Особенности эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Г.Д. Фадеенко, А.Е. Гриднев
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) -- это состояние, которое развивается, если рефлюкс желудочного содержимого вызывает болезненные симптомы и/или осложнения [7].
Актуальность ГЭРБ обусловлена широкой распространенностью во всех возрастных группах, отсутствием тенденции к самоограничению и способностью персистировать годы и десятилетия [1, 2, 6, 11, 18, 37].
Распространенность ГЭРБ различна, что связано с рядом факторов: недооценкой практическими врачами и самими пациентами значения проявлений этого заболевания, поздним обращением пациентов к врачу за медицинской помощью и самостоятельным лечением даже при выраженных симптомах заболевания. Имеет место также плохая осведомленность врачей и пациентов о данном заболевании, недооценка его последствий, нерационально проводимая терапия.
Для понимания проблемы ГЭРБ часто используют «концепцию айсберга» (D.O. Castell, Timmer et al.), согласно которой:
-- подводную часть айсберга составляет большинство больных, имеющих лишь слабовыраженные, спорадические симптомы (иначе говоря, эти больные не обращаются за медицинской помощью и остаются вне медицинского учета);
-- видимая часть айсберга представлена группой больных с достаточно выраженными проявлениями рефлюксной болезни, но без осложнений, что требует периодического или постоянного лечения;
-- верхушку айсберга составляют пациенты, которые страдают гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с осложнениями в виде кровотечений, стриктур и пептических язв пищевода.
Исследованиями последних лет установлено, что в основе ГЭРБ лежат механизмы развития регургитации желудочного содержимого в пищевод, основные из которых [1-3, 6, 7, 9, 11, 37]:
-- нарушение функции антирефлюксного барьера (гипотония нижнего пищеводного сфинктера);
-- снижение эзофагеального клиренса (снижение перистальтической активности, уменьшение продукции слюны, бикарбонатов слизи);
-- снижение тканевой резистентности пищевода (нарушение его функциональной и структурной целостности, кровоснабжения) или повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода к кислоте;
-- повышение агрессивности рефлюксата (кислоты желудочного сока, желчи).
Безусловно, одним из ведущих звеньев развития ГЭРБ является несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, вследствие которой инициализируется порочный круг воздействия кислотного содержимого желудка на пищевод: происходит рефлюкс содержимого желудка в пищевод и соответственно увеличение продолжительности контакта слизистой оболочки с кислотой, что приводит к раздражению рецепторов слизистой оболочки пищевода и эзофагиту, а это, в свою очередь, вызывает снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, замыкая порочный круг и вновь усиливая рефлюкс.
Несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера способствует множество факторов [2, 6, 7, 37]:
-- торопливая, обильная еда с аэрофагией; избыточное употребление в пищу жира, шоколада, газированных напитков, мучных изделий, острых приправ, жареных блюд, употребление алкоголя, содержащих кофеин продуктов (чай, кофе, кока-кола). Напитки, содержащие кофеин, алкоголь, цитрусовые, томаты и продукты, приготовленные из них, хрен, лук, чеснок, перец и другие специи способствуют повышению кислотопродукции в желудке, раздражают его слизистую оболочку и снижают тонус нижнего сфинктера пищевода;
-- лекарственные препараты (например, цитрамон, папаверин, но-шпа, баралгин, анальгетики, теофиллин, антагонисты кальция, нитраты, холинолитики, бета-адреноблокаторы, седативные и снотворные средства);
-- беременность;
-- поражение блуждающего нерва (например, при сахарном диабете);
-- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
-- непосредственное поражение циркулярной мышцы сфинктера (при склеродермии);
-- метеоризм, дуоденостаз любой этиологии;
-- воздействие простагландинов Е1, Е2 и воспалительных цитокинов, освобождающихся при воспалительных процессах органов пищеварения (при язвенной болезни, холецистите, панкреатите).
Дополнительными факторами, способствующими развитию ГЭРБ, являются агрессивные факторы желудочного содержимого (хлористоводородная кислота, пепсин, желчные кислоты, в меньшей степени панкреатические ферменты) на фоне снижения резистентности эпителия пищевода. К факторам, предрасполагающим к ГЭРБ, следует отнести ослабление моторики желудка, снижение выработки слюны (болезнь Шегрена), нарушение холинергической иннервации пищевода. Определенная роль в развитии ГЭРБ отводится микроорганизмам Helicobacter pylori, присутствие которых в слизистой оболочке кардиального отдела желудка может отрицательно сказываться на течении рефлюкс-эзофагита [2, 3, 9, 37].
