Опсоклонус-миоклонус синдром (энцефалопатия Кинсбурна)
Алифирова В.М.
Валикова Т.А.
Пугаченко Н.В.
Кубарь Н.В.
Ажермачева М.Н.1,
РЕЗЮМЕ
Энцефалопатия Кинсбурна, или опсоклонус-миоклонус синдром, - это аутоиммунное заболевание центральной нервной системы с преимущественным поражением мозжечка и его связей, которое характеризуется достаточно быстрым прогрессирующим течением и встречается редко. Точных данных о распространенности в России опсоклонус-миоклонус синдрома нет. Этиология и патогенез заболевания изучаются. Данный синдром может развиваться на фоне злокачественных опухолей, инфекционных заболеваний и вакцинаций. В статье представлен клинический случай этой редкой нозологической единицы.
Ключевые слова: энцефалопатия Кинсбурна, опсоклонус-миоклонус синдром.
энцефалопатия миоклонус синдром
Opsoclonus-myoclonus syndrome (Kinsbourne's syndrome)
Alifirova V.M.1, Valikova T.A.1, Pugachenko N.V.1, Kubar N.V.2, Azhermacheva M.N.1, Vershinina N.B.1, Kazakov S.D.1, Koroleva E.S.1
Siberian State Medical University (SSMU)
2, Moscow Trakt, Tomsk, 634050, Russian Federation
Tomsk Regional Clinical Hospital
96, Ivana Chernykh Str, Tomsk, 634063, Russian Federation
H Валикова Татьяна Андреевна,
ABSTRACT
Kinsbourne's syndrome or opsoklonus-myoclonus syndrome is an autoimmune disease of the central nervous system mainly affecting the cerebellum and its connections. The disease is characterized by progressive course and is rarely observed. There is no accurate data on the prevalence of opsoklonus- myoclonus syndrome in Russia. The etiology and pathogenesis of the disease are being studied. This disease can develop against the background of cancer, infectious diseases and vaccinations. The article presents a clinical case of this rare pathology.
Key words: Kinsbourne's syndrome, opsoklonus-myoclonus syndrome.
Введение
Опсоклонус-миоклонус синдром (ОМС), или энцефалопатия Кинсбурна, - это аутоиммунное заболевание центральной нервной системы с преимущественным поражением мозжечка и его связей, которое характеризуется волнообразным течением и развивается чаще в раннем детском возрасте. Заболевание встречается редко, точных данных о распространенности его в России нет. Опубликованы единичные работы, посвященные особенностям клинического течения, вопросам этиологии и патогенеза данного заболевания [19]. Распространенность ОМС в США составляет 1 случай на 10 млн человек в год [1, 4]. Согласно литературным данным, синонимами этой болезни являются миоклоническая энцефалопатия, «танцующие глаза», инфантильная полимиоклония, опсоклонус-миоклонус-атаксия синдром [2].
Название «опсоклонус-миоклонус синдром» предложили P. Talon и C. Stoll в 1985 г. Впервые ОМС был описан Полем Сандифером в 1964 г., в том же году Марсель Кинсбурн описал в своем отчете случай наблюдения за шестью детьми в возрасте 9-20 мес с нарушением координации, миоклониями и хаотичными движениями глаз, при этом у четырех пациентов наблюдалось улучшение на фоне адренокортикотропной гормональной терапии (АКГК). Термин «опсоклонус» (греч. ops - глаз, klonos - беспорядочные движения) был предложен в 1913 г. польским неврологом K. Ozechowski. Для обозначения опсокло- нуса используются и другие термины: «глазные миоклонии», «флаттер», «танец глазных яблок», «парные атактические движения глаз», «молниеносные движения глаз», «желеподобное дрожание», «саккадомания», «беспорядочное возбуждение глаз» [1, 2, 4].
На сегодняшний день выделяют три основные причины развития энцефалопатии Кинсбурна. Опсоклонус-миоклонус синдром может развиваться на фоне злокачественных опухолей, инфекционных заболеваний и вакцинаций.
