Материал: ОКИ у детей в практике педиатра возможности диагностики и терапии (статья)

педиатра, базируясь на собственном опыте. Помимо недоучета официальной заболеваемости стертые и легкие формы ОКИ в детском возрасте могут играть большое значение в формировании нозокомиального инфицирования, в первую очередь в отделениях респираторных инфекций, при госпитализации больных острыми респираторными инфекциями, у которых нередко регистрируют нарушения стула без проведения должных лабораторных диагностических тестов.

Актуальной проблемой практического здравоохранения остается высокая частота тяжелых форм и неблагоприятного течения ОКИ у детей разных возрастных групп, а также длительное постинфекционное бактерио- и вирусовыделение [4, 5]. Причинами этого являются нарушения нутритивного статуса, аномалии конституции, острые и хронические очаги инфекции (аденоидиты, тонзиллиты, бронхиты, острые респираторные инфекции вирусной этиологии), анемия, органическое поражение центральной нервной системы, нарушение микробиоценоза, малые формы иммунодефицитов, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, а также аллергическая патология [6, 7].

Несмотря на современные достижения в области лабораторной диагностики и терапии неотложных состояний, наступление летальных исходов при острых инфекционных заболеваниях с диарейной симптоматикой у детей первых лет жизни — это объективная реальность как для Российской Федерации, так и для других государств, имеющих адекватные системы их регистрации. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, в 2010 г. острые диарейные заболевания стали причиной 11% всех смертей детей первых 5 лет жизни на планете, уступив 1-е место лишь острой пневмонии (18%) [8]. В Европейском регионе на долю острых диарейных инфекций приходилось 13% общего числа летальных исходов у детей в возрасте младше 5 лет. Американские исследователи сообщают о 150–250 млн ежегодно регистрируемых случаев инфекционной диареи; порядка 450 тыс. взрослых и 160 тыс. детей госпитализируют в стационары, и более 300 случаев при этом заканчивается летальным исходом [9].

В Российской Федерации показатели смертности от ОКИ у детей также остаются высокими: 11,9 летальных исходов у детей в возрасте младше 5 лет на 1000 новорожденных в год [10]. В работе А. Т. Подколзина и соавт., опубликованной в 2013 г., представлены результаты верификации причин летальных исходов у детей младшего возраста на фоне острых диарейных заболеваний за 2012 г. [11]. Использование современных достижений молекулярной диагностики позволило авторам провести скрининг аутопсийного материала на 40 инфекционных патогенов и установить этиологию заболеваний, в рамках которых наступил летальный исход, у 13 из 16 пациентов. Также одной из вероятных причин летальных исходов на 1–2-е сут от начала заболевания авторы считают аспирационный синдром (у 2 детей); еще у 2 пациентов тяжесть состояния с наибольшей вероятностью была обусловлена не ОКИ, а респираторной патологией. Развитие сопутствующего инфекционного заболевания (1 случай — генерализованная коронавирусная инфекция, 1 случай — сальмонеллез, пневмония) либо осложнений в виде острой почечной недостаточности и/или гемолитико-уремического синдрома (у 3 детей) было ассоциировано с развитием летального исхода на сроках от 10 до 47 сут заболевания. Особое внимание

исследователи обратили на роль фоновой соматической патологии (болезнь Дауна, пороки развития сердца, сахарный диабет) в танатогенезе ОКИ. Полученные данные позволили авторам не только объективно подтвердить обоснованность включения детей с серьезной сопутствующей соматической патологией в группу риска развития тяжелого и осложненного течения диарейных заболеваний, но и аргументировать необходимость принятия максимально возможных мер по профилактике нозокомиального инфицирования при их госпитализации в отделения ОКИ, в частности в боксированные отделения (при их наличии).

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Спектр возбудителей ОКИ весьма разнообразен и включает бактерии, вирусы и простейшие из различных таксономических групп. Бактериальные ОКИ могут вызывать представители родов Salmonella, Shigella, патогенные штаммы Escherichia coli, Campylobacter, Staphylococcus, Klebsiella и пр. Возбудителями вирусных ОКИ являются ротавирусы группы А и норовирусы, астровирусы, аденовирусы F, саповирусы, ротавирусы группы C, бокавирусы, вирусы аичи, парэховирусы, коронавирусы и др.

