Введение
В свете всех последствий аварии, руководство должно законсервировать все активы организации и свести убыток к минимуму. Это требует менеджмента всех факторов, влияющих на безопасность, чтобы уменьшить убытки от аварии до принятого уровня. В таком случае руководство по безопасности - это систематический менеджмент риска, связанного с операциями авиации, чтобы достичь высокого уровня безопасности работы.
В успешных авиа организациях менеджмент безопасности является основной функцией бизнеса, так же как и финансовый менеджмент. Использование современных методов менеджмента риска облегчает обнаружение неточностей и ведет менеджмент к эффективной ценовой резолюции неприемлемого риска. Эффективное руководство информацией требуется для дополнения анализа безопасности и распространения уроков безопасности и эффективных действий по индустрии. Наконец, некоторые системы способов выполнения требуют подтвердить эффективность системы менеджмента безопасности организации и опробовать пригодность шагов по уменьшению степени риска.
Эффективный менеджмент безопасности требует сбалансированности степени безопасности и производственных целей. Таким образом согласованный подход, в котором проанализированы все цели и ресурсы организации, помогает удостовериться, что решения, касающиеся безопасности реалистичны и соответствуют нуждам организации. Конечный лимит финансирования и сроков выполнения должен быть принятым в любой индустрии. Определение приемлемости и неприемлемости риска является важным для эффективного руководства. Если меры по руководству по безопасности правильно внедрены, они не только повышают уровень безопасности, но и повышают эффективность работы организации.
Опыт других индустрий и уроки, полученные в ходе расследований авиакатастроф, подчеркивают важность систематического, профессионального и внешнего подхода к руководству по безопасности.
1.Систематический подход означает, что действия по руководству будут проходить согласно плану и настойчиво применяется по всей организации.
2.Профессиональный подход означает, что внимание будет акцентировано на предотвращении через выявление нарушений и введение мер по снижению степени риска до того как случиться происшествие и неблагоприятно повлияет на безопасность.
3.Внешний подход обозначает, что действия по менеджменту риска должны документироваться и быть доступными, использоваться в других действиях.
Обращение к безопасности по систематическому, профессиональному и внешнему подходу утверждает на долгосрочной основе, что безопасность становиться неотъемлемой частью ежедневной работы организации, и что, связанные с безопасностью действия организации, направлены на те области, где результат будет наилучшим.
Чтобы убедиться в том, что все возможные источники нарушений, влияющие на безопасность, выявлены, менеджмент безопасности требует системного подхода. Понятие «система» включает в себя персонал, процедуры и технологии необходимые для работы и обслуживания авиасистемы.
Рамки руководства по безопасности включают в себя большинство действий, производимых организацией. По этой причине менеджмент безопасности должен начинаться со старшего руководства, а влияния на безопасность - анализироваться на всех уровнях организации. Безопасность системы может быть описана как систематическое применение специфических технических умений и навыков руководства, направленных на нахождение и контроль неполадок с приемлемым уровнем потерь с помощью нахождения, оценки и устранения или контроля связанных с безопасностью нарушений, достигается приемлемый уровень безопасности. Безопасность системы может быть описана как систематическое применение специфических технических умений и навыков руководства, направленных на нахождение и контроль неполадок с приемлемым уровнем потерь с помощью нахождения, оценки и устранения или контроля связанных с безопасностью нарушений, достигается приемлемый уровень безопасности. Безопасность системы развивалась как дисциплина для космических и ракетных систем защиты в 50-е годы прошлого столетия. Ее пользователями были инженеры по безопасности, а не операторы. В результате их внимание концентрировалось на разработке и построении небезопасных систем. С другой стороны, гражданская авиация фокусировалась на полетах, и менеджеры по безопасности выходили из среды пилотов. В развитии уровня безопасности, стало необходимым рассматривать безопасность полета как нечто большее, чем просто аэропланы и пилоты. Авиация - это цельная система, включающая все необходимое для безопасности перелетов. «Система» включает аэропорты, контроль воздушного пространства, ремонт, экипаж, наземную службу поддержки, диспетчеров и другое. Таким образом авиация - это нечто большее, чем самолет и пилоты, и система безопасности должна охватывать все ее части.
