** определяет тяжесть состояния при изолированных поражениях или при сочетании ожогов разной степени
*** У пациентов старше 55 лет ожоги до 3% ПТ это поражения средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые
Через степени тяжести состояний производится операционализация понятий тяжесть травмы [7]. Показатели в таблице 1 позволяют клинически классифицировать ожоги I_II ст. по тяжести травмы.
Лёгкой (небольшой, нетяжёлой), ограниченной травмой при множественной локализации или местной (локальной), свойственной только определенному месту у пациентов 18_29 лет является ОПО ?15%, 30_59 лет ? 10% ПТ, ? 60 лет ? 5% ПТ.
Травмой средней тяжести (умеренной, "средней между крайностями") у пациентов 18_29 лет следует считать ОПО 16_35 % ПТ, 30_39 лет 11_30%, 40_49 лет 11_25%, 50_59 лет 11_20% ПТ, 60_80 лет 6_10% ПТ.
Тяжелой травмой являются у пациентов 18_29 лет являются поражения площадью 36_55% ПТ, 30_39 лет 36_46% ПТ, 40_49 лет 26_40% ПТ, 50_59 лет 21_30% ПТ, 60_69 лет 15_25% ПТ, ? 70 лет более 10_15% ПТ.
Крайне тяжелая травма - это поражения у пациентов 18_29 лет площадью 56_75% ПТ, 30_39 лет 46_60% ПТ, 40_49 лет 41_56% ПТ, 50_59 лет 31_46% ПТ, 60_69 лет 26_35% ПТ, ?70 лет 16_20% ПТ.
Критическая травма у пациентов 18_29 лет - это поражения общей площадью 76_80% ПТ, 30_39 лет 61_67%, 40_49 лет 56_60%, 50_59 лет 46_51%, 60_69 лет 36_40%, ? 70 лет 21_26 ПТ. Ожоги выше указанных верхних значений следует считать сверхкритическими.
Показатели в таблице 2 позволяют клинически классифицировать ожоги III ст. по тяжести травмы.
Легкой травмой (небольшой) у пациентов до 54 лет являются ожоги площадью до 1% поверхности тела. У пациентов 55_80 лет все ожоги до 3% поверхности тела являются поражениями средней тяжести или тяжелыми. Их смертность обусловлена осложнениями, развивающимися на фоне тяжелой сопутствующей патологии.
Травмой средней тяжести (умеренной) у пациентов 18_29 лет являются ожоги площадью 5_15% ПТ, 30_39 лет 8_14%, 40_49 лет 7_9%, 50_59 лет 5_8%, 60_69 лет 2_5%, старше 70 лет 1_2% ПТ.
Тяжелой травмой у пациентов 18_24 лет являются ожоги площадью 16_26% поверхности тела, 25_39 лет 14_22%, 40_49 лет 11_20%, 50_59 лет 8_14%, 60_64 лет 7_10%, 65_69 лет 5_8 %, 70_74 лет до 3% ПТ. У пациентов ?75 лет все глубокие поражения ? 5% ПТ являются крайне тяжелыми.
Крайне тяжелой травмой у пациентов 18_24 лет являются ожоги площадью 27_37% ПТ, 25_29 лет 24_35%, 30_39 лет 23_32%, 40_49 лет 21_29%, 50_54 лет 20_26%, 55_59 лет 17_20%, 60_69 лет 14_17%, 70_74 лет 8_11%, ? 75 лет 5_8% ПТ.
Критической травмой у пациентов 18_29 лет являются ожоги 36_42% ПТ, 30_39 лет 33_37%, 40_49 лет 30_33%, 50_54 лет 25_30%, 55_59 лет 19_ 24%, 60_69 лет 16_20%, 70_74 лет 10_13%, 75_80 лет 7_10% ПТ. Поражения у пациентов с выше верхних значений на 3_5% являются сверхкритическими.