По данным международных исследований, от 50 до 80% случаев ОКИ у детей обусловлено диареегенными вирусами, и в первую очередь ротавирусами группы А и норовирусами 2-го генотипа [12–16]. В России частота ротавирусного гастроэнтерита в структуре заболеваемости ОКИ составляет 7–35%, а среди детей до 3 лет — превышает 60% [14]. Результаты широкомасштабных исследований этиологической структуры ОКИ при использовании метода полимеразной цепной реакции также демонстрируют ключевую роль вирусных агентов (50,4%). Среди них ротавирусы группы А в виде моноинфекции идентифицировали в 32,1% случаев, ротавирусы группы С — в 0,6%, норовирусы составили 11,9%, аденовирусы — 4,3%, астровирусы — 1,3%, саповирусы — 0,2%. Сочетание нескольких вирусных возбудителей зарегистрировали у 9,2% детей. По данным зарубежных авторов, до 73% случаев всех ОКИ у детей может быть обусловлено ротавирусной инфекцией [9, 16]. Нельзя не отметить высокие показатели внутрибольничного инфицирования ротавирусами, которые, по зарубежным данным, составляют 27–32% всех случаев инфицирования (по данным российских авторов — 37,7%).

Несмотря на превалирование диареегенных вирусов, проблема ОКИ бактериальной этиологии не теряет своей актуальности. Наиболее часто встречающимся бактериальным возбудителем ОКИ у детей являются сальмонеллы; показатели заболеваемости 2003–2009 гг. существенно не изменялись, оставаясь на стабильно достаточно высоком уровне (30–35 на 100 тыс. населения), а их доля в структуре ОКИ составляет около 7%. В последние годы возросла роль сальмонелл группы С, в частности Salmonella infantis, в заболеваемости ОКИ, что свидетельствует о формировании новых резервуаров возбудителя в природе и требует проведения комплекса исследований, направленных на определение возможных источников инфекции, не имевших большого значения в предыдущие годы.

Наряду с сальмонеллезами в структуре ОКИ бактериальной этиологии сохраняют свою актуальность эшерихиозы. По данным А. В. Бондаревой с соавт., доля моно-

13

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 3

14

Обзор литературы

инфекции диареегенными E. coli в детском возрасте достигает 4,8% и доходит до 10,3% при сочетании их с другими возбудителями ОКИ [17].

Иерсиниоз и шигеллез в настоящее время встречаются относительно редко и имеют место лишь в 0,9 и 0,3% случаев, соответственно. Доля кампилобактериоза в виде моноинфекции составляет 2,9% случаев среди бактериальных агентов, вызывающих ОКИ у детей, а общая частота, по некоторым данным, достигает 5% [14, 18].

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Необходимым условием для адекватной терапии ОКИ является своевременная диагностика заболевания, включающая предварительную клиническую (I этап)

иокончательную лабораторную диагностику (II этап). На первом этапе обследования задача врача заключается в установлении вероятных причин развития заболевания (определение инфекционной природы заболевания

иисключение острой хирургической патологии), оценке степени тяжести заболевания, факторов риска неблагоприятного течения и необходимости назначения регидратационной терапии.

Еще до лабораторного подтверждения возможную причину ОКИ (вирусную или бактериальную) можно предположить с учетом основных этиопатогенетических групп диарей: инвазивной (преимущественно бактериальной этиологии) и водянистой (преимущественно вирусной этиологии). Однако в реальной клинической практике это разделение условно, поскольку при одних и тех же инфекциях возможны оба механизма развития, а сочетание различных возбудителей (вирусно-бактериальные, бактериально-бактериальные) способно в значительной степени изменять клиническую картину заболевания.

Оценка степени тяжести инфекционного процесса базируется на выраженности интоксикации, обезвоживания и/или степени поражения желудочно-кишечного тракта.

Стертые формы ОКИ имеют минимальные клинические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (учащенный до 3–4 раз/сут кашицеобразный стул) при отсутствии явлений интоксикации и нарушения самочувствия. Обычно имеют место в очагах инфекции при целенаправленном обследовании контактных лиц.

Легкая форма болезни характеризуется умеренной интоксикацией (температура тела не выше 38–38,5°С)

иумеренным диарейным синдромом (стул до 6–7 раз/сут без существенных потерь жидкости). Наиболее часто данная форма встречается при малой вирулентности возбудителя, при контактно-бытовом пути заражения или же при небольшом количестве возбудителя.

Среднетяжелая форма болезни — наиболее часто встречающаяся и наиболее благоприятная для развития постинфекционного иммунитета — характеризуется выраженной интоксикацией (температура тела до 39–39,5°С, головная боль, головокружение, вялость) и выраженным местным синдромом (боль в животе, метеоризм, стул до 10–12 раз/сут, потеря воды со стулом, эксикоз I или I–II).