Выделяют следующие основные формы ГЭРБ: неэрозивная рефлюксная болезнь и эрозивная рефлюксная болезнь. К осложнениям ГЭРБ относят развитие язвенных поражений пищевода, стриктур, пищевод Баррета, малигнизацию, кровотечение. Эрозии пищевода, то есть рефлюкс-эзофагит, относятся к наиболее тяжелой форме ГЭРБ и могут чаще иметь осложнения [2, 3, 6, 8].
Распространенность эрозивного эзофагита максимальна в странах Западной Европы (около 20 % населения) и минимальна в Китае (2,5 %). В клинической практике эндоскопически эзофагит выявляется у менее чем 50 % больных с типичными рефлюксными симптомами [2, 6, 11].
Вследствие регулярно повторяющегося спонтанного попадания в пищевод содержимого желудка возникает повреждение слизистой оболочки пищевода с появлением характерных симптомов (изжоги, загрудинной боли, дисфагии и др.), что является потенциально неблагоприятным патологическим состоянием, чреватым возникновением эзофагита и различных осложнений, и значительно ухудшает качество жизни пациентов [2, 3, 6, 7, 9, 37].
Изжога -- основной и главный симптом ГЭРБ. Она воспринимается как ощущение жжения за грудиной (реже как боль), распространяющегося вверх от мечевидного отростка, и возникает или усиливается после приема определенных продуктов, при переедании, физических упражнениях, наклонах туловища вперед или в горизонтальном положении, при употреблении алкоголя, курении и уменьшается после приема антацидов и ингибиторов желудочной секреции. Боль может иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки [2, 3, 6, 7, 9, 18, 37].
Отдельно следует остановиться на изжоге, возникающей в ночное время. Во время сна вследствие уменьшения выделения и тока слюны, сокращения частоты глотания, ослабления давления нижнего пищеводного сфинктера и моторики пищевода увеличивается продолжительность воздействия рефлюксата на слизистую пищевода, что способствует усилению ее повреждений. Кроме того, само горизонтальное положение человека увеличивает время контакта с соляной кислотой и вероятность повреждения слизистой пищевода [7, 16]. Таким образом, у пациентов с ночными симптомами последствия более неблагоприятные -- поражения слизистой пищевода более выраженные и возникает высокий риск развития эрозивного эзофагита, пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода. Также следует учитывать и тот факт, что качество жизни у пациентов, имеющих ночные симптомы значительно хуже, чем у пациентов без таковых [6, 7, 18, 24, 26, 39, 40].
Отрыжка как один из ведущих симптомов ГЭРБ встречается довольно часто и обнаруживается в 52 % случаев. Больных чаще беспокоит отрыжка воздухом и кислым, также может быть отрыжка съеденной пищей, горечью. Отрыжка беспокоит наиболее часто в положении лежа и при наклонах туловища вперед [2, 3, 6, 7, 9, 18, 37].
Дисфагия -- ощущение затруднения при глотании пищи или воды. Дисфагия при ГЭРБ наблюдается в 10-60 % случаев, проявляется расстройством глотания, которое обусловлено нарушением моторной функции пищевода (гипермоторная дисфункция пищевода), эрозиями и язвами пищевода, его стриктурами и экстрафагеальными причинами (нарушением нервной регуляции мышц, участвующих в дыхании, заболеваниями щитовидной железы и др.). Кроме вышеперечисленных симптомов, у больных с ГЭРБ могут наблюдаться боль в эпигастрии, регургитация, одинофагия, гиперсаливация и икота, которая обусловлена возбуждением диафрагмального нерва, раздражением и сокращением диафрагмы [2, 3, 6, 7, 9, 37]. Рвота у больных ГЭРБ наблюдается достаточно редко, в основном при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка.
Все вышеперечисленные жалобы провоцируются физической нагрузкой при частых наклонах туловища, переполнением желудка жидкой, жирной, плотной и сладкой пищей, алкоголем и усиливаются в ночное время [2, 6, 7, 9, 37].
Эрозивная форма ГЭРБ имеет некоторые особенности клинических проявлений. Так, следует помнить, что частые и ежедневные приступы изжоги или постоянная тупая или жгучая боль за грудиной скорее всего могут быть обусловлены деструкцией слизистой оболочки пищевода (эрозии и язвы). Хотя частота изжоги и ее интенсивность коррелируют со степенью поражения слизистой оболочки, однако они не могут служить точным диагностическим критерием поражения слизистой пищевода у конкретного больного.
Другим, одним из начальных признаков появления эрозивных изменений со стороны слизистой оболочки пищевода, является исподволь развивающаяся у больных привычка запивать пищу водой или делать несколько глотков воды после выкуренной сигареты. При выраженном эрозивном эзофагите при ГЭРБ наблюдается дисфагия, проявляющаяся в разной степени: от слабо выраженного ощущения «кома» за грудиной или возникновения ощущения «царапанья» при прохождении пищевого комка до затруднения при глотании пищи.