Практическое значение главных признаков этих терминов можно реализовать с помощью понятных, конкретных действий. В приказе МЗ РФ № 565н от 12.08.2013 г. к лицам, нуждающимся в ВТМП, отнесены пациенты с обширными ожогами более 30% ПТ. ВТМП - это интенсивная поликомпонентная помощь в ожоговом центре, включающая лечебные и диагностические мероприятия. Согласно ФЗ РФ № 323 (2011) каждый пациент имеет право на специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь. Считать нуждающимися в ВПМТ только пациентов с обширными ожогами более 30% ПТ, ограничивает права значительной части граждан на получение данного вида помощи. Проблема заключается в том, что почти 88% взрослого населения получают ожоги до 30% ПТ [2], при этом в общей структуре ожоговых поражений ожоги I_II ст. составляют более 50%. Что такое "обширные ожоги"? На каком основании определена площадь 30% ПТ? Аргументов в литературе нет, площадь "назначена" экспертами без достаточных оснований. Поскольку в окончательном диагнозе площадь каждого вида поражения по существующим правилам не фиксируется, то истинная частота поражений II ст. остаётся неизвестной. Между тем, глубокие ожоги дермы (second degree deep) могут приводить к фатальным исходам, а в их лечении нередко используется тангенциальная некрэктомия - элемент ВТМП. Понятие обширный ожог Приказа ассоциировано с ОПО > 30% ПТ. В толковых словарях русского языка значение понятия "обширный" - это "занимающий большое пространство, очень большой по занимаемой площади". Логично полагать, что ожог занимающий площадь более 1/3 ПТ является обширным. Однако вне конкретных обстоятельств, понятие обширности в целом, и в патологии в частности, как выясняется, имеет различные интерпретации, то есть является относительным. В частности, при ОПО ? 15% ПТ или ПГО > 10% ПТ рекомендуется начинать противошоковую терапию "поликомпонентного характера" [1]. Шок - это "патологический процесс, который развивается при обширных термических повреждениях кожи и глубже лежащих тканей вследствие нарушения кровообращения…" [1]. Является ли противошоковая терапия элементом ВТМП? Если да, то тогда обширной следует считать ОПО 16_21% ПТ. Но это плохо соотносится со словарным определением обширности. Убедительных ответов на эти вопросы в литературе нет, поскольку большинство их возникают вследствие использования неопределённых понятий. Их неопределённость в обоих случаях обусловлена отсутствием операционального определения. Если обширной считается ОПО 15_25% ПТ [1], то в зарубежной практике у взрослых ОПО 15_25% ПТ считается умеренной ("средней между крайностями") [12], а инфузию жидкости рекомендуют начинать при ОПО > 20% ПТ. Определённым операционально понятием ожогового шока (ОШ) является ИТС ? 0,6, когда наблюдается острая недостаточность или несостоятельность кровообращения, а не его нарушения [6]. Поэтому термин противошоковая терапия является адекватным только для пациентов с ИТС ? 0,6. Шок действительно развивается при ОПО ? 15% ПТ или ПГО ? 5% ПТ, но только у пациентов ? 75 лет, доля которых в структуре ожоговой травмы лет составляет менее 9%. Поэтому диагностика шока по характеристикам ожога в отсутствие его кардинальных функциональных признаков является классическим парадоксом, обусловливающим принятие неверных решений и последующих действий [6]. Изложенное показывает, что в парадигме нет универсальных количественных и качественных стандартов классификации травмы, и поэтому приемлемость этих определений на практике, как и многих других определений - это проблема консенсуса.
Для конкретизации понятия "обширный" необходим критерий, так как "в отсутствии критерия не явной становится истина" [10]. Критерием, определяющим термин "обширность" в комбустиологии, предлагается считать поражение, обусловливающее тяжелое состояние (ИТС ? 0,3) у пациентов всех возрастов (табл. 1 и 2). Следовательно, одинаковая тяжесть состояния у пациентов молодого, зрелого и старого возраста развивается при разной площади поражения одинаковой степени [4, 5, 6]. Поэтому термин (не понятие!) тяжелообожженные относится ко всем пациентам с обширными ожогами, будь то ожоги I_II или III ст., или их комбинация, в которой одно из этих поражений будет определять тяжелое состояние.
Исходя из данных в таблице 1, обширными следует считать ожоги I_II ст. у пациентов 18_29 лет площадью ? 35% ПТ, 30_39 лет ? 30%, 40_49 лет ? 25%, 50_59 лет ? 20%, 60_69 лет ? 15%, 70_79 лет ? 10%, старше 80 лет > 5% ПТ. При получении травмы большей площади, их нужно признать нуждающимися в ВТМП. К тому же, у значительного числа пациентов старше 50 лет, как правило, имеются сопутствующие заболевания. При ожогах I_II ст. площадью ? 15_20% ПТ им может потребоваться диагностическая ЭхоКГ, круглосуточный мониторинг гемодинамики и назначение сердечно - сосудистых препаратов, то есть мероприятий ВТМП. Поэтому в Приказе можно использовать термин "обширные", но при этом следует конкретно указать какая площадь ожога (%) I-II ст. или III ст. вызывает тяжелое состояние у пациентов определённой возрастной группы. Обширными ожогами III ст. у пациентов 18_29 лет являются поражения > 16% ПТ, 30_39 лет > 13% ПТ, 40_49 лет > 10%, 50_59 лет > 8% ПТ, 60_69 лет > 5%, старше 70 лет до 3% ПТ.
