Автореферат: Особенности диагностики и лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных с диссоциальным типом поведения

14.01.17. - Хирургия

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тема:

Особенности диагностики и лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных с диссоциальным типом поведения

Фурса А.А.

г. Москва - 2011

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Минздравсоцразвития»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Земляной Александр Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жибурт Евгений Борисович, ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова»

доктор медицинских наук Богданец Людмила Ивановна, ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Ведущая организация:

ФГУ "Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации"

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова», (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.65)

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Статистика свидетельствует о росте гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, чему способствует, в том числе, увеличение количества лиц, ведущих диссоциальный образ жизни. По данным ВОЗ в мире в 2007г. насчитывалось свыше 200 млн. лиц, практикующих немедицинское использование различных наркотических веществ. Из ежегодного доклада Международного комитета по контролю за оборотом наркотиков при ООН: в России в 2009г. употребляли наркотики 6 млн. человек, из них 2 млн. человек - это молодые люди в возрасте до 24 лет. По официальным данным МВД Российской Федерации в 2007 г. бездомных в России насчитывалось от 3,4 до 4,5 млн. человек.

Диссоциальность поведения бомжей и наркоманов обусловливает высокий риск развития у них гнойных процессов мягких тканей (Конычев А.В., 1997; Скарзов А.В., 2003; Куляскин О.В., 2006). Инфекция является ведущей причиной госпитализации и смертности среди бомжей и наркоманов (Bassetti S., Battegy M., 2004). Наркомания и бродяжничество - это проблема всего общества в связи с распространением таких инфекций как ВИЧ, гепатиты, а также - резистентных бактерий (Baciewicz G., 2010).

До начала 90-х годов врачи редко встречались с данной группой пациентов, поэтому в настоящее время столкнулись с трудностями при их лечении. Ощущается недостаток исследований особенностей течения острых гнойных заболеваний у бомжей и наркоманов, а также, несмотря на увеличение количества данных пациентов в стационарах, не разработан единый комплекс их хирургического лечения в соответствии с особенностями их поведения в лечебном учреждении. Таким образом, исследование особенностей течения гнойных процессов мягких тканей у лиц с диссоциальным поведением и разработка тактики их лечения является в настоящее время актуальной проблемой.

Цель работы

Изучить особенности течения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных с диссоциальным типом поведения и разработать оптимальный комплекс хирургического лечения данной категории пациентов.

Задачи исследования

1. Определить взаимосвязь развития и клиники острых гнойных заболеваний с образом жизни и факторами диссоциального поведения пациентов.

2. Исследовать влияние степени диссоциальности наркоманов и бомжей на выбор тактики хирургического лечения.

3. Изучить особенности инфекционного и раневого процессов у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей и диссоциальным типом поведения.

4. Разработать комплекс хирургического лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у этой категории пациентов и оценить его клиническую эффективность.

Научная новизна

1. Установлено, что диссоциальность поведения пациентов данной группы является одним из важных факторов для определения объема и тактики комплексного хирургического лечения.

2. Выявлены закономерности локализации и распространенности гнойных процессов в зависимости от стажа наркомании (до 5 лет, от 5 до 10 лет и свыше 10 лет).

3. Выявлено, что ведущим элементом интоксикации на фоне гнойного очага и регулярного приема наркотиков и алкоголя, был высокий уровень в крови ЛЖК, полиаминов, оксифенилкарбоновых кислот и сернистых соединений в тканях.

4. Установлены особенности инфекционного процесса, характеризующиеся преобладанием грамположительной флоры в гнойном очаге при поступлении с ее сменой на грамотрицательную микрофлору к 5-7-м суткам нахождения в стационаре.

5. Выявлены морфологические особенности раневого процесса (наличие диффузного гнойного воспаления с очагами некроза и микроабсцессами в рубцовой ткани, окружающей гнойный очаг), послужившие обоснованием для проведения агрессивного хирургического лечения.

6. Разработана агрессивная хирургическая тактика лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у бомжей и наркоманов, новизна которой подтверждена патентом (№2400155 приоритет от 17.02.2009).

Практическая ценность работы

1. Модифицирован комплекс хирургического лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у наркоманов и бомжей, включающий агрессивную хирургическую обработку, и подтверждена его клиническая эффективность.

2. Выявлены особенности инфекционного и раневого процессов, обоснована необходимость коррекции программы эмпирической антибактериальной терапии у наркоманов и бомжей.

3. Обоснована необходимость привлечения к лечению данной группы пациентов психолога для их эффективной адаптации к условиям стационара (преодоление замкнутости и агрессивности, неадекватной реакции на медицинские манипуляции).

4. Предложено определение степени диссоциации по 7 базовым социальным факторам, зная которую (выраженная, не выраженная), можно на начальном этапе лечения предопределить особенность поведения пациента в стационаре.

5. Выявлены закономерности локализации и распространенности гнойных очагов мягких тканей в зависимости от стажа наркомании, позволяющие до выполнения оперативного вмешательства предположительно оценить его объём и возможный оперативный доступ, выбрать общий или локальный метод обезболивания.

