При расположении флегмоны в паховой области возникали трудности в оперативном лечении в связи с близостью сосудистого пучка и необходимостью проведения радикальной хирургической обработки. Производился разрез кожи и подкожной клетчатки с иссечением рубцовых тканей в области постинъекционного свища и устранением рубцового втяжения. Мышцы тупо расслаивались для раскрытия гнойной полости, расположенной под паховой связкой, с визуализацией сосудистого пучка и последующей хирургической обработкой очага. Дренирование выполнялось трубчатым дренажем. Данное оперативное вмешательство проведено 2 (4,5%) больным.
В пяти (11,36%) случаях вследствие обширности гнойного процесса, сложной конфигурации раны, наличия затеков, выполнялись повторные хирургические обработки гнойного очага.
Перед решением вопроса о хирургическом закрытии раневого дефекта оценивалась площадь кожной раны. Средняя площадь кожной раны при флегмонах составила - 73,89±16,42 смІ. Применялись наиболее простые методы: заживление раны вторичным натяжением и наложение вторичных швов. Вторичные швы были наложены 5 (11,36%) пациентам. У трех больных раневые поверхности были закрыты на 8-10-е сутки, путем наложения швов с полным сопоставлением краев раны. У двух пациентов - на 16-е сутки рана закрыта методом дозированного кожного натяжения. С этой целью на ткани накладывались провизорные швы с захватом дермы. Ежедневно проводили дозированное растяжение тканей вплоть до полного закрытия дефекта.
Были выписаны с полностью зажившей раной 5 (11,4%) пациентов. Самовольно покинули отделение 10 (22,7%) человек с площадью остаточной раны - 63,8±34,9 смІ. 26 (59,09%) пациентов были выписаны на долечивание в поликлинику с активно эпителизирующейся раной площадью - 20,3±5,6 смІ. В трех (6,8%) случаях наступил летальный исход.
Агрессивная хирургическая тактика при инфицированных ранах и трофических язвах
Находилось на лечении с трофическими язвами и гнойными ранами 8 пациентов. Длительно существующие гнойные раны и язвы имели характерный запах, были загрязнены инородными телами в виде земли, травы, элементами предыдущих перевязочных средств, расположенными в хронической грануляционной ткани, личинками мух. Течение гнойных процессов усугублялось наличием пиодермии и бактериальной экземы на близлежащих кожных участках.
Необходимость агрессивного хирургического лечения основывалось на выраженной диссоциальности поведения пациентов. Хирургическое лечение включало: проведение хирургической обработки хронической гнойной раны или язвы в 1-е сутки поступления, включая иссечения некрозов, гнойных гипергрануляций, удаление инородных тел.
Такая тактика подразумевала создание условий для купирования бактериальной экземы, скорейшего заживления раны и была проведена 7 пациентам с обширными гнойными ранами конечностей. При наличии в ране личинок мух, проводились санационные водные процедуры на конечность. Одному больному, госпитализированному с диагнозом «Гнойная рана голени и стопы, остеомиелит пяточной кости» в процессе лечения была выполнена обширная секвестрнекрэктомия, в виду наличия некроза мышечных и сухожильных волокон и контактного остеомиелита пяточной кости с секвестрацией. Некротические ткани были иссечены в пределах здоровых тканей, а секвестрированный участок пяточной кости удален из раны. Проведение местного медикаментозного лечения на фоне восстановления режима дня и питания и адаптации пациентов к условиям стационара, способствовало достижению активного очищения раневой поверхности и скорейшей эпителизации раны. Два (28,57%) пациента были выписаны с выздоровлением: зажившая рана и активно эпителизирующая рана остаточной площадью 7 смІ. Остальные 5 (71,42%) человек отказались от пластики раневого дефекта. Площадь остаточной раны у них составила - 123,6±41,06 смІ.
Хирургическая обработка флегмон и абсцессов в группе сравнения включала стандартные этапы: разрез, некрэктомию, дренирование. Лечащим врачом психологическая коррекция пациентов не проводилась. При лечении гнойных ран хирургическая обработка проведена только у двух пациентов вследствие негативного отношения пациентов к лечению. Больных, выписанных с зажившими ранами, не было. С гранулирующими ранами выписано 24(46,15%) пациентов.
Выраженная степень диссоциальности больных являлась одним из противопоказаний к оперативному закрытию раны в связи с высоким риском нагноения. Мы использовали ведение раны под повязкой с применением местных медикаментозных средств (повязки с 1% раствором йодопирона, мазью «Левомеколь», 5% диоксидиновой мазью).
