Материал: ОКИ у детей в практике педиатра возможности диагностики и терапии (статья)

18

Обзор литературы

ние репаративных процессов в кишечнике, постепенное включение нарушенных функций поджелудочной железы, желчеотделения, а также восстановление микробиоценоза желудочно-кишечного тракта.

Третий этап — реконвалесценция. Основным подходом в диетотерапии ОКИ у детей на данном этапе является постепенное расширение диеты в соответствии с возрастом ребенка и активное использование пробиотических продуктов питания с целью восстановления

иподдержания функции желудочно-кишечного тракта

иего микробиоценоза.

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия имеет ключевое значение

вкомплексе лечебных мероприятий при ОКИ, поскольку решает задачи, связанные с элиминацией возбудителя, выведением продуктов его жизнедеятельности и купированием явлений эндотоксикоза. Современный арсенал средств этиотропной терапии ОКИ вирусной и бактериальной этиологии включает антибиотики и химиопрепараты, специфические бактериофаги, энтеросорбенты.

Антибактериальная терапия. Современные отечественные и международные рекомендации достаточно жестко регламентируют применение антибактериальных препаратов в схеме лечения ОКИ у детей. Эксперты Всемирной организации здравоохранения считают абсолютным показанием для назначения антибиотиков следующие заболевания: дизентерию, брюшной тиф, амебиаз, холеру (независимо от тяжести течения болезни). Учитывая особую актуальность проблемы ОКИ в раннем детском возрасте, а также особенности морфофункционального состояния детского организма в этот возрастной интервал (период становления механизмов иммунного реагирования, формирования системы биопленок и противоинфекционной резистентности, созревания ферментативных систем желудочно-кишечного тракта),

внастоящее время целесообразны несколько иные показатели для назначения антибиотиков детям первого года жизни:

• тяжелые формы ОКИ (а в ряде случаев — и среднетяжелые);

• смешанные инфекции с одновременным сочетанием бактериально-бактериальных, бактериально-вирус- ных возбудителей;

• осложненное течение болезни и наличие сопутствующих очагов;

• резко отягощенный преморбидный статус ребенка. Среди нерешенных проблем рациональной антиби-

тикотерапии ОКИ у детей ключевое место занимает возрастающая антибиотикорезистентность бактериальных возбудителей на фоне значительных трудностей в создании новых классов противомикробных препаратов [28]. Крупная вспышка кишечной инфекции, вызванной энтерогеморрагической E. coli О104:Н4, поразившая летом 2011 г. 16 стран Европы и Северной Америки с общим числом пострадавших более 4000 человек (из них 52 летальных исхода), в очередной раз наглядно продемонстрировала актуальность данной проблемы. Согласно данным антибиотикограмм, для этого возбудителя была характерна множественная антибиотикорезистентность (13 из 21 препарата) [29]. В то же время

впредыдущие годы данный возбудитель не регистрировался при вспышках ОКИ, кроме того, их течение не сопровождалось развитием гемолитико-уремического синдрома [30]. Полученные данные позволили Немецкой

ассоциации инфекционистов рекомендовать в качестве препарата стартовой терапии энтерогеморрагической E. coli О104:Н4 рифаксимин, а также аминогликозиды (амикацин), хлорамфеникол, фторхинолоны в возрастных дозировках. При наличии гемолитико-уремического синдрома было показано использование карбапенемов как препаратов выбора.

Проблема антибиотикорезистентности бактерий рода Salmonella, являющихся наиболее частой причиной бактериальных кишечных инфекций у детей, многие годы активно исследуется учеными [31, 32]. В настоящее время появились сведения о снижении чувствительности к различным антибактериальным препаратам сальмонелл Enteritidis. Исследование последних лет, проведенное Л. Н. Милютиной и соавт., продемонстрировало

иежегодное, и сезонное изменение чувствительности штаммов S. enteritidis, выделенных от больных детей в г. Москве [33]. Чувствительные штаммы достоверно чаще выделялись в июле-сентябре (65,8%), а резистентные — в октябре-декабре (46,8%).

