При стаже наркомании от 5 до 10 лет (n = 22) одинаково часто использовалось внутриартериальное - 45,45% (n = 10) и внутримышечное - 45,45% (n = 10) введение препаратов опия, что приводило к развитию обширных паравазальных гнойных очагов и гнойно-воспалительных процессов с большим объемом поражения за счет распространенности по мышечным футлярам. Поэтому при оперативном лечении данных пациентов необходимо использовать общее обезболивание и искать очаг поражения в мышечных футлярах, либо по ходу основных сосудистых пучков.
При стаже наркомании свыше 10 лет (n = 19) преобладал внутримышечный - 73,68% (n = 14) способ введения препаратов опия, вызывая развитие вялотекущих осумкованных процессов с формированием абсцессов в рубцово-измененных тканях бедра, плеча и ягодицы.
Полученные в результате исследования данные позволяют ещё до выполнения оперативного вмешательства предположительно оценить его объём и возможный оперативный доступ, выбрать общий или локальный метод обезболивания.
Выявлено сочетание факторов диссоциальности пациентов, влияющих на развитие у них острых гнойных заболеваний мягких тканей. Это, в частности: нерегулярность сна и питания, неадекватные санитарно-гигиенические условия среды обитания, асоциальные способы поиска средств к существованию. При наркомании и алкоголизме рушится такой социальный институт, как семья. Это приводит к замкнутости пациентов. Данный фактор наряду с низким образовательным уровнем приводит к недооценке опасности своего состояния. Отмечается несвоевременное обращение за медицинской помощью, в связи с чем усугубляется тяжесть гнойно-некротического процесса. Этому способствует и отсутствие у многих наркоманов и у всех бомжей документов: паспорта и медицинского страхового полиса. Поэтому, больные не могут обратиться в поликлинику, а поступают сразу в стационар с запущенными формами гнойного процесса.
Нами предложено определение степени диссоциации по 7 базовым факторам: наличие прописки, работы, общения с семьей, наличие адекватного сна, питания, санитарно-гигиенических условий, температурных условий жилья. Если данные показатели в 4 и более случаях являлись неадекватными норме, то степень диссоциальности считалась выраженной. Если факторы не соответствовали общестандартным в 3 и менее случаях, степень диссоциальности считалась невыраженной. Особенностью поведения пациентов с выраженной степенью диссоциальности в стационаре являлось негативное отношение к лечению, продолжающееся злоупотребление алкоголем и наркотиками, отказ от операций, перевязок, инъекций. Поэтому для эффективного хирургического лечения необходима психологическая коррекция поведения пациентов в стационаре, желательно специалистом - психологом для установления доверительных отношений между врачом и больным.
Особенности течения инфекционного и раневого процессов
Микрофлора гнойно-некротических очагов была исследована у 64 пациентов. При микробиологическом изучении состава микрофлоры гнойных очагов у наркоманов и бомжей с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей нами было выявлено, что при поступлении в этой группе пациентов преобладает грамположительная флора. Для наркоманов наиболее патогенным микроорганизмом является Staphylococcus aureus, который был выделен у 14(24,56%) больных. В 7(10,94%) посевах при поступлении были получены ассоциации микроорганизмов. Степень обсемененности раны микроорганизмами была равна или выше «критического уровня» и составила lg5,41±0,24, что свидетельствовало об остром инфекционном процессе. В процессе лечения отмечалось изменение не только качественного, но и количественного состава микрофлоры раны. К 7-10-м суткам в ранах преобладала грамотрицательная флора, которая была выделена 24 (68,57%) раз, что было обусловлено присоединением госпитальной флоры на фоне неадекватного поведения больных (отказ от перевязок, самостоятельное снятие повязок). Тем не менее, эффективно проведенные лечебные мероприятия позволили добиться купирования острого инфекционного процесса и снижения уровня микробной обсемененности до lg 2,27±0,45. У 9 пациентов (19,57%) при выписке в посевах рост микрофлоры отсутствовал.
Клеточный состав, изученный при поступлении, также свидетельствовал об остром воспалении. В цитограммах преобладали полиморфноядерные нейтрофилы, в большей части с деструктивными изменениями клетки, кокковая флора. После проведенной хирургической обработки гнойно-воспалительных очагов мягких тканей в раневых отпечатках отмечалось появление клеточных элементов (макрофагов, полибластов, фибробластов), характеризующих процессы активного очищения и репарации.