Хирургическое лечение проводилось совместно с консервативными методами лечения. При проведении антибактериальной терапии использовались цефалоспорины I-III поколения совместно с аминогликозидами, либо фторхинолонами. К лечению добавляли метрогил и линкосамиды, если, исходя из клинических данных, не исключалось наличие анаэробной микрофлоры. При небольших абсцессах после радикального иссечения применялось только местное лечение (поливидон-йод, «Левомеколь»).
Адекватное лечение больных, употребляющих алкоголь и наркотики, требовало обязательного проведения дезинтоксикационной инфузионной терапии независимо от объема поражения.
Психологическая коррекция в основной группе проводилась лечащим врачом с целью создания доверительных отношений во время лечения и правильного восприятия больным проводимых манипуляций и процедур.
Результаты лечения
В ходе лечения, в связи с отсутствием психологической коррекции в группе сравнения самовольно ушли из отделения 22(42,3%) пациента (на 3- 5 сутки от момента поступления). Из этой группы вернулось в стационар 6(27,3%) человек. В основной группе больных покинули отделение до улучшения локального статуса на 2-3 сутки 8 (8,7%) человек: 6 (6,52%) человек с гнойными ранами и 2 (2,3%) больных с раной в регенераторно-воспалительной фазе раневого процесса. Никто из них повторно в стационар не поступил. Различия между группой сравнения и основной является статистически значимым (р<0,05).
Оценка результатов лечения была проведена у оставшихся 30 пациентов группы сравнения и 82 пациентов основной группы по трехбалльной системе: хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно. Два пациента основной группы, умерших в 1-е сутки от момента поступления (вследствие тяжелого сепсиса), в статический анализ не были включены, вследствие невозможности проведения комплексного хирургического лечения.
Хорошим считался результат, когда рана при выписке была полностью зажившей. Количество таких больных составило 9(10,98%) человек. В группе сравнения таких пациентов не было.
Удовлетворительным результатом лечения мы считали, если к моменту выписки раны имели активно эпителизирующий и гранулирующий характер (с ближайшей перспективой самостоятельного заживления) - выписано в основной группе 71 (86,59%) человек. Среди них 20 (28,17%) пациентов самовольно покинули отделение, считая свой курс лечения законченным, после полной ликвидации гнойного процесса в ране к 5-8 суткам лечения.
В группе сравнения с гранулирующими ранами выписано - 24(46,15%) пациентов.
К неудовлетворительным результатам были отнесены летальные исходы. Летальный исход наступил у 2 (2,4%) больных, поступивших с крайне запущенным гнойно-воспалительным процессом в мягких тканях. Один пациент умер от тяжелого сепсиса. Второй пациент с диагнозом: флегмона ягодичной и поясничной областей, абсцесс таза, сепсис, - умер на 30-е сутки лечения от эрозионного кровотечения. В группе сравнения летальность составила 6(11,5%) человек, все пациенты находились на лечении в стационаре более 5 дней. Летальный исход наступил от полиорганной недостаточности на фоне сепсиса.
Несмотря на попытки проведения психологической коррекции лечащим врачом, 45(50%) пациентов из основной группы продолжали проявлять негативизм к лечению. В группе сравнения проявляли негативизм 47(90%) больных. Отсутствие специализированной психологической помощи в условиях хирургического стационара не позволило устранить в основной группе негативное отношение к лечению у лиц с выраженной степенью диссоциальности. Больные не только продолжали употреблять алкоголь и наркотики в стационаре, но и пропускали инъекции антибиотиков, отказывались от инфузионной терапии, вводили наркотики в центральные венозные катетеры, не являлись на перевязки, покидали отделение на несколько часов. Отмечалось агрессивное отношение к медицинским работникам. У данной группы больных средняя площадь оставшихся ран (при выписке) составила 43,89±9,67 смІ.
У 43(48,86%) выписанных больных, положительно воспринявших лечение на фоне проводимой психологической адаптации, средняя площадь оставшихся ран составила 20,16±9,04 смІ соответственно, а у 9 пациентов рана зажила полностью.