Энтеросорбция. Неотъемлемой частью терапии ОКИ является применение энтеросорбентов в качестве средства этиотропной и патогенетической терапии диарей разного типа: инвазивных, осмотических, секреторных [34]. По данным одного из исследований, высокий терапевтический эффект энтеросорбции продемонстрирован при инвазивных инфекциях (дизентерии и сальмонеллезе), в патогенезе которых особое значение имеют адгезия и цитотоксическое действие возбудителей [34, 35]. Для купирования диарейного синдрома использование энтеросорбентов эффективно в 1-е сут от начала заболевания. Энтеросорбенты могут эффективно использоваться в качестве монотерапии при ОКИ, способствуя снижению интоксикации, нормализации стула на 3–5-е сут лечения.

Вмире энтеросорбция признана единственным эффективным с позиции доказательной медицины методом этиотропной терапии вирусных ОКИ. Использование энтеросорбентов обеспечивает фиксацию на их поверхности и выведение свободно присутствующих в кишечном содержимом вирусов, снижение концентрации желчных кислот, усиливающих выраженность диарейного синдрома, непереваренных углеводов и газов. В опытах in vivo установлено, что природный энтеросорбент Диосмектит эффективно ограничивает проникновение ротавирусов через защитный слизистый барьер кишечника животных, а также обладает высокой связывающей способностью в отношении ротавирусов: до 90% вирусных частиц удаляется при минимальной концентрации сорбента в первые минуты после их контакта [36].

Арсенал используемых в настоящее время в клинической практике энтеросорбентов достаточно широк

иежегодно пополняется новыми препаратами. Наиболее признанно и универсально их деление:

• на углеродные сорбенты;

• кремнийсодержащие энтеросорбенты;

• сорбенты химического происхождения;

• природные сорбенты.

Пробиотики. Пробиотики занимают принципиально важное место в лечении ОКИ у детей. Тактика стартовой терапии, предусматривающая сочетание пероральной регидратации, энтеросорбентов с пробиотическим препаратом с доказанной клинической эффективностью, наиболее оправданна и целесообразна при острых инфекционных гастроэнтеритах вирусной этиологии. Так,

проведенное нами в 2012 г. сравнительное исследование эффективности лекарственных форм моноштаммовых (препарат Lactobacillus acidophilus + липополисахарид кефирного грибка, препарат Bifidobacterium bifidum)

иполиштаммовых пробиотиков (препарат Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis + Enterococcus faecium, препарат Bifidobacterium longum + Enterococcus faecium), в котором приняли участие 219 детей в возрасте от 6 мес до 14 лет, больных ротавирусным или норовирусным гастроэнтеритом, показало, что наиболее быструю динамику купирования диарейного синдрома, более редкое развитие эксикоза I и II степени и достоверно (р < 0,05) более редкое, чем у детей, получавших антимикробные препараты, развитие бактериальных осложнений (ангины

ипневмонии) регистрировали у пациентов, получавших в стартовой терапии препарат Линекс, в состав которого

входят Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis и Enterococcus faecium [37].

Преимущества применения препаратов на основе штаммов Lactobacillus rhamnosus strain GG (LGG), Enterococcus faecium SF68, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri, Bifidobacterium bifidum + Streptococcus thermophilus и других микроорганизмов при ротавирусной инфекции и остром гастроэнтерите подтверждены и в зарубежных контролируемых исследованиях [38]. Несмотря на это, до настоящего времени активно дискутируют о показаниях к применению пробиотиков, составе препаратов, сроках назначения

идозировке.

В2013 г. были опубликованы обновленные результаты метаанализа, посвященного оценке эффективности LGG в лечении острого гастроэнтерита у детей, выполненного исследователями из Медицинского университета Варшавы [39]. Всего критериям включения соответствовали 15 рандомизированных контролируемых исследований с общим числом участников 2963 человека. Комбинированные данные из 11 исследований (n = 2444) показали, что LGG достоверно уменьшает продолжительность диареи по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (среднее различие составило 1,05 сут; 95% ДИ от -1,7 до -0,4). Лактобактерии

оказались более эффективны, когда использовались в суточной дозе 1010 КОЕ (8 исследований; n = 1488;