Тяжелая форма ОКИ развивается при высокой вирулентности возбудителя, у детей группы риска (со сниженным иммунитетом), при массивной дозе возбудителя, которая реализуется при пищевом пути инфицирования, особенно при вторичной термической обработке (подогревании) пищи, когда в нее попадает большое количе-

ство бактериальных токсинов. Характеризуется выраженным местным синдромом (стул «без счета» или с очень большой потерей воды) и развитием ряда тяжелых синдромов, требующих неотложной терапии (инфекционнотоксический шок, инфекционный токсикоз, эксикоз II и III и их осложнения — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острая почечная недостаточность, гемолитико-уремический синдром).

Помимо выраженности интоксикации и степени поражения желудочно-кишечного тракта тяжесть ОКИ у детей во многом определяется объемом потери жидкости. При этом особую значимость приобретает правильность оценки степени дегидратации больного.

«Золотым стандартом» в диагностике обезвоживания является оценка острой потери веса пациента. Согласно принятой в России классификации, эксикозу I степени соответствует потеря до 5% массы тела, что составляет до 50 мл/кг жидкости, II степени — потеря 6–10% массы тела (60–100 мл/кг), III степени — потеря более 10% массы тела (110–150 мл/кг) [19]. Обезвоживание, характеризующееся потерей массы тела более 20%, несовместимо с жизнью. Однако в педиатрической практике истинный вес ребенка до наступления болезни обычно неизвестен, поэтому оценку степени дегидратации осуществляют на основании клинических данных. Несвоевременность установления степени обезвоживания у детей, больных ОКИ, приводит к увеличению продолжительности заболевания и повышает риск смерти. Наиболее высокий риск развития обезвоживания имеют дети:

•в возрасте до 1 года (особенно в первые 6 мес);

•с исходно низким весом при рождении;

•с повторной диареей (> 5 эпизодов жидкого стула в течение последних 24 ч);

•с более чем двухкратной рвотой за последние 24 ч;

•которым невозможно провести оральную регидратацию;

•прекратившие получать грудное молоко во время болезни;

•с признаками гипотрофии.

Клиническое определение степени обезвоживания у детей базируется на оценке общего состояния пациента, степени выраженности основных симптомов заболевания (частота стула, рвоты, высота лихорадки), наличии жажды, вялости, слабости, снижения тургора кожных покровов, западении большого родничка у детей первого года жизни, состоянии слизистых оболочек, показателях гемодинамики (пульс, артериальное давление, центральное венозное давление), параметрах дыхания, диурезе.

По данным клинических исследований, в которых изучали специфичность и чувствительность различных симптомов обезвоживания (жажда, вялость, частота пульса, параметры дыхания, диуреза и др. — всего 10 параметров), 4 основными клинически значимыми проявлениями эксикоза у детей, больных ОКИ, были увеличение времени наполнения капилляров дистальной фаланги пальца руки > 2 с, отсутствие слез, сухие слизистые оболочки и степень выраженности общих симптомов интоксикации. Клиническая оценка обезвоживания по данным параметрам осуществляется по балльной системе: 0 баллов — отсутствие обезвоживания, 1 балл — легкое обезвоживание (дефицит жидкости менее 5%), 2 балла — умеренное обезвоживание (дефицит 5–9%), более 3 баллов — тяжелое обезвоживание (дефицит более 10%) [20, 21].

Лабораторные методы диагностики также позволяют объективно оценить тип эксикоза. Многие специалисты отмечают, что одними из наиболее информативных показателей, отражающих степень дегидратации при ОКИ у детей, являются содержание бикарбоната в сыворотке крови, а также рутинное определение соотношения гемоглобин/гематокрит, тогда как концентрация креатинина и мочевины, а также рН крови и анионов малоинформативны [22]. В то же время, по рекомендации экспертов Всемирной гастроэнтерологической ассоциации (WGO), измерение уровня электролитов в сыворотке крови требуется только детям с тяжелым обезвоживанием или с умеренным обезвоживанием и атипичной клинической картиной ОКИ (редко — с клиническими признаками гипернатриемии).

Окончательная диагностика ОКИ основана на результатах использования различных лабораторных и инструментальных методов (см. ниже).