У пациентов, получивших лечение в полном объеме, средний койко-день равен 11,3±0,4. В группе сравнения средний койко-день нахождения в стационаре составил 14,2 1,2 (p<0,05). Среди причин, приведших к удлинению сроков лечения пациентов основной группы и к повторным оперативным вмешательствам у них, следует отнести следующие:
1) неполное купирование инфекционного процесса, приведшее к краевому некрозу кожи и подкожной клетчатки - 10 (10,64%) человек; из них 7 человек нарушали лечебный режим.
2) вторично развившаяся флегмона в другой анатомической области, как результат продолжающихся не медицинских инъекций - 3(3,19%) пациента.
В группе сравнения проведено дополнительно 14 оперативных вмешательств у 11(21,15%) пациентов в связи с неполным купированием гнойно-воспалительного процесса.
Результаты лечения статистически достоверно различались в основной группе и группе сравнения (критерий Манна-Уитни, p<0,05).
Мы сравнили свои результаты лечения с данными, представленными в отечественной литературе по лечению наркоманов с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, сопоставимых по полу, возрасту, нозологии, генезу заболевания и факторам диссоциального образа жизни. Хирургическое лечение было представлено либо радикальной хирургической обработкой гнойного очага, либо его вскрытием и дренированием. Для адекватной санации в 19,5% выполняли этапную некрэктомию (Льготина А.В., 2007). Особенностью гнойных процессов была склонность к затяжному течению заболевания. Сепсис диагностирован при поступлении в 2,4-11% случаев. Средняя продолжительность госпитализации составила от 15 до 24 койко-дней. Летальность составила 4,6-12,5% (Куликова А.Н, 2000, Баранович С.Ю., 2006, Льготина А.В., 2007).
Таким образом, не смотря на то, что 45(50%) пациентов нарушали лечебный процесс, 35(38,9%) больных продолжали употреблять наркотики и алкоголь в стационаре, агрессивное хирургическое лечение в составе модифицированного комплексного лечения обеспечило получение хороших и удовлетворительных результатов - 80 (97,56%) больных были выписаны с зажившими или активно заживающими ранами. В группе сравнения - 24(46,15%) больных (p<0,05). Это свидетельствует о высокой эффективности предложенного комплексного хирургического лечения острых гнойных заболеваний у больных с диссоциальным типом поведения.
Выводы
1. В зависимости от стажа наркомании (до 5 лет, от 5 до 10 лет, свыше 10 лет) выявлены закономерности локализации и распространённости гнойно-некротических очагов определяющие тактику хирургического лечения.
2. С увеличением выраженности диссоциальности поведения бомжей и наркоманов возрастает необходимость в применении модифицированного комплексного хирургического лечения.
3. Ведущим этиологическим фактором развития острых гнойных заболеваний у больных с диссоциальным типом поведения является Грам (+) микрофлора. Выявлена ее ранняя смена (к 7 сут) на Грам (-) в ходе пребывания пациентов в стационаре. Наличие гнойного воспаления у больных данной категории может сочетаться с микроабсцессами в рубцовой ткани. Перечисленные факторы в совокупности требуют проведения агрессивной хирургической тактики.
4. Агрессивное хирургическое лечение должно быть поддержано восстановлением адекватного питания, режима дня, и мерами по психологической адаптации пациентов.
5. Впервые предложенная агрессивная хирургическая тактика в составе модифицированного комплексного лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у бомжей и наркоманов позволила улучшить результаты их лечения от 46,15% (в группе сравнения) до 97,56% (в основной группе).
Практические рекомендации
1. В анамнез следует включать данные о степени диссоциальности пациента (выраженная, не выраженная) для обоснования выбора объема обследования и тактики комплексного лечения.
2. Одним из обязательных элементов, способствующих эффективному хирургическому лечению, является возможность пациентов к социальной и психологической адаптации. Что требует привлечения к работе психолога для коррекции их диссоциального поведения.
3. Высокий уровень интоксикации у наркоманов и бомжей, требует проведения детоксикационной инфузионной терапии и агрессивного хирургического лечения.
4. Хирургическое лечение необходимо проводить по принципу агрессивной хирургической обработки гнойного очага с дополнительным иссечением всех близлежащих рубцовых тканей в подкожной клетчатке и мышцах, иссечением рубцово-измененной фасции, следов от инъекций на коже и рубцовых втяжений в зоне поражения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Фурса, А.А. Особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний у больных с асоциальным типом поведения / А.А. Фурса, А.Б. Земляной, В.А. Агафонов // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов «Раны и раневая инфекция»- Ярославль, 2007. - С.202-205.