В биоптатах тканей, как у наркоманов, так и у бомжей, при поступлении преобладали явления диффузного гнойного воспаления с очагами некроза в подкожной клетчатке и в мышечной ткани. У наркоманов, длительно употребляющих наркотические препараты, гнойные очаги зачастую располагались в рубцово-измененных тканях с наличием в них дополнительных микроабсцессов, что учитывалось при обосновании объема оперативного вмешательства. У бомжей при поступлении в тканях выявлена нейтрофильная инфильтрация, тогда как у наркоманов преобладала нейтрофильно-лимфоцитарная инфильтрация. Сосудистая стенка мелких артерий мягких тканей у пациентов, употребляющих наркотики, характеризовалась выраженным отеком, фибриноидным некрозом и лизисом. Присутствовали обширные кровоизлияния в тканях, что способствовало нарушению трофики тканей и прогрессированию некроза. К 7-10-суткам лечения в биоптатах раны преобладала грануляционная ткань с лимфоцитарно-макрофагальной клеточной реакцией. В сосудах отсутствовал фибриноидный некроз, просвет реканализировался. Данные показатели свидетельствовали о переходе раны во 2-ю фазу раневого процесса и преобладании процесса репарации.
Метод газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии позволил оценить тяжесть состояния пациентов с учетом характеристики гнойного очага и соматического статуса на фоне длительной алкогольной и наркотической интоксикации. О тяжёлой имеющейся интоксикации свидетельствовал высокий уровень летучих жирных кислот, оксифенилкарбоновых кислот и полиаминов. У 5(20,83%) человек из обследованных больных в крови обнаружены сернистые соединения, свидетельствующие об обширном распаде мягких тканей и распаде серосодержащих аминокислот. Содержание этих соединений было на уровне следовых значений - 0,002-0,005 ммоль/л. Однако их высокая тропность к коллагеновым структурам определяла высокую токсичность вплоть до обширного разрушения мягких тканей.
Комплексное хирургическое лечение острых гнойных заболеваний мягких тканей у бомжей и наркоманов
С учетом выявленных особенностей течения острых гнойных заболеваний мягких тканей у бомжей и наркоманов возникла необходимость в модификации общепринятого комплексного лечения.
Принципиальными элементами разработанной нами модификации является:
I. Агрессивная хирургическая обработка с целью купирования в короткие сроки гнойно-воспалительного процесса.
II. Консервативное лечение:
1. Антибактериальная терапия.
2. Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.
3. Местное медикаментозное лечение.
III. Комплекс мероприятий, направленных на устранение сопутствующих факторов, влияющих на общее состояние, и течение раневого процесса:
1. Восстановление режима сна и питания, проведение санитарно-гигиенических мероприятий;
2. Психологическая адаптация больных с целью удержания их от употребления наркотиков и алкоголя, и для выработки адекватного отношения к проводимому лечению.
IV. Ранние восстановительные операции.
Ведущая роль в модифицированном комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у больных с диссоциальным типом поведения принадлежит разработанной нами агрессивной хирургической обработке гнойного очага: проведение в ранние сроки радикальной обработки гнойного очага одновременно с дополнительным иссечением всех близлежащих рубцовых тканей в подкожной клетчатке и мышцах, с иссечением рубцово-измененной фасции, следов от инъекций («дорожек») на коже и рубцовых втяжений кожи в зоне поражения (патент на изобретение №2400155 от 17.02.2009).
Целью агрессивной хирургической обработки является быстрое купирование инфекционного процесса, предупреждение рецидива гнойного процесса в заведомо инфицированной рубцовой ткани и создание предпосылки для перехода раневого процесса во вторую фазу (была выполнена 91 (98,91%) пациенту).
Агрессивная хирургическая тактика при абсцессах мягких тканей
Было прооперировано с абсцессами мягких тканей 40 пациентов. Клиническая картина абсцессов характеризовалась наличием четких контуров гнойного очага без выраженной перифокальной воспалительной реакции. В связи с поздним обращением пациентов в стационар (длительное существование гнойного очага) полость абсцесса была ограничена плотной капсулой. Внутри полости располагались лизированные некротические ткани, густой гнойный экссудат и гнойные грануляции. Капсула абсцесса у наркоманов была окружена рубцовыми тканями вследствие постоянной травматизации мышц. В связи с этим агрессивность оперативного лечения заключалась как в иссечении имеющихся некрозов, капсулы, так и в тотальном иссечении всех рубцовых тканей вокруг зоны гнойного очага. При абсцессах, расположенных в мышечном слое, полость дренировалась трубчатым полихлорвиниловым дренажем и тампонировалась марлевой салфеткой с раствором антисептика. Через 8-10 часов салфетка убиралась, к этому времени был достигнут окончательный гемостаз. Данный метод дренирования проведен 24(60%) пациентам. Четверым (10%) пациентам с такими же межмышечными абсцессами, но с большим объемом поражения (более 1000 смі) при оперативном вмешательстве выполнялся контрапертурный разрез и при возможности проточно-аспирационное дренирование. При абсцессе, расположенном в подкожной клетчатке, у 2 (5%) пациентов операция была закончена дренированием раны салфетками с мазями на ПЭГ-основе; у 10 (25%) больных - дренированием трубчатым дренажем. хирургический инфекционный раневый диссоциальный