Учитывая редкость данной патологии, представляется интересным приведение клинического случая пациентки, которую мы наблюдали.
Клинический случай
Больная П., 29 лет, находилась в неврологической клинике СибГМУ с 28.02.2016 по 25.03.2016 г. с диагнозом «энцефалопатия Кинсбурна (опсоклонус-миоклонус синдром)». При поступлении пациент предъявлял жалобы на постоянное головокружение системного характера, усиливающееся во время изменения положения тела. Одновременно больную беспокоили приступы спонтанной рвоты, не связанные с приемом пищи, от 1 до 4-- 6 раз в сутки, общая слабость (похудела на 10 кг), неуверенность при ходьбе (ходит с поддержкой), подергивания глазных яблок в покое и при движении во все стороны, дрожание подбородка, головы, рук.
Анамнез заболевания. В конце декабря 2016 г. у пациентки появилась общая слабость, кашель, повысилась температура тела до 38 °С. Утром
г. появилось системное головокружение, а на следующий день возникла рвота. Через два дня состояние ухудшилось: головокружение стало постоянным, участились приступы рвоты, она не могла ходить без поддержки. Больная была госпитализирована в неврологическое отделение Томской областной клинической больницы.
г. появились насильственные движения глазных яблок (быстрые подергивания в горизонтальной, вертикальной плоскости), дрожание век, подбородка, головы. Эти движения усиливались при взгляде на предметы, осмотре врача. Появилось резкое восприятие запахов, звука. Отмечались внезапные вздрагивания всем телом на внешние раздражители (кто-то вошел в кабинет или палату, позвал пациентку). Проводили лечение препаратами бетагистина, транквилизаторами, противорвотными препаратами. Состояние оставалось без изменения. Больную выписали домой и г. она была вновь госпитализирована в неврологическую клинику СибГМУ.
Анамнез жизни. Родилась в Томской области. Развивалась в соответствии с возрастными нормами. Получила высшее образование. Работает бухгалтером. Имеет одного ребенка. Наследственность не отягощена.
Неврологический статус. Зрачки равные, движения глазных яблок в полном объеме. Миокло- нические подергивания глазных яблок, подбородка, головы. Миоклонии возникают спонтанно при взгляде вперед, вверх, в стороны. При закрытых глазах отмечаются быстрые подергивания (вращения) глазных яблок, дрожание век. Лицо симметрично, язык по средней линии, глотание свободное. Парезов в конечностях нет, тонус сохранен, рефлексы живые равные. Патологических знаков нет. Чувствительность не нарушена. Походка атактическая, ходит только с поддержкой. В позе Ромберга больная покачивается. При выполнении координаторных проб отмечается легкий интен- ционный тремор. Менингеальных знаков нет.
Данные дополнительных обследований. Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи без патологии. Электрокардиограмма без выраженных изменений. Глазное дно без патологии. Ликвор без изменений (прозрачный, реакция Панди - отрицательная, белок - 0,13 г/л, цитоз - три клетки). На электроэнцефалограмме эпилептической активности не выявлено. На магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга отмечаются признаки спаечного процесса оболочек.
Ведущими клиническими синдромами у пациентки были: опсоклонус глазных яблок, миокло- нии и дрожание век, подбородка, системное головокружение, рвота, мозжечковые нарушения. Дополнительные методы обследования спинномозговой жидкости, общебиохимические методы,
МРТ головного мозга не выявили отклонений от нормальных показателей. Первоначальным диагнозом был стволовой энцефалит с поражением глазодвигательных ядер, мозжечка и его связей, а также вестибулярный нейронит. Но наблюдение за больной, появление специфических подергиваний глазных яблок, век позволили нам предположить опсоклонус-миоклонус синдром.
Дифференциальный диагноз проводился с мозжечковыми атаксиями, вестибулярным ней- ронитом, эпилепсией, стволовым энцефалитом, рассеянным склерозом. Основываясь на наличии специфических миоклонических подергиваний глазных яблок (синдром «порхающих глаз»), подбородка, головы, легких мозжечковых нарушений, головокружения, развития патологического процесса после инфекционного заболевания, отсутствии изменений в ликворе и на МРТ головного мозга, электроэнцефалограмме, был выставлен диагноз: «энцефалопатия Кинсбурна (опсоклонус-миоклонус синдром)».