Внедрение в практику

Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиническую практику и используются в работе отделения гнойной хирургии Краевой клинической больницы №1 им. С.В. Очаповского г. Краснодара, а также внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии Краснодарского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации отражены в докладе на III международном хирургическом конгрессе (Москва, 2008 г.). Рассмотрение материалов диссертации состоялось на совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова».

Публикации

По материалам исследования опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации

В основу работы положены материалы лечения и обследования 92 больных основной группы с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей и ведущими диссоциальный образ жизни. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 31 таблицей, 39 рисунками. Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова».

Общая характеристика работы

Основу работы составляют результаты обследования и лечения за пятилетний период времени (с 2002 по 2006 гг.) 92 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, ведущими диссоциальный образ жизни в виде наркомании и бродяжничества (основная группа).

Диссоциальный образ жизни не имел существенных различий у наркоманов и бомжей. Наркоманов обследовано 79 человек, среди обследуемой группы 18(22,8%) наркоманов были бездомными. Бомжей, злоупотребляющих алкоголем - 13 человек. 79 (85,9%) пациентов были мужчины, 13 (14,1%) - женщины. Средний возраст пациентов составил 34,7±0,9 года. Среди бомжей возраст колебался от 18 до 52 лет. Среди наркоманов - от 21 до 48 лет.

Группу сравнения составили 52 пациента. Из их числа наркоманов было 39 человек (среди них - 5 бездомных), а бомжей - 13 человек. Мужчины - 43(82,7%) пациента, женщины - 9(17,3%). Средний возраст пациентов составил 37,9±1,5 года. Группа сравнения не отличалась от основной группы по основным характеристикам: пол, возраст, единица нозологии, длительность заболевания, тип диссоциального образа жизни (критерий Манна-Уитни с достоверностью p>0,05).

Основными острыми гнойными заболеваниями, встречающимися у лиц ведущих асоциальный образ жизни, были флегмоны и абсцессы (табл.1).

Таблица 1

Основные нозологические единицы гнойной инфекции у наркоманов и бомжей

Течение гнойного заболевания осложнилось сепсисом у 20 (21,74%) пациентов в основной группе и у 10(19,23%) больных в группе сравнения.

Изучены основные причины гнойных хирургических заболеваний (табл. 2).

Таблица 2

Этиология гнойных хирургических заболеваний мягких тканей

Средние сроки заболевания до поступления в стационар составили 12,41,7 дня. Только 5 (5,4%) пациентов обращались за медицинской помощью в поликлинику и получали амбулаторное лечение, остальные 87(94,57%) человек поступили непосредственно в стационар.

Все исследуемые наркоманы страдали опийной наркоманией, бомжи -хроническим алкоголизмом. Только один наркоман злоупотреблял алкоголем. Находясь в стационаре, продолжили принимать наркотики и алкоголь 35(38,9%) больных.

В ходе лечения пациентов основной группы летальный исход наступил в 4 (4,35%) случаях. Двое пациентов умерли через несколько часов после поступления от септического шока.

Такие социальные болезни как СПИД и туберкулез диагностированы у 5 больных, являющихся наркоманами: ВИЧ инфицирование выявлено у 1 (1,09%) пациента, туберкулез - у 4 (4,35%) больных.

Методы обследования больных

Помимо общего обследования пациентов, проводилось облигатное анкетирование для исследования психических и поведенческих расстройств пациентов. Особенности течения раневого процесса изучены цитологическими, микробиологическими, морфологическими методами и методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии. Инструментальные методы обследования включали: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости. Лабораторные методы обследования включали: анализ крови на ВИЧ, маркеры гепатитов, RW, общеклинические анализы. Статистический анализ производился с использованием программы Statsoft Statistica 6.0. Достоверность различия показателей определена с использованием Т-критерия Манна-Уитни с достоверностью p<0,05.

Взаимосвязь развития острых гнойных заболеваний с образом жизни и факторами диссоциального поведения пациентов

Локализация очагов гнойной инфекции напрямую зависит от образа жизни наркоманов и бомжей. У бомжей основными причинами развития обширных гнойных процессов были небольшие царапины и ссадины, а также нагноившиеся гематомы. Гнойные очаги чаще всего локализовались на голени, что обусловлено высокой степенью травматизации нижних конечностей при драках, укусах собак. У наркоманов основной причиной заболевания были постинъекционные осложнения, на втором месте - травмы. При осмотре 58 пациентов выявлены варианты локализации и распространённости очагов гнойной инфекции в зависимости от стажа наркомании, которые влияют на тактику лечения. У остальных пациентов не удалось выяснить точный стаж наркомании.

При стаже наркомании до 5 лет (n = 17) пациенты использовали для инъекций наркотических препаратов преимущественно подкожные вены - 76,47% (n = 13), поэтому гнойно-воспалительный процесс располагался в подкожной клетчатке и, как правило, не требовал обширных хирургических вмешательств. При внутримышечном способе введения препаратов опия - 17,65% (n = 3) у наркоманов развивались обширные межмышечные флегмоны, требующие ревизии и хирургической обработки под общим обезболиванием.