Факторы, влияющие на безопасность внутри обозначенной системы, могут рассматриваться с двух точек зрения; во-первых обсуждение этих факторов, что может ставить под угрозу безопасность, и во-вторых выяснение путей применения этих факторов в дальнейшей конструкции системы, чтобы уменьшить вероятность повторения угрозы безопасности. Поиск факторов, ставящих под угрозу безопасность должен включать все уровни организации, ответственные за операции и предоставление вспомогательных услуг. Как описано в главе 3 (Понятие безопасности), безопасность начинается с наивысших уровней руководства.
Системная ошибка - любое происшествие, результатом которого становится невозможность обеспечить тем уровнем обслуживания, каким должно. Ошибка в одном элементе системы не обязательно приводит к ошибке целой системы. Если доступен заменитель, дающий необходимый уровень услуг, при замене элемента нет задержек, система как целое - не повреждена.
Существуют способствующие события. Иногда связь между способствующим событием и ошибкой может быть явной (по крайней мере, после произошедшего), хотя существует и другая группа способствующих событий, связь с которыми не всегда очевидна. Они могут включать конструкторские или организационные решения, которым потребуются месяцы, чтобы привести к ошибке.
Причины системных ошибок могут крыться в оборудовании, быть результатом ошибки человека или комбинацией обоих факторов. В этом руководстве термин «системная ошибка» будет применяться к неполадкам в системе, как определено выше.
Когда в системе происходит ошибка, ее результаты видны. Такая ошибка определяется как активная. Термин «латентное условие» используется для описания существующего нарушения или небезопасного условия, которое под воздействием определенных обстоятельств, может дать сбой в системе. Прямые причины активных ошибок являются результатом погрешностей оборудования или ошибок, допущенных персоналом. Как бы то ни было, латентные условия всегда содержат человеческий фактор. Они могут быть результатом незамеченной недоработки конструкции. Они могут быть связанными с неправильной последовательностью официально одобренных процедур. Могут быть так же и случаи, в которых латентные условия стали прямым результатом решений, принятых руководством организации. Например, латентные условия возникают тогда, когда культура организации допускает обходные пути и не точное следование одобренным процедурам. Прямое последствие условия, связанного с обходным путем, проявиться на уровне операции невозможностью исправить ошибку. Но если такое поведение общепринято среди исполнительного персонала, а руководство не знает об этом или не принимает меры, латентное условие существует на уровне руководства.
Возможность системной ошибки из-за погрешностей оборудования лежит в области надежности инженерии. Возможные сбои в системе определяются анализом размеров погрешностей каждого компонента оборудования. Ошибки оборудования могут быть вызванными электрическими, механическими погрешностями или несовершенством программного обеспечения. Анализ системы требует принимать во внимание как вероятность ошибок при выполнении нормальных операций, так и воздействие продолжительной недоступности любого компонента других аспектов системы. Анализ должен включать в себя возможность потери функциональности или излишка как результат того, что оборудование было извлечено из цикла производства для ремонта. При этом важно, чтобы рамки анализа и определение границ системы для анализа были как можно шире и включали все необходимые услуги и действия. Как минимум, анализ системы должен состоять из элементов модели SHEL, описанной в Главе 4.
Технологии для оценки возможности сбоя в системе в результате погрешностей оборудования, оценка параметров, таких как доступность и продолжительность работы, хорошо описаны в стандартных текстах по надежности и безопасности инженерии. Поэтому, в этом руководстве эти вопросы обсуждаться не будут.