среднее различие — 1,11 сут; 95% ДИ от -1,91 до -0,31) по сравнению с суточной дозой < 1010 КОЕ (3 иссле-

дования; n = 956; среднее различие — 0,9 сут; 95% ДИ от -2,59 до 0,69). LGG оказались эффективными при лечении детей в Европе (5 исследований; n = 744, среднее различие — 1,27 сут; 95% ДИ от -2,04 до -0,49). Однако по результатам исследований, выполненных не в странах Европы, различия между группой LGG и контролем были пограничными с точки зрения статистической достоверности (6 исследований; n = 1700, среднее различие — 0,87 сут; 95% ДИ от -1,81 до 0,08).

Вбольшинстве российских публикаций, посвященных применению пробиотиков в терапии ОКИ, авторы констатируют значимое сокращение сроков выздоровления, купирования гастроинтестинальных нарушений, однако эффективная коррекция микробиоценоза кишечника достигается при продолжении начатой в остром периоде пробиотикотерапии и периоде реконвалесценции. При этом исследователи подтверждают преимущества комбинированных и поликомпонентных пробиотиков перед монопрепаратами. Важно напомнить о штаммоспецифическом эффекте пробиотиков при определении тактики

их применения в лечении ОКИ. Как показывают результаты клинических исследований и метаанализов, их воспроизводимость в широкой клинической практике может быть ниже, что обусловлено различиями в применяемых дозировках, сроках начала лечения, а нередко и вследствие экстраполяции результатов клинических испытаний отдельных штаммов на содержащие их комплексные препараты.

Вцелом, суммируя рекомендации ESPGHAN/ESPID

иWGO, можно говорить о том, что применение пробиотиков при острых гастроэнтеритах у детей обладает статистически значимым эффектом, однако при этом он штаммо- и дозозависим. Различия в эффективности препаратов пробиотиков при ОКИ у детей были отмечены нами и в сравнительном исследовании эффективности моно- (препарат Saccharomyces boulardii — 15 больных, препарат Bifidobacterium bifidum — 23 пациента)

иполикомпонентных препаратов пробиотиков (препарат Lactobacillus acidophilus + липополисахарид кефирного грибка — 34 ребенка, препарат Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis + Enterococcus faecium — 20 больных) [40]. В зависимости от применявшегося пробиотика длительность диареи сокращалась по сравнению с группой базисной терапии на 1,3–2,2 сут (р < 0,05). При этом наиболее значимое сокращение длительности диареи (-2,2 сут; р < 0,001) отмечено на фоне применения препарата Линекс. Использование пробиотиков в остром периоде и периоде ранней реконвалесценции оказывало положительное влияние на состав микрофлоры желудочно-кишечного тракта и обеспечивало повышение либо нормализацию содержания бифидобактерий в фекалиях после проведенного лечения в подгруппах, получавших препарат Bifidobacterium bifidum или препарат Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis + Enterococcus faecium, на состав лактофлоры — в подгруппах, получавших препарат Lactobacillus acidophilus + липополисахарид кефирного грибка, препарат Bifidobacterium bifidum или препарат Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis + Enterococcus faecium. Содержание типичной кишечной палочки достоверно повышалось во всех подгруппах больных, получавших пробиотики, в наибольшей степени — в подгруппах, получавших препарат Saccharomyces boulardii или препарат Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis + Enterococcus faecium, и практически не изменялось в группе сравнения. В то же время только в группе детей, получавших Линекс, достоверно (в 2–3 раза) снизилась частота обнаружения в фекалиях повышенных титров гемолизирующей и лактозонегативной E. coli, стафилококков, дрожжепободных грибов и энтерококков.

Таким образом, с учетом широкой распространенности и разнообразия возбудителей, а также затруднений, возникающих при диагностике, проблема ОКИ в детском возрасте не теряет своей актуальности. Тактика лечения этой группы заболеваний должна иметь комплексный

иэтапный характер и включать регидратационную и диетотерапию, средства этиотропного и патогенетического лечения. В последние годы получены убедительные данные относительно эффективности отдельных штаммов пробиотических микроорганизмов и содержащих их лекарственных препаратов, применение которых в стартовой терапии обеспечивает достоверное уменьшение степени выраженности основных симптомов заболевания, а также оказывает благоприятное влияние на состояние микрофлоры желудочно-кишечного тракта.