Показаний для выполнения повторных хирургических обработок при абсцессах не было. Агрессивная хирургическая тактика лечения гнойного очага позволяла добиться быстрого купирования инфекционного процесса, очищения раневой поверхности и приобретения послеоперационной раной остаточного поверхностного характера. Были выписаны с полностью зажившей раной 2 (5%) пациента. 15(37,5%) человек самовольно покинули отделение с площадью остаточной раны - 18,65±3,09 смІ. 23(57,5%) пациента были выписаны на долечивание в поликлинику с активно эпителизирующейся раной площадью - 10,55±1,82 смІ
Агрессивная хирургическая тактика при флегмонах мягких тканей
Было прооперировано с флегмонами мягких тканей 44 пациента. Выявленные особенности гнойного процесса при флегмонах также диктовали необходимость проведения агрессивной хирургической тактики, которая зависела от характера травмы у бомжей и способа введения наркотических препаратов у наркоманов, а также от длительности заболевания. У 11 (25%) пациентов (как бомжей, так и наркоманов) наблюдались обширные гнилостные флегмоны с некрозом кожи, подкожной клетчатки и с распространением процесса по межмышечным футлярам с вовлечением мышц. Данные флегмоны требовали обширных хирургических вмешательств, с проведением радикальной хирургической обработки в пределах здоровых тканей и контролем возможных путей распространения инфекции. Производили широкое рассечение кожи в границах выраженной инфильтрации тканей. В связи с тем, что процесс носил распространенный характер, доступ осуществлялся максимально широко с полным открытием зоны очага, радикальным иссечением инфильтрированных, рубцовых и некротических тканей, и эвакуацией гнойного экссудата. Рана многократно промывалась 3% раствором перекиси и растворами антисептиков. Этот этап хирургического лечения преследовал цель: купирование инфекционного процесса. У 8 (18,2%) больных, поступивших в стационар с обширными гнилостными флегмонами мягких тканей, операция завершалась раскрытием кожных краев раны, с последующим подшиванием их к окружающим здоровым тканям. Сверху укладывались салфетки с раствором 1% йодопирона. У 3-х (6,8%) пациентов раны дренировались салфетками с растворами антисептиков и трубчатыми дренажами.
У группы наркоманов, вводивших наркотики в подкожные вены, и группы бомжей с наличием поверхностных ран и ссадин, гнойно-некротический процесс располагался эпифасциально в пределах подкожной клетчатки (5 (11,36%) пациентов). Разрез кожи производился над всем инфильтратом с иссечением входных ворот: следов от инъекций, травмированных участков. Рубцово-измененная подкожная клетчатка, не подвергшаяся полному лизированию, иссекалась на протяжении. Трем (6,8%) пациентам был выполнен дополнительный контрапертурный разрез, через который проводился основной дренаж. Рана укрывалась салфетками с растворами антисептиков.
При внутриартериальном или внутримышечном введение наркотических препаратов, при ушибах и укусах собак (характерная травма для бомжей), гнойно-воспалительный процесс располагался субфасциально. При данной локализации гнойного очага метод хирургического лечения зависел от степени деструкции фасции. У наркоманов при частых инъекциях в глубокие слои тканей, фасция уплотнялась, рубцово изменялась, и могла не подвергнуться лизису. Если процесс располагался глубоко в мышечном слое, и фасция не подверглась лизису, проводился стандартный доступ на протяжении всего инфильтрата с иссечением следов от инъекций на коже. После ревизии мышцы тщательно промывались 3% раствором перекиси, удалялись гнойно-некротические массы и иссекались пораженные ткани. Радикально иссекались рубцовые изменения в мышцах и подкожной клетчатке. Несмотря на целостность фасции, удалялись ее уплотненные участки. Производилось дренирование раны. Такое оперативное вмешательство было проведено у 18 (40,9%) пациентов. У 7(15,9%) больных дополнительно выполнено контрапертурное дренирование.
При субфасциальном расположении гнойного очага у бомжей процесс не был отграничен, а распространялся из подкожной клетчатки с поражением фасции в мышечный слой. У наркоманов длительно существующий гнойный процесс в мышечном слое приводил к лизису фасции и переходу процесса на подкожную жировую клетчатку. Тактика хирургического лечения была однотипна. Разрез кожи и подкожной клетчатки производился над инфильтратом с иссечением участков поврежденной кожи, подкожной клетчатки на протяжении, лизированной и некротизированной фасции, а также участков пораженных мышц, рубцовых тканей. Производилась ревизия раны с целью ликвидации гнойных затеков, обработка раны 3% перекисью и дренирование трубчатыми дренажами. Данная операция проведена 8 (18,18%) больным.