Результаты исследования указывают на необходимость обсуждения вопросов о внесении изменений в ряд приказов МЗиСР РФ о медицинских критериях степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Потребность в изменениях диктуется необходимостью восстановления социальной справедливости для пациентов с ожоговыми поражениями I_II или III ст. Должно быть повышено финансовое обеспечение их лечения, которое позволит улучшить качество медицинской помощи. Кроме того, дифференцированный подход позволит избежать субъективного завышения площади ожога при ожогах I-II менее 30% ПТ.
Заключение
Таким образом, совокупность индикаторов: ВЛИ, шкала летальности, ИТС, ожоговый шок, оптимальные сроки ранней некрэктомии, показатели 50% летальной площади (LA50) и стандарт уровня летальности (SMR, Standard Mortality Rate) или относительное снижение риска (ОСР), составляют информационную систему, в которой отображаются состояния пациента или группы пациентов в форме удобной для непосредственного восприятия и практического использования [4, 5, 6, 7, 9]. Практика показывает, что эта система отвечает требованиям однозначности трактовки результатов испытаний, статистической устойчивости, экономической эффективности, рациональному принятию адекватных решений при лечении пациентов и организации научных исследований, не зависящих от субъективной оценки. Полученные на её основе объективные результаты научных исследований образуют надёжный фундамент для создания нормативных документов.
Выводы:
1. Система операционального определения понятий и терминов уточняют и конкретизируют понятия и термины в комбустиологии.
2. Объединению комбустиологов «Мир без ожогов» следует обсудить вопросы о внесении изменений в ряд нормативных документов.
3. Предлагается рассмотреть предложение об исключении в окончательном диагнозе травмы фактической площади ожогов I ст.
Литература
1. Алексеев, А.А., Бобровников А.Э., Богданов С.Б. и др. Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей: Клинические рекомендации - М.: Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», 2017. - 115 с. [электронный ресурс combustiolog].
2. Алексеев А.А. Тюрников Ю.И. Анализ работы ожоговых стационаров Российской Федерации за 2016 год / Сборник научных трудов V съезда комбустиологов России. - Москва, 2017. - С. 5_8.
3. Зильбер А. П. Медицина критических состояний: общие проблемы._ Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1995._360 с.
4. Матвеенко А.В., Плотников С.А., Шиндяпин С.В. Модель прогноза исхода ожоговой травмы на основе пробит-анализа // Вестник хирургии. _ 2006. _ т. 165., № 4. _ С. 50 - 53.
5. Матвеенко А.В., Чмырёв И.В., Петрачков С.А. Определение тяжести состояния обожженных с помощью координатных сеток вероятности летального исхода // Скорая медицинская помощь, 2013. - Т. 14, № 1._ С. 34_43.
6. Матвеенко А.В., Тарасенко М.Ю., Петрачков С.А., Самарев А.В. О значении и содержании понятия "ожоговый шок" в клинической практике // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2012. _ № 1 (37). - С. 49_54.
7. Матвеенко А.В., Чмырёв И.В., Скворцов Ю.Р., Тарасенко М.Ю. О критериях тяжести ожоговой травмы // ВМЖ, 2018. - Т. 339, № 3. - С. 21_26.
8. Миронов П.И., Александрович Ю.С., Иванов Д.О., Кузнецова И.В., Лекманов А.У. Оценка валидности педиатрических шкал оценки тяжести состояния в детских многопрофильных отделениях интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология, 2009, № 1. - С. 22_25.
9. Чмырёв И.В. И.В. Некрэктомия у обожженных: инновационные подходы при оказании специализированной медицинской помощи: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.17. - СПб.: ВМедА, 2014. - 32 с.
10. Деминг Э. Выход из кризиса: Новая парадигма управления людьми, системами и процессами. - М.: Альпина Паблишер, 2011. - 424 с.
11. Эмпирик С. Сочинения в двух томах - М. : ЁЁМедиа, 1976. - Т. 2. - 424 с.
12. Гжегорчик А. Популярная логика (пер. с польского С.П. Беляева) - 3-е изд. - М.: Наука, 1979. - 111 с.
13. Herndon D.N. (Ed.): Total Burn Care - 3-th. ed.: Saunders, 2007. _ 878 p.
14. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей: Пер. с англ. - М.: Практика, 1994. - 208 с.