Пациентке была назначена терапия кортикостероидами: преднизолон из расчета 1 мг/кг массы тела (60 мг), пять сеансов плазмафереза с обменом плазмы крови 1 л. На фоне лечения прекратилась рвота, уменьшилось головокружение, опсоклонус глазных яблок, дрожание подбородка. Больная была выписана из стационара с рекомендацией динамического наблюдения. Осмотр осуществлялся регулярно через 1, 2 мес. Доза преднизолона оставалась прежней в течение 3 мес. Патологический процесс стабилизировался. Миоклония глазных яблок, тремор подбородка, рук, покачивание при ходьбе уменьшились, больная смогла ходить без поддержки. Исходя из состояния пациентки, стабилизации процесса, было принято решение оставить поддерживающую дозу преднизолона. Через 8 мес больная пришла самостоятельно на прием, признаков ми- оклоний, атаксии не выявлено. Преднизолон был постепенно отменен.
Таким образом, данный клинический случай свидетельствует о том, что энцефалопатия Кинсбурна может развиваться не только у детей, но и у взрослых. Наше наблюдение отвечает всем клиническим симптомам этого заболевания, которые мы нашли в литературе. Болезнь возникла после респираторной инфекции: вначале отмечались вегетативные нарушения (тошнота, рвота), затем присоединились миоклонические подергивания мышц лица, конечностей, опсокло- нус глазных яблок, а также мозжечковые нарушения: интенционное дрожание при выполнении координационных проб, неустойчивость в позе
Ромберга, шаткая походка. Изменений в ликворе, на МРТ головного мозга выявлено не было. Был отмечен положительный ответ на терапию кортикостероидами: исчезли тошнота и рвота, значительно уменьшился опсоклонус глазных яблок и миоклонические гиперкинезы мышц лица и тремор конечностей, больная стала ходить без посторонней помощи.
По данным литературы, энцефалопатия Кинсбурна (ОМС) развивается на фоне опухолевых процессов или возникает после инфекций [4].
ОМС у детей примерно в половине случаев является паранеопластическим синдромом и, как правило, связан с опухолью симпатической нервной системы, часто с нейробластомой (88%), реже с ганглионейробластомой (12%). Опухоль может располагаться в забрюшинном пространстве (48%), медиастинально (30%), другая локализация наблюдается в 22% случаев [2, 9]. У взрослых паранеопластический ОМС развивается при раке молочной железы, яичников, матки, мелкоклеточной карциноме легких [2, 4].
Энцефалопатия (ОМС) может развиваться после инфекционных процессов. Были сообщения о выявлении нейротропных вирусов при ОМС, таких как вирус Коксаки, Эпштейна - Барр, парво- вируса В19, энтеровируса 71 [1-4, 9], но прямая их связь с развитием заболевания не доказана. В литературе имеются единичные сообщения о развитии ОМС после вакцинации [1, 2].
