого стимула, при котором происходит сокращение стременной мышцы. Акустический рефлекс (АР) может быть выявлен как ипсилатерально, так и контралатерально и имеет большое диагностическое значение.
Афферентной (сенсорной) ветвью дуги является слуховой нерв, заканчивающийся в вентральном улитковом ядре, связанном с верхним оливарным комплексом обеих сторон через трапециевидное тело. Эти двусторонние связи обусловливают рефлекторный ответ с обоих ушей. Эфферентный (двигательный) путь дуги простирается от медиального ядра верхнего оливарного комплекса до двигательного ядра лицевого нерва (Рис. 10).
Методика проведения
Как правило, регистрация акустического рефлекса производится после проведения тимпанометрии. Для регистрации АР в наружном слуховом проходе создается то давление, при котором был зарегистрирован пик комплианса (этим обеспечивается максимальная подвижность структур среднего уха). В отличие от тимпанометрии, при акустической рефлексометрии используются 2 тона: стимулирующий и зондирующий. Ипсилатеральным называется рефлекс, заре-
12
Рис. 10. Дуга акустического рефлекса [Кочкин, 2006].
гистрированный в стимулируемом ухе (т. е. когда и зондирующий, и стимулирующий тон подаются в одно и то же ухо). Контралатеральным рефлекс называется, когда производится звуковая стимуляция одного уха, а рефлекс регистрируется в противоположном (на стимулируемое ухо надевают наушник, а в исследуемое ухо вставляют зонд). Сторона АР определяется по стороне стимулируемого уха.
Существует несколько количественных параметров акустического рефлекса: порог, латентный период, нарастание амплитуды, временные параметры акустического рефлекса. Наибольшее клиническое значение из этих параметров имеет порог регистрации. Нормальный порог рефлекса составляет примерно 85 дБ (70– 90 дБ) при использовании в качестве стимулов чистых тонов. На Рис. 11 приведен пример регистрации ипсилатерального АР в здоровом ухе. Увеличение интенсивности стимуляции вызывает бóльшую амплитуду рефлекса.
Рис. 11. Пример регистрации ипсилатерального акустического рефлекса.
13
Интерпретация результатов регистрации акустического рефлекса:
Норма: регистрируются ипси- и контралатеральные АР с обоих ушей. Пороги, динамика нарастания амплитуды АР, латентный период соответствуют нормальным показателям. Тест распада рефлекса отрицательный.
Кондуктивная тугоухость:
oпри патологии среднего уха с тимпанограммами типа B ипсилатеральный акустический рефлекс отсутствует; при тимпанограммах типа C испилатеральный АР может регистрироваться при незначительном по-
вышении порогов слуха.
oпри отосклерозе (тимпанограмма типа As) АР чаще отсутствует, либо его порог значительно повышен. Может быть двухфазным.
oпри разрыве цепи слуховых косточек (тимпанограммы типов Ad и D) ипсилатеральный акустический рефлекс отсутствует, при разрывах,
расположенных медиальнее места прикрепления сухожилия стременной мышцы (например, при переломе передней ножки стремени) полного выпадения рефлекса может и не быть.
Сенсоневральная тугоухость (тимпанограмма типа А):
oпри поражениях улитки, слухового нерва, слуховой нейропатии ипсиАР больного уха исчезают (при стимуляции здорового уха контра-АР на больном ухе будет регистрироваться).
oпри поражении ядер или ствола лицевого нерва выпадают рефлексы на стороне поражения: ипси-АР больного уха и контра-АР здорового уха.
oпри патологии ствола мозга на уровне трапециевидного тела с вовлечением перекреста проводящих путей, регистрируются лишь ипси-АР обоих ушей. Оба контра-АР отсутствуют, т.к. нервные импульсы не переходят на противоположную сторону.
СЛУХОВЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ
Регистрация слуховых вызванных потенциалов широко применяется в современной клинической практике благодаря своей высокой информативности в сочетании с неинвазивностью. Слуховые вызванные потенциалы (СВП) – это запись биоэлектрического ответа на акустическую стимуляцию структур слуховой системы таких как: улитка, слуховой нерв, подкорковые и корковые центры.
Терминология и исторические сведения
Амплитуда СВП – это величина отклонения электрического напряжения (потенциала) между измеряющими (активными) электродами относительно нейтрального электрода. Амплитуда СВП зависит от места их происхождения – чем выше уровень генерации, тем больше амплитуда СВП, что связано с возрастанием количества нейронов на более высоких уровнях слуховой системы.
Латентность СВП (латентный период, ЛП) – это время возникновения СВП относительно момента подачи звукового стимула, измеряемая в миллисекундах (рис. 2). ЛП зависит от места генерации потенциала: чем выше уровень происхождения СВП в слуховой системе, тем больше латентность.
14