Человеческие ошибки
Ошибка допускается, когда результат выполнения человеком задания не является преднамеренным. Способ, с помощью которого исполнитель задания пытается подойти к нему, зависит от природы задания и предыдущего опыта оператора работы с подобным. Выполнение задания человеком может опираться на умения, правила или знания. Ошибки происходят из-за забывчивости, пропуска шага в последовательности действий или результатом ошибочного суждения. Следует различать между «честной» нормальной ошибкой, совершенной во время выполнения задания, и грубым нарушением предписанной процедуры или принятой практики безопасности. Как описано в Главе 4, некоторые организации оперируют понятием «просто» культуры для описания приемлемых ошибок.
1. Основные требования безопасности к технологическим процессам
Безопасность технологических (производственных) процессов согласно ГОСТ 12.3.002 "ССБТ. Процессы производственные. Общие требования безопасности" обеспечивается: выбором технологического процесса, а также приемов, режимов работы и порядка обслуживания производственного оборудования; выбором производственных помещений и площадок; выбором исходных материалов, заготовок и полуфабрикатов, а также способов их хранения и транспортирования (в том числе готовой продукции и отходов производства); выбором производственного оборудования и его размещения; распределением функций между человеком и оборудованием в целях ограничения тяжести труда.
Большое значение для обеспечения безопасности имеет профессиональный отбор и обучение работающих безопасным приемам труда, правильное применение ими средств защиты. Производственные процессы не должны представлять опасности для окружающей среды, должны быть пожаро- и взрывобезопасными.Все эти требования к производственным процессам закладываются при их проектировании и реализуются при организации и проведении технологических процессов. При этом они должны предусматривать следующее:
- устранение непосредственного контакта работающих с исходными материалами, заготовками, полуфабрикатами, готовой продукцией и отходами производства, оказывающими вредное действие;
- замену технологических процессов и операций, связанных с возникновением опасных и вредных производственных факторов, процессами и операциями, при которых указанные факторы отсутствуют или обладают меньшей интенсивностью;
- замену вредных и пожароопасных веществ на менее вредные и опасные;
- комплексную механизацию, автоматизацию, применение дистанционного управления технологическими процессами и операциями при наличии опасных и вредных производственных факторов;
- герметизацию оборудования;
- применение систем контроля и управления технологическим процессом, обеспечивающих защиту работающих и аварийное отключение производственного оборудования;
- своевременное получение информации о возникновении опасных и вредных производственных факторов;
- своевременное удаление и обезвреживание отходов производства, являющихся источниками опасных и вредных производственных факторов;
- применение средств коллективной и индивидуальной защиты работающих;
- рациональную организацию труда и отдыха с целью профилактики монотонности и гиподинамии, а также ограничения тяжести труда.
Требования безопасности к технологическим процессам устанавливаются в текстовой части маршрутных карт, карт технологического процесса, карт типового (группового) технологического процесса, операционных карт, карт типовой (групповой) операции, технологических инструкций и других основных технологических документов.
В текстовой части основных технологических документов указываются:
- средства индивидуальной и коллективной защиты работников, используемые непосредственно на рабочих местах (оградительные, предохранительные устройства, средства удаления выделяющихся вредных веществ и тому подобные);
- оборудование, на котором проводится данный технологический процесс (выполняется технологическая операция);
- технологическая оснастка (инструменты, делительные головки, оправки, патроны, планшайбы, плиты, пресс-формы, тиски, штампы и тому подобное);
- конкретный способ управления оборудованием и режим его работы, если оборудование имеет несколько способов управления и режимов работ;
- средства технологического оснащения, обеспечивающие безопасность труда (пинцеты и щипцы для удаления деталей из зоны обработки, крючки для отвода и удаления стружки и другие), автоматизации и механизации подъемно-транспортных работ.
В картах эскизов приводятся:
- эскизы заготовок, деталей, сборочных единиц с указанием условных обозначений опор, зажимов и установочных устройств;