•Бактериологический метод является «золотым стандартом» при инвазивных (бактериальных) ОКИ при соблюдении ключевого правила: взятие клинического материала должно производиться до назначения антимикробной терапии. В России назначается всем больным с предполагаемой инфекционной этиологией диареи. Учитывая высокую стоимость, трудоемкость и получение результатов исследований на 3-и и позже сутки, в последнее время предлагают существенно ограничить его применение. Так, Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) рекомендует использование бактериологического метода для дифференциальной диагностики инфекционной патологии и воспалительных заболеваний кишечника; в случае персистирующей диареи, требующей антибактериальной терапии (иммунокомпрометированные пациенты или при подозрении на шигеллез) [21].

В перечень показаний для бактериологической диаг-

ностики ОКИ, предложенных экспертами Всемирной организации здравоохранения [22], входят:

—наличие т. н. симптомов тревоги — лихорадки, тенезмов, крови/слизи в стуле; обнаружение при микроскопическом исследовании кала нейтрофильных лейкоцитов, либо лактоферрина иммунологическим методом;

—тяжелая степень дегидратации;

—длительность диареи более 7 сут;

—недавнее применение антибактериальных препаратов в анамнезе;

—иммунодефицитное состояние;

—подозрение на внутрибольничное инфицирование;

—посещение детских дошкольных учреждений;

—недавнее пребывание за границей;

—неопределенность в отношении диагноза: «Гастроэнтерит».

•Идентификация специфического антигена с помощью метода латекс-агглютинации, коагглютинации, иммунохроматографии, иммуноферментного анализа и других способов, которые являются экспрессметодами, позволяющими подтвердить диагноз бактериальных и вирусных ОКИ уже в ранние сроки болезни, в т. ч. на фоне лечения антибиотиками.

•Электронная микроскопия — «золотой стандарт» для выявления вирусов-возбудителей ОКИ, однако из-за сложности использования и дороговизны оборудования редко используется в рутинной практике.

•Молекулярно-генетические исследования следует рассматривать не как альтернативу, а как обязательное дополнение к регламентированным схемам диагностики ОКИ, позволяющее эффективно верифицировать комплекс вирусных возбудителей ОКИ

ипроводить оценку идентичности бактериальных

ивирусных изолятов.

•Серологические методы (реакция агглютинации, реакция прямой геммагглютинации с эритроцитарным диагностикумом и др.), позволяющие обнаружить специфические антитела, являются вспомогательными в диагностике большинства инвазивных ОКИ

иосновными при диагностике иерсиниоза.

•

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Многолетние исследования и клинические наблюдения в педиатрической практике и клинике инфекционных болезней позволили сформулировать основные принципы и определить тактику лечения ОКИ у детей. Ключевым элементом в лечении острых диарей в детском возрасте является обеспечение комплексного подхода и этапности терапии с персонифицированным выбором препаратов, учитывающих тяжесть, фазу и клиническую форму болезни, возраст ребенка и состояние макроорганизма к моменту начала заболевания (рис.).

Комплексное лечение ОКИ включает регидратационную терапию, диетотерапию, этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение. Терапевтические задачи определяются фазой заболевания: в острую фазу — это борьба с возбудителем, выведение продуктов его жизнедеятельности из организма, купирование токсического синдрома; в периоде репарации и реконвалесценции — восстановление нарушенной функции желудочно-кишечного тракта. В ходе терапии необходима коррекция схемы лечения в зависимости от характера течения, возраста и преморбидного фона ребенка, при этом необходимо назначать минимум безусловно необходимых на данном этапе препаратов.

В острой фазе ОКИ патогенетически обосновано назначение пероральной регидратационной терапии. Активное использование с первых часов появления симптомов кишечной дисфункции глюкозо-солевых растворов, рекомендованных экспертами Всемирной организации здравоохранения для профилактики и лечения обезвоживания организма, способствовало значительному снижению смертности и частоты развития осложнений, связанных с диареей. Современные комплексные, прежде всего низкоосмолярные (245 и ниже мосм/л) регидратационные растворы для приема внутрь позволяют добиться высокой эффективности терапии при коррекции дегидратации умеренной степени у детей практически любого возраста. Следует помнить, что регидратационные растворы не снижают частоту стула, не укорачивают продолжительность заболевания, но предотвращают тяжелые последствия, обусловленные дегидратацией. Это особенно актуально для детей первых 2 лет жизни в связи с высоким риском развития тяжелого обезвоживания.

Диетотерапия

Ключевое место в программе лечения ОКИ занимает диетотерапия, которая выступает одновременно как самостоятельный вид лечения и при этом является частью патогенетической терапии на всех этапах болезни. К настоящему времени сформулированы и обще-

15

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 3

16

Обзор литературы