При дифференциальной диагностике следует помнить, что возникновение дисфагии после приема любой пищи наиболее характерно для эзофагита, в том числе и эрозивного, после жидкой -- для функциональной патологии, а после твердой -- для органического сужения пищевода опухолью, стриктурой и др.
Причиной развития одинофагии также достаточно часто выступают эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода, однако данный симптом встречается достаточно редко.
Программа обследования больного с ГЭРБ должна как минимум включать следующее: подробное и целенаправленное выяснение жалоб, анамнеза, суточный мониторинг рН пищевода и желудка, рентгенологическое обследование пищевода и желудка с контрастированием и нагрузочными пробами, фиброэзофагогастроскопия (при подозрении на эрозивную форму ГЭРБ или на наличие осложнений) с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода [2, 3, 6, 7, 9, 18, 37].
Суточное мониторирование рН пищевода -- высокоинформативный метод диагностики, который дает возможность выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток (особенно в ночное время) и их продолжительность, характер рефлюкса (кислый, щелочной). О наличии ГЭРБ говорят в том случае, если общее количество эпизодов ГЭРБ в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН до уровня менее 4 превышает 1 ч. Сопоставление результатов исследования с данными записей дневника пациента (регистрация периодов приема пищи, препаратов, времени появления болей, изжоги и т.д.) позволяет оценить роль наличия и выраженности патологического рефлюкса в возникновении тех или иных симптомов. Особенно незаменимо суточное pH-мониторирование у пациентов с ГЭРБ, у которых рефлюкс протекает «скрыто», с минимальными клиническими и эндоскопическими проявлениями. Также с помощью этого метода можно проследить взаимосвязь рефлюкса с респираторными нарушениями. Наличие нескольких датчиков позволяет выявить длительность и высоту заброса рефлюксата. Мониторирование рН может осуществляться в сочетании с другими методами исследования. В настоящее время суточное рН-мониторирование в сочетании с эзофагеальной манометрией является золотым стандартом для диагностики ГЭРБ. Эффективность при этом достигает 98 % [2, 3, 6, 7, 9, 19, 23, 32, 35, 37].
Пищеводная манометрия используется для исследований моторной функции пищевода и его сфинктеров. Особенно он необходим для подтверждения диагноза специфических первичных нарушений перистальтики (ахалазии, диффузного спазма пищевода, вторичных нарушений перистальтики пищевода, связанных с системными болезнями, такими как склеродермия, дерматомиозит, полимиозит) и гипертензии нижнего сфинктера пищевода. Данный метод также идентифицирует неспецифические расстройства или смешанное заболевание соединительной ткани [2, 6, 7, 37].
При эндоскопическом исследовании у примерно 60 % больных с ГЭРБ не выявляется каких-либо изменений. Если же выявляются признаки рефлюкс-эзофагита, то степень его тяжести оценивается по эндоскопическим критериям с использованием Лос-Анджелесской (1998) классификации [3, 6, 7, 19, 37]:
-- степень А -- один или более дефектов слизистой менее 5 мм, которые расположены в пределах между верхушками двух складок слизистой;
-- степень В -- один или более дефектов слизистой более 5 мм, которые расположены в пределах между верхушками двух складок слизистой;
-- степень С -- один или более деф ектов слизистой, которые распространяются на две или более складок слизистой, но охватывают менее 75 % окружности пищевода;
-- степень D -- один или более дефектов слизистой, которые распространяются более чем на 75 % окружности пищевода.
Рентгенологическое исследование пищевода с барием является важным диагностическим тестом. Перистальтику пищевода оптимально оценивать в горизонтальном положении пациента. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) лучше всего выявляют у больного, лежащего на животе, так как повышение внутрибрюшного давления способствует смещению пищеводно-желудочного сочленения выше диафрагмы. Патологию пищевода, включая карциномы, охватывающие пищевод по периферии, пептические стриктуры, большие язвы пищевода и хиатальные грыжи, успешно выявляют с помощью тугого наполнения. Техника тугого наполнения пищевода должна быть дополнена изучением рельефа слизистой оболочки или рентгенограммами с двойным контрастированием, чтобы улучшить выявление более мелких и более тонких повреждений [2, 3, 6].
Тест с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП) представляет собой курс пробного лечения с помощью одного из препаратов группы ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе в два приема (утром и вечером). Стандартная длитель ность теста с ингибитором протонной помпы 7 дней, чувствительность метода при этом составляет 68-80 %. Тем не менее следует учитывать, что это недостаточно объективный метод, поскольку при этом нет сведений о макроскопической картине слизистой оболочки, данных гистологических исследований, а также величины рН [2, 3, 6, 7, 11].