Е. Tate и соавт. [9] показали, что 85% детей с ОМС были вакцинированы (до развития заболевания) от кори, паротита, краснухи, гемофиль- ной палочки типа В, полиомиелита, гепатита В, дифтерии, коклюша, столбняка. Описаны также случаи развития ОМС при болезни Лебера, геморрагическом инсульте, энцефалите, лимфоцитарном хориоменингите, риккетсиозах, сальмонеллезе, отравлении таллием, передозировке амитриптилина, препаратов лития, галоперидола [1]. Патогенез ОМС в настоящее время до конца не ясен, но признается, что важную роль в его развитии играет аутоиммунный процесс [1-4]. Вероятно, развитию этого процесса могут способствовать врожденные или приобретенные нарушения регуляторных механизмов в иммунной системе. В основе патогенеза паранеопластиче- ского ОМС может быть способность некоторых опухолей вне нервной системы синтезировать нейрональные белки (паранеопластические антигены). Это вызывает развитие иммунной реакции против паранеопластических антигенов и против структур нервной системы, в которых присутствуют нормальные белки, идентичные паранеопластическим антигенам, поскольку центральная нервная система обладает естественной иммунной толерантностью [2, 4]. Определенную роль в развитии паранеопластического и параин- фекционного ОМС, по всей вероятности, играют вирусы [1, 2, 4], инициирующие аутоиммунный процесс. Они могут вызывать модификацию аутоантигенов и перекрестное реагирование вследствие антигенной мимикрии, нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера [2, 4]. В сыворотке пациентов с ОМС были обнаружены IgG- и IgM-аутоантитела: анти-Уо антитела к цитоплазме и аксонам клеток Пуркинье, анти-Ri и анти-Ни-паранеопластические антитела к ядрам нейронов, антитела к нейрофиламентам высокой молекулярной массы [2, 4].
В литературе имеется сообщение о нескольких морфологических исследованиях при паранео- пластическом ОМС [1, 2]. Отмечают умеренную диффузную демиелинизацию белого вещества полушарий головного мозга, уменьшение числа клеток Пуркинье и демиелинизацию преимущественно путей зубчатого ядра мозжечка. В некоторых случаях видимые патоморфологические изменения в головном мозге могут отсутствовать. Кинсбурн отмечал преимущественную демиели- низацию проводящих волокон от зубчатого ядра мозжечка, умеренную диффузную демиелиниза- цию белого вещества полушарий большого мозга, уменьшение числа клеток Пуркинье, что соответствует клиническим данным. Таким образом, роль мозжечка и его связей с другими отделами нервной системы в формировании клинической картины ОМС несомненна. В возникновении миоклоний при ОМС принимают непосредственное участие зубчатое ядро мозжечка, ствол головного мозга. Дисфункцией корково-мозжечковых связей можно объяснить нарушение поведения и настроения при ОМС, нарушение других мозжечковых связей может приводить к двигательным нарушениям [2, 3].
Клинические проявления заболевания, по данным литературы, начинаются в продромальный период у детей и характеризуются повышенной возбудимостью и реже - сонливостью. Неврологические симптомы обычно появляются на 12-й нед продромального периода. Клиническая картина формируется в течение нескольких дней [1-4]. Появляется шаткость походки, отмечаются случаи частого падения, что может приводить к ошибочному диагнозу острого церебеллита [1, 2, 4]. Затем быстро присоединяется тремор головы, туловища и конечностей (генерализованный тремор), который усиливается при движении, переходе из горизонтального положения в вертикальное, после сна и при беспокойстве. Одновременно или несколькими днями позже появляется опсоклонус - миоклонии глазных мышц в виде непроизвольных неритмичных (беспорядочных), но сопряженных, быстрых, иногда сгруппированных в серии движений глазных яблок, которые идут с неправильным интервалом («порхание глаз», «танцующие глаза»). Опсоклонус наблюдается обычно в горизонтальном направлении, реже в вертикальной и диагональной плоскостях. Он может усиливаться или появляться при утомлении, беспокойстве, фиксации взгляда и сохраняется во время сна. Опсоклонус часто сочетается с миоклониями век. Для ОМС характерны также полиморфные миоклонии: короткие, быстрые, имеющие небольшую амплитуду, поэтому на фоне выраженного тремора они часто остаются незамеченными. Миоклонии вовлекают преимущественно мышцы век, губ, туловища и проксимальных отделов конечностей. Движения век быстрые, напоминающие порхание крыльев насекомого. Миоклонии чаще наблюдаются и усиливаются при движении, но могут отмечаться и в покое. Течение заболевания может быть ре- миттирующим и хроническим [1, 2, 4]. Вирусные инфекции могут приводить к обострению заболевания [2]. Другой причиной обострений может быть преждевременная отмена терапии. Интервалы между рецидивами могут составлять несколько лет. Кроме того, могут встречаться и нерецидивирующие формы ОМС [2].