19

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 3

20

Обзор литературы

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Малеев В. В. Проблемы инфекционной патологии на современном этапе. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006; 4: 1–4.

2. Миндлина А. Я. Заболеваемость кишечными инфекциями в России. Вестник РАМН. 2010; 11: 30–33.

3.Онищенко Г. Г. Заболеваемость острыми кишечными инфекциями в Российской Федерации. Иммунология. 2008; 1: 18–23.

4.Григорович М. С. Исходы острых кишечных инфекций у детей, факторы их определяющие, и оптимизация путей реабилитации.

Автореф. дис. … докт. мед. наук. М. 2012. 48 с.

5.Лобзин Ю. В., Скрипченко Н. В., Волжанин В. М. Итоги научноисследовательских работ НИИ детских инфекций ФМБА России за 2011 г. Журн. инфектологии. 2012; 4 (4): 5–30.

6.Жупарова М. Е. Клинические особенности течения острых кишечных инфекций у детей раннего возраста с нарушением нутритивного статуса. Инфекционные болезни. 2009; 7 (2): 77–88.

7.Раздьяконова И. В. Клинико-иммунологическая характеристика калицивирусной инфекции у детей и тактика терапии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб. 2009. 24 с.

8.Causes of child mortality for the year 2010. URL: http://www.who. int/gho/child_health/mortality/mortality_causes_text/en/index.html

9. Fischer T. K., Viboud C., Parashar U., Malek M., Steiner C., Glass R., Simonsen L. Hospitalizations and deaths from diarrhea and rotavirus among children < 5 years of age in the United States, 1993–2003. J. Infect. Dis. 2007; 195: 1117–1125.

10. MDG 4: Child mortality: Under-five mortality. URL: http://www.who. int/gho/child_health/mortality/mortality_under_five/en/index. html (дата обращения: 14.01.2013).

11. Подколзин А. Т., Веселова О. А., Яковенко М. Л., Коновалова Т. А., Петухов Д. Н., Яцышина С. Б., Воробьева Н. С., Шипулин Г. А. Этиология летальных исходов у детей младшего возраста на фоне острых диарейных заболеваний в Российской Федерации. Инфекционные болезни. 2013; 2: 38–44.

12. Боднев А., Малеев В. В., Жироковская Е. В., Никифорова Н. А., Корсакова Т. Г., Тикунов А. Ю., Нетесов С. В., Тикунова Н. В. Этиологическая значимость ротавирусов, норовирусов и астравирусов в структуре острых кишечных инфекций у детей раннего возраста Новосибирска в период сезонного подъема.

Инфекционные болезни. 2008; 6 (1): 61–64.

13. Буланова И. А., Титова Л. В., Самодова О. В., Феклисова Л. В. Рота- и норовирусные инфекции у детей раннего возраста в Архангельской области. ЭпиНорт. 2009; 10 (1): 18–24.

14. Подколзин А.Т., Фенске Е.Б., Абрамычева Н.Ю., Шипулин Г.А.,

Иволгина А. В., Малеев В. В., Покровский В. И. Сезонность и возрастная структура заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории РФ. Тер. архив. 2007; 11: 10–16.

Vinje J. Prospective study of etiologic agents of acute gastroenteritis outbreaks in child care centers. J. Pediatr. 2009; 154: 253–257. 17. Горелов А. В., Бондарева А. В. Эволюция эшерихиозов у детей за 25 лет. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2013; 5: 46–50.

18. Ахмедова Г. М. Этиологическая роль кампилобактеров

вструктуре острых бактериальных кишечных инфекций у детей

вТаджикистане. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2006. 24 с. 19. Горелов А. В., Милютина Л. Н., Усенко Д. В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей. Практ. рук-во для врачей. М. 2005. 106 с.

20. Gorelick M. H., Shaw K. N., Murphy K. O. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics. 1997; 99 (5): 6.

21. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Pediatric Infection Diseases.

Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J. Pediatric Gstroenter. Nutr. 2008; 46 (Suppl. 2): 81–122.

22.WGO practice guideline: acute diarrhea. Evidence-based care guideline for prevention and management of acute gastroenteritis (AGE) in children aged 2 months to 18 years. http://www.guideline.gov/

23.Нагузе С. К. Сравнительная характеристика использования адаптированных молочных смесей при ОКИ у детей. Акт. вопр. инфекционной патологии у детей: Мат-лы третьего конгресса педиатров-инфекционистов России. М. 2004. 159 с.

24. Нетребенко О. К. К вопросу о выборе лечебных смесей для питания больных детей. Вопр. совр. педиатрии. 2004; 3 (1): 73–75.

25.Хавкин А. И. Влияние продуктов питания, обогащенных пробиотиками, на функцию кишечника. Вопр. совр. педиатрии. 2003; 2 (1): 99–100.

26.Антоненко А. Н. Лактазная недостаточность у детей раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями, основные методы ее коррекции. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2006. 21 с.

27.Simacahron N., Tongpenuai Y., Tongtan O. Randomized, doubleblind clinical trial of a lacoste-free and a lacoste-containing formula in dietary management of acute childhood diarrhea. J. Med. Assoc. Thai. 2004; 6: 641–649.

28.O`Ryan M., Prado V., Pickering L. Millennium update on pediatric Diarrheal Illness in the Developing. World Semin. Pediatr. Infect. Dis. 2005; 16: 125–136.

29.EHEC/HUS O104-H4 — The outbreak is considered to be over.

Berlin: Press Release of Robert Koch-Institute. 2011.

30. Ochoa T. J., Chen J., Walker C. M., Gonzales E., Cleary T. G. Rifaximin does not induce toxin production or phage-mediated lysis of Shiga toxin-producing Escherichia coli. Antimicrob. Agents Chemother. 2007; 51 (8): 2837–2841.

31.Бельский В. А., Калуцкий П. В., Киселёва В. В. Гетерогенность микробных популяций. М.: МИА. 2008. 160 с.

32.Asseva G., Petrov P., Kantardjiev T. Surveillance of human salmonellosis in Bulgaria, 1999–2004: trends, shifts and resistance to antimicrobial agents. Euro Surveill. 2006; 11 (5): 624.

33.Милютина Л. Н., Гурьева О. В., Рожнова С. Ш., Головинова М. А. К вопросу об эволюции лекарственной резистентности сальмонелл enteritidis, выделенных от детей. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008; 2: 44–47.

34.Горелов А. В., Трефилова И. Ш., Белова Н. В. Смекта — препарат выбора в лечении ротавирусной инфекции у детей.

Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997; 6: 35–38.

35.Щербаков П. Л., Петухов В. А. Сравнительная эффективность энтеросорбентов при диарее у детей. Вопр. совр. педиатрии. 2005; 4 (4): 86–90.

36.Szajewska H., Dziechciarz P., Mrukowicz J. Smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children. Aliment. Pharmacol. Ther. 2006; 23 (2): 217.

37.Плоскирева А. А., Тхакушинова Н. Х., Горелов А. В. Результаты сравнительного исследования по оценке эффективности и безопасности пробиотиков в стартовой терапии острых кишечных инфекций вирусной этиологии у детей. Инфекционные болезни. 2013; 11 (1): 50–55.

38.Marteau P.R., de Vrese M., Cellier C.J., Schrezenmeir J. Protection from gastrointestinal diseases with the use of probiotics. Am. J. Clin. Nutr. 2001; 73 (Suppl. 2): 430–436.

39.Szajewska H., Skorka A., Ruszczynski M., Gieruszczak-Bialek D. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute gastroenteritis in children — updated analysis of randomised controlled trials. Aliment. Pharmacol. Ther. 2013; 38 (5): 467–476.

40.Усенко Д. В., Горелова Е. А. Эффективность современных пробиотиков в терапии острых кишечных инфекций у детей с сопутствующим атопическим дерматитом. Инфекционные болезни. 2013; 11